杜 葳，曾彩芳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 511447）

·合理用藥·

喜炎平注射液兒科門診應(yīng)用合理性分析

杜 葳，曾彩芳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 511447）

目的調(diào)查醫(yī)院兒科門診使用喜炎平注射液的情況，以規(guī)范和指導(dǎo)臨床合理用藥，為兒童用藥監(jiān)護(hù)提供依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取醫(yī)院2016年7至12月每月3 d兒科門診使用喜炎平注射液的處方354張，回顧性分析方中喜炎平注射液的使用情況。結(jié)果99.72%使用喜炎平注射液的患兒符合說明書適應(yīng)證；靜脈給藥的溶劑、療程均較合理；只有1例用藥劑量不足；聯(lián)合用藥時，僅47.95%的輸液接瓶使用了沖管液；改變藥品說明書用藥途徑為霧化給藥方式的占77.97%。結(jié)論 醫(yī)院兒科喜炎平注射劑臨床使用總體較為規(guī)范，且相對安全。應(yīng)加強(qiáng)超藥品說明書用藥的規(guī)范化管理，保障兒童用藥安全。建議生產(chǎn)企業(yè)開展該注射液霧化給藥的安全性評價，規(guī)范兒童霧化吸入給藥的劑量和頻次。

喜炎平注射液；合理用藥；兒科門診

喜炎平注射液是由爵床科植物穿心蓮 Andrographis paniculate（Burm.f.）Nees提取物制成的注射劑，具有清熱解毒、止咳止痢的功效，可用于治療支氣管炎、扁桃體炎，細(xì)菌性痢疾等。其廣泛用于兒科抗菌、消炎，但易發(fā)生過敏反應(yīng)，我國2011年14歲以下兒童病例報告達(dá)1 048例，占整體報告的71.00%[1]。臨床喜炎平注射液超藥品說明書用藥現(xiàn)象較普遍。本調(diào)查中回顧性分析我院兒科應(yīng)用喜炎平注射液的門診處方，從適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥等方面分析我院兒科喜炎平注射液的用藥情況，以期為規(guī)范和指導(dǎo)兒童臨床合理用藥、加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)和優(yōu)化使用方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2016年7至12月每月3 d中兒科應(yīng)用喜炎平注射液的門診處方，制訂喜炎平注射液使用情況調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患兒性別、年齡、臨床診斷、用法用量、溶劑、聯(lián)合用藥情況和不良反應(yīng)等。

1.2 用藥合理性評價方法

依據(jù)藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》、第17版《新編藥物學(xué)》、國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)藥品不良反應(yīng)通報等，對我院兒科門診使用喜炎平注射液的情況進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

經(jīng)統(tǒng)計，兒科使用喜炎平注射液處方共354張，其中男185例（52.26%），女169例（47.74%）；3歲以下133例（37.57%），3～14歲221例（62.43%）；最小年齡5個月2 d，最大年齡13歲8個月，無新生兒分布。

2.2 臨床診斷

上呼吸道感染216例，占61.02%；下呼吸道感染130例，占36.72%；消化系統(tǒng)疾病7例，占1.98%；1例診斷為“發(fā)熱查因”。354張?zhí)幏降闹饕\斷、用藥目的及與藥品說明書是否相符情況見表1。99.72%的患兒符合用藥目的。

2.3 給藥途徑

喜炎平注射液藥品說明書用法包括肌肉注射和靜脈滴注，我院兒科臨床用法為霧化吸入、靜脈滴注和肌肉注射。354張?zhí)幏街?，霧化吸入給藥 276例，占77.97%，其中超聲霧化給藥221例，壓縮泵霧化給藥55例；靜脈滴注給藥75例，占21.19%，其中1例診斷為“急性化膿性扁桃腺炎”的患兒采取喜炎平注射液靜脈滴注與超聲霧化吸入聯(lián)用；肌肉注射給藥4例，占1.13%。詳見表2。

