曾華

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）治療處理中的臨床應(yīng)用分析。方法 對(duì)2010年1月～2015年12月本院門診收治的139例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將患者分為兩組，行腹腔鏡下刮宮術(shù)為刮宮組（70例），行腹腔鏡下病灶切除術(shù)并縫合修補(bǔ)切口為病灶切除組（69例），并根據(jù)兩組患者需要輔以雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)和/或子宮下段水囊壓迫法進(jìn)行止血。分析兩組平均手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、水囊存留時(shí)間、住院時(shí)間、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)情況。 結(jié)果 139例患者全部手術(shù)成功。刮宮組70例患者進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清除術(shù)，手術(shù)平均出血量（74.13±23.57）mL，平均手術(shù)時(shí)間（31.24±15.41）min，54例同時(shí)采用水囊壓迫法止血；病灶切除組69例患者進(jìn)行腹腔鏡下病灶切除術(shù)并縫合修補(bǔ)切口，手術(shù)平均出血量（199.33±35.61）mL，平均手術(shù)時(shí)間（65.44±25.17）min，46例行腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)止血，其中21例需同時(shí)行水囊壓迫法止血；全部患者住院3～8 d，于術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HGG指標(biāo)，在4周內(nèi)兩組均降至正常，并于術(shù)后4～9周內(nèi)均恢復(fù)月經(jīng)來潮，且月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律。以上各項(xiàng)指標(biāo)兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全部患者的病理結(jié)果均符合CSP。 結(jié)論 彩色超聲對(duì)CSP治療方案有指導(dǎo)意義。腹腔鏡下根據(jù)子宮下段切口瘢痕處漿膜層、肌層情況選擇個(gè)體化治療，可有效清除病灶并快速止血，是目前可選擇的安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 異位妊娠；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕部位妊娠；腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0061-03

[Abstract] Objective To study the clinical application of laparoscopic treatment of Cesarean Scar Pregnancy（CSP） in cesarean section. Methods The clinical data of 139 patients with CSP admitted in our outpatient clinic from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. The patients were grouped into curettage group（70 cases） which underwent laparoscopic curettage and lesion resection group（69 cases） which underwent laparoscopic resection of the lesion and suture repair incision. And bilateral uterine artery occlusion and/or lower uterine water bag compression method was supplemented to stop bleeding according to the two groups of patients need. The mean blood loss， operation time， water bag retention time， time of hospitalization， β-HCG recovery time and menstrual status between the two groups were analyzed. Results All the 139 patients underwent successful operation. 70 patients in the curettage group underwent laparoscopic removal， and average surgery bleeding volume was（74.13±23.57） mL， and the mean surgery time was（31.24±15.41） min. 54 cases were treated by water bag compression at the same time. 69 cases in lesion resection group underwent laparoscopic lesion resection and suture repair incision，with surgery blood loss（199.33±35.61） mL and the mean surgery time（65.44±25.17） min. Meanwhile， 46 cases underwent laparoscopic bilateral uterine artery occlusion to stop bleeding， of which 21 cases were required for water bag compression to stop bleeding.All the patients were hospitalized for 3-8 days. The blood β-HGG was monitored after the operation， and the β-HGG in all the patients were normalized within 4 weeks. The menstrual cramps were restored within 4-9 weeks after operation， and menstruation returned to be regular. The above indicators were compared between the two groups， and the differences were statistically significant（P<0.05）. All patients had pathological results in line with CSP. Conclusion Color ultrasound has a guiding significance for CSP treatment. Individual treatment is chosen according to the serous layer， myometrial situation at the lower uterine segment incision scar under laparoscopy，which can effectively remove the lesion and stanch bleeding rapidly， and is currently available effective treatment with safety.

[Key words] Ectopic pregnancy； Cesarean section； Uterine scar site pregnancy； Laparoscopic surgery

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指行剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女再次妊娠時(shí)胚胎著床在原剖宮產(chǎn)瘢痕的位置，為一種特殊異位妊娠[1]。因目前剖宮產(chǎn)手術(shù)率呈上升趨勢(shì)，CSP發(fā)病率也隨之升高[2]。CSP易致患者出現(xiàn)大量出血、胎盤植入、子宮破裂等，造成患者喪失生育能力甚至危及生命[3]。CSP發(fā)病機(jī)制不明，尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，但腹腔鏡的使用為治療CSP提供了安全、有效的途徑，保守治療仍是趨勢(shì)，其中，出血量是評(píng)價(jià)保守治療是否安全的指標(biāo)之一[4，6]。本文對(duì)2010年1月～2015年12月本院門診收治的139例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡在CSP治療的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年12月本院門診收治的139例CSP（經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷并排除其他疾?。┗颊叩呐R床資料，年齡24～42歲，平均（32.18±3.52）歲。孕次1～3次，均有1次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔為15個(gè)月～46個(gè)月。CSP主要臨床表現(xiàn)：停經(jīng)，就診時(shí)停經(jīng)37～85 d，平均（56.35±7.27）d；血β-HCG呈陽性。入院時(shí)，全部患者均在停經(jīng)后于孕檢時(shí)通過超聲檢出，32例患者有胎心搏動(dòng)，除24例患者有少量無痛性陰道流血癥狀出現(xiàn)，其余患者無其他特殊不適癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)史；（2）有陰道出血或痛經(jīng)史；（3）血β-HCG呈陽性，尿HGG呈陽性；（4）彩超檢查可見子宮峽部前壁處有妊娠囊/混合性包塊，子宮與膀胱間正常的子宮肌層組織偏薄。在術(shù)后將吸刮或切除的組織送病理檢查，確為新鮮或陳舊絨毛組織即確診為CSP。本文參與的全部患者均符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為兩組，行腹腔鏡下刮宮術(shù)為刮宮組（70例），行腹腔鏡下病灶切除術(shù)并縫合修補(bǔ)切口為病灶切除組（69例），組間基本資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

通過超聲經(jīng)腹部及陰道來監(jiān)測(cè)子宮和雙側(cè)附件區(qū)情況，觀察孕囊著床情況及與子宮切口的位置關(guān)系，測(cè)量子宮漿膜層和孕囊/病灶之間的距離，通過彩色多普勒超聲來監(jiān)測(cè)孕囊周圍肌層/病灶血流情況。結(jié)合上述超聲結(jié)果顯示的胚囊性與混合團(tuán)塊型平均分于兩組中。刮宮組行腹腔鏡下的刮宮術(shù)，行陰道吸刮，清除瘢痕處的妊娠組織，將刮出物送病理檢查；病灶切除組行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，并把切口縫合修補(bǔ)。先將膀胱子宮打開，再反折腹膜，然后下推膀胱。通過單極切口使?jié){膜層隆起，對(duì)瘢痕處的病灶組織行楔形切除，送病理檢查，并采用可吸收線按連續(xù)雙層的縫合方式修補(bǔ)切口。根據(jù)兩組患者需要輔以雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)和/或子宮下段水囊壓迫法進(jìn)行止血；分析兩組手術(shù)平均出血量、手術(shù)時(shí)間、水囊存留時(shí)間、住院時(shí)間、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP患者腹腔鏡下手術(shù)效果

139例患者全部手術(shù)成功。刮宮組70例患者進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清除術(shù)，手術(shù)平均出血量（74.13±23.57）mL，平均手術(shù)時(shí)間（31.24±15.41）min，54例同時(shí)采用水囊壓迫法止血，水囊于子宮內(nèi)存留時(shí)間（36.42±11.23）h。病灶切除組69例患者進(jìn)行腹腔鏡下病灶切除術(shù)并縫合修補(bǔ)切口，手術(shù)平均出血量（199.33±35.61）mL，平均手術(shù)時(shí)間（65.44±25.17）min，44例患者輔行腹腔鏡下的雙側(cè)子宮的動(dòng)脈阻斷術(shù)止血，其中19例需同時(shí)行水囊壓迫法來進(jìn)行止血，子宮內(nèi)水囊存留時(shí)間（24.69±8.09）h。139例患者病理結(jié)果均與CSP相符。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