2.4 用法用量

靜脈滴注劑量為25～125 mg。給藥劑量按體質(zhì)量換算，結(jié)果見表2，不合理用藥1例，類型為用藥劑量不足。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)超劑量用藥情況，滴速也控制在藥品說明書要求范圍內(nèi)。276例霧化吸入給藥的單次用藥劑量集中于25～50 mg。

2.5 溶劑

75例靜脈滴注給藥患兒全部選用5%葡萄糖注射液100 mL作為溶劑，符合藥品說明書要求。276例霧化吸入給藥患兒的用法用量為2 mL或3 mL 0.9%氯化鈉注射液。

表1 354例使用喜炎平注射液患兒的疾病分布(n＝354)

表2 354例患兒使用喜炎平注射液用法用量統(tǒng)計結(jié)果

2.6 療程

療程為1 d的患兒62例，2 d的196例，3 d的89例，4 d的3例，5 d的為3例，6 d的1例。

2.7 聯(lián)合用藥

354張?zhí)幏街校?41例患兒聯(lián)合使用其他藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物前3名的分別為頭孢克肟顆粒(54例)、注射用頭孢孟多酯鈉(28例)、復(fù)方頭孢克洛片(25例)；聯(lián)合使用注射劑型前3名的分別為小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液(33例)、注射用頭孢孟多酯鈉(28例)、注射用五水頭孢唑林鈉(21例)；聯(lián)合使用口服用藥前3名的分別為小兒白貝止咳糖漿(79例)、孟魯司特鈉咀嚼片(67例)、金蓮花顆粒(58例)。與喜炎平注射液聯(lián)合應(yīng)用病例數(shù)排序前10位的藥品見表3。

表3 與喜炎平注射液聯(lián)用病例及排序前10位的藥品(n＝354)

2.8 不良反應(yīng)

自2016年1月以來，我院上報的不良反應(yīng)報告中均未發(fā)現(xiàn)喜炎平注射液不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證

喜炎平注射液作為抗感染類和抗病毒類中藥，2010年，衛(wèi)生部列為手足口病中醫(yī)治療用藥，發(fā)熱伴血小板減少綜合征中醫(yī)診療方案用藥，甲型H1N1流行性感冒重癥及危重癥辨證治療方案用藥；2012年，國家中醫(yī)藥管理局列為乙型流行性感冒防治用藥[2]。隨著喜炎平注射液臨床研究的不斷深入，應(yīng)用范圍有所拓寬，但對藥品說明書功能主治以外的其他疾病，在實(shí)際工作中應(yīng)建立嚴(yán)格、有效的管理機(jī)制，以規(guī)避超藥品說明書用藥的風(fēng)險。在354例病例中，只有1例診斷為“發(fā)熱查因”的患兒無明確用藥適應(yīng)證，建議醫(yī)師完善相應(yīng)診斷。3.2 用法用量及給藥途徑

2012年2月，廠家修改了喜炎平注射液說明書，規(guī)定小兒靜脈滴注劑量為5～10 mg／kg（0.2～0.4 mL／kg），最高不超過250 mg，由“小兒酌減”或“遵醫(yī)囑”的粗放模式改為精確劑量。經(jīng)體質(zhì)量換算，75例靜脈滴注患兒中有1例劑量不足，建議臨床使用嚴(yán)格按照體質(zhì)量換算。

藥品說明書中并未注明喜炎平霧化給藥的用法，故屬超藥品說明書用藥。超藥品說明書用藥，也稱“藥品未注冊用法”，是指藥品使用的劑量、適用人群、適應(yīng)證、給藥途徑等不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[3－4]。由于藥物使用過程中不斷有新的經(jīng)驗(yàn)積累與發(fā)現(xiàn)，臨床試驗(yàn)和藥品說明書更新滯后，超藥品說明書用藥在醫(yī)療行為中不可避免。

霧化吸入給藥可使藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，與靜脈滴注給藥有所區(qū)別[4]。美國于2010年推出了可供霧化吸入的藥物及其配伍方案指南[5]，我國也于2012年4月形成了《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》[6]，但目前我國可以霧化吸入的藥物種類較少，用于兒童霧化的專用劑型更是匱乏，故臨床上多采用注射劑進(jìn)行霧化治療。一項(xiàng)喜炎平不同給藥途徑治療兒童呼吸道感染的Meta分析[7]結(jié)果表明，與靜脈滴注給藥相比，喜炎平霧化吸入治療痊愈率與總有效率均優(yōu)于對照組；退熱時間、咳嗽減輕時間及咽痛減輕時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，尚存在用藥劑量與安全性問題。在6篇文獻(xiàn)研究中[7]，霧化吸入劑量在0.2～5.0 mL之間，無統(tǒng)一的劑量標(biāo)準(zhǔn)，喜炎平組均未發(fā)生霧化嚴(yán)重不良反應(yīng)，但療程均較短（3～7 d），且均未進(jìn)行隨訪，故還需進(jìn)一步評價喜炎平霧化的安全性。有研究報道，在動物試驗(yàn)霧化吸入炎琥寧或喜炎平治療呼吸道合胞病毒（RSV）感染的療效并不優(yōu)于注射途徑，甚至低于吸入利巴韋林，因此不支持霧化吸入注射劑炎琥寧或喜炎平治療RSV感染[8]。有專家認(rèn)為應(yīng)更多地進(jìn)行植物藥用于霧化吸入的臨床前研究，如沒有大規(guī)模的可靠療效和安全性證據(jù)，使用植物藥注射劑作為兒童呼吸道疾病霧化吸入藥是不規(guī)范的。目前，我國兒童支氣管哮喘發(fā)病率上升，與大氣污染有關(guān)，但不合理使用霧化吸入藥物是否與此因素相關(guān)也值得研究[9]。建議廠家通過藥理、臨床試驗(yàn)等獲得更多的循證證據(jù)，評價喜炎平注射液霧化吸入治療兒童呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的有效性和安全性，以規(guī)范兒童霧化吸入治療。

還需注意的是，霧化給藥時，不同霧化器輸出微顆粒的效能差異較大，不同大小的氣溶膠顆粒霧化吸入時到達(dá)氣道的部位不同，直徑1～5 μm的藥霧微粒最為適宜，超過5 μm的微粒絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而0.5 μm以下的微粒雖能達(dá)到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90%藥霧微粒又可隨呼氣而排出體外[10]。目前，我國兒科應(yīng)用的霧化吸入裝置種類較多，射流霧化器產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑通常在2～4 μm，適用于上、下氣道，壓縮泵霧化屬射流霧化的一種；超聲霧化器產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑通常為3.7～10.5 μm，更適用于上氣道[6]。276例霧化給藥患兒中，超聲霧化221例，壓縮泵霧化55例。哪種疾病適用哪種霧化吸入裝置，未明確，故兒童霧化吸入治療的裝置選擇標(biāo)準(zhǔn)也亟待規(guī)范。

3.3 溶劑

喜炎平注射液藥品說明書規(guī)定稀釋溶劑是5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。據(jù)報道，喜炎平注射液與5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液配伍，4 h內(nèi)比較穩(wěn)定[11]。喜炎平注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍產(chǎn)生的微粒明顯多于其與5%葡萄糖注射液配伍，可能是鹽析作用和pH變化造成的[12]。本次調(diào)查中，75例靜脈滴注患兒均采用了5%葡萄糖注射液100 mL作為溶劑，較為合理。276例霧化吸入給藥均選用0.9%氯化鈉注射液2 mL或3 mL與喜炎平共同霧化，其穩(wěn)定性及微粒大小都需進(jìn)一步研究。

3.4 配伍及聯(lián)合用藥

喜炎平注射液的說明書中“注意事項(xiàng)”載下標(biāo)明：本品嚴(yán)禁與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。如需聯(lián)合使用其他靜脈用藥，在換藥時建議沖洗輸液管。我院兒科應(yīng)用喜炎平注射液時注意了配伍禁忌問題，均為單組配液，無喜炎平注射液與其他藥物配伍應(yīng)用的情況。