全部患者住院3～8 d，于術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HGG指標(biāo)，在4周內(nèi)兩組均降至正常，并于術(shù)后4～9周內(nèi)均恢復(fù)月經(jīng)來潮，且月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律。各項(xiàng)指標(biāo)兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

CSP是由于剖宮產(chǎn)造成局部子宮內(nèi)膜的缺陷，再次受孕后胚胎在此著床后常出現(xiàn)底蛻膜缺損，導(dǎo)致瘢痕部位的子宮肌層薄且收縮力差[7，8]。因此，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠十分兇險(xiǎn)。目前對(duì)CSP的治療尚無參照標(biāo)準(zhǔn)的方案。為保住患者的生命和生育能力，既保守治療成功又能降低出血量是我們治療的導(dǎo)向[9]。目前超聲診斷技術(shù)快速發(fā)展，超聲可直接清晰的監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠情況。通過超聲經(jīng)腹部及陰道來監(jiān)測(cè)子宮和雙側(cè)附件區(qū)情況，通過彩色多普勒超聲來監(jiān)測(cè)孕囊周圍肌層/病灶血流情況。兩種超聲聯(lián)合檢查可以全面掌握孕囊/團(tuán)塊的整體情況，通過測(cè)量孕囊/團(tuán)塊與子宮漿膜層的距離為行刮宮術(shù)和病灶切除術(shù)提供確切的參考依據(jù)[10]。

一經(jīng)確診為CSP應(yīng)立即將妊娠終止。本研究根據(jù)超聲結(jié)果對(duì)CSP進(jìn)行分級(jí)后，將其分為刮宮組和病灶切除組，刮宮組患者在腹腔鏡下行刮宮術(shù)，該法是目前最為保守和安全的方法。病灶切除組患者在腹腔鏡下行病灶切除術(shù)，該法可完全清除病灶，切除舊瘢痕，縫合并加固子宮的下段組織，修復(fù)切口[11-12]。該法患者創(chuàng)傷微小、術(shù)后恢復(fù)迅速，能夠有效避免CSP的再次發(fā)生，以利于正常妊娠的恢復(fù)。本研究中139例患者在腹腔鏡下手術(shù)全部成功，伴隨腹腔鏡技術(shù)的日益進(jìn)步和CSP治療的進(jìn)展，腹腔鏡手術(shù)自然成為治療CSP的理想選擇。

本研究中CSP治療中止血輔以雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)和/或子宮下段水囊壓迫法。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)分為永久性和臨時(shí)性阻斷術(shù)，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)輔以子宮動(dòng)脈永久性阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能的影響是短暫可逆的，而輔以臨時(shí)阻斷術(shù)幾乎不會(huì)影響卵巢功能。在動(dòng)脈阻斷術(shù)的應(yīng)用上，一般建議永久性阻斷術(shù)應(yīng)用于無生育要求患者，以降低復(fù)發(fā)率；臨時(shí)性阻斷術(shù)應(yīng)用于有生育要求者[14]。此外，水囊壓迫是CSP治療中輔以的有效止血方式。水囊通過注水后膨脹，利用球囊與子宮壁之間的壓力不平衡，使得子宮壁的血管閉塞，形成了局部血栓，此時(shí)出血停止[15]。結(jié)果顯示，本研究刮宮組的出血量明顯少于病灶切除組，刮宮術(shù)為一種CSP保守治療的方法，必要時(shí)輔以水囊壓迫法止血，而病灶切除組完全切除了病灶，必要時(shí)需輔以動(dòng)脈阻斷，甚至同時(shí)需要水囊壓迫法，故平均出血量與手術(shù)時(shí)間有相對(duì)的差異。所有患者在術(shù)后均迅