本次調(diào)查中，75例靜脈滴注喜炎平的患兒中有73例聯(lián)用了西藥注射劑，聯(lián)用注射劑前3位的分別為小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液、注射用頭孢孟多酯鈉、注射用五水頭孢唑林鈉。小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液中含有氯化鈉等電解質(zhì)，易產(chǎn)生鹽析而增加微粒，應(yīng)盡量避免使用。文獻(xiàn)報道，喜炎平注射液分別與頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢呋辛的氯化鈉溶液配伍后，頭孢呋辛注射劑對喜炎平注射劑的相對含量影響最大，6 h內(nèi)相對含量降低22.9%，說明不宜與其配伍使用；影響最小的是與頭孢唑林配伍，6 h內(nèi)含量仍降低18.7%，故不建議將喜炎平注射液與其配伍使用[13]。有關(guān)喜炎平注射液配伍與聯(lián)合用藥的問題，目前還存在爭議。雖然我院的喜炎平靜脈滴注都是單組用藥，但聯(lián)合用藥時，輸液管中的藥物配伍禁忌同樣應(yīng)該重視，即序貫靜滴時在管路中兩組藥物會有一定程度的混合。有效的辦法是盡量減少聯(lián)合用藥的數(shù)量，或不與其他藥物共用同一根靜脈給藥，若同時使用同一輸液管路，則要求在使用本類藥物前，應(yīng)用相溶輸液或葡萄糖注射液沖洗導(dǎo)管。本次調(diào)查的73例聯(lián)合用藥中，35例（47.95%）輸液接瓶有沖管液。建議臨床使用時注意此類問題，確保用藥安全。

3.5 不良反應(yīng)

本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，提示喜炎平注射液在我院兒科臨床使用較為安全。但《中成藥應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，兒童應(yīng)慎用中藥注射液，喜炎平注射液說明書注意事項(xiàng)中也強(qiáng)調(diào)嬰兒等特殊人群應(yīng)慎重使用，初次使用時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

綜上所述，我院兒科喜炎平注射劑臨床使用總體較為規(guī)范，但也存在診斷不完全、改變說明書給藥途徑和不合理聯(lián)合用藥等情況。臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用霧化給藥方式，并密切關(guān)注患兒用藥情況。對于靜脈聯(lián)合用藥，建議合理使用沖管液。同時，建議藥廠積極開展關(guān)于喜炎平注射液的不同給藥途徑和配伍穩(wěn)定性研究，為規(guī)范和指導(dǎo)臨床合理用藥和加強(qiáng)兒童用藥監(jiān)護(hù)提供依據(jù)。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.藥品不良反應(yīng)信息通報（第48期）：警惕喜炎平注射液和脈絡(luò)寧注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)[EB／OL].[2012－06－25]http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0078／72891.html.

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Application Rationality of Xiyanping Injections in Pediatric Outpatients

Du Wei,Zeng Caifang
(The Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong,China 511447)

Objective To assess the clinical application of Xiyanping Injection in pediatric outpatient,and to provide a reference for rational drug use in clinical institute as well as strengthening the monitoring of pediatric medication.M ethods 354 outpatient prescriptions with Xiyanping Injection from July to December 2016 in the hospital were randomly selected.Retrospective analysis was conducted on the application situation of Xiyanping Injection.Results Of all the drug use,99.72% had met the medication indication;the solvent and treatment of intravenous administration was relatively reasonable;only 1 case showed lack of dosage;for combination of other drugs, only 47.95% of the infusion bottle used the flushing fluid;changing the route of administration for atomizing accounted for 77.97%.Conclusion The application of Xiyanping Injection in pediatric outpatients of the hospital is rational on the whole and relatively safe.Rational use of the drug should be strengthened and regulated to ensure safe medication in children.It is recommended that the production enterprises carry out the safety evaluation of the atomized administration of the injections and standardize the dose and frequency of the inhalation of the children.

Xiyanping Injection;rational drug use;pediatric outpatients

R969.3；R985

A

1006－4931(2017)05－0082－04

2016－11－05)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.025

杜葳，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）duwei215＠163.com。

曾彩芳，大學(xué)本科，主任中藥師，研究方向?yàn)樗幨鹿芾恚娮有畔洌ゞyfsyyjk＠126.com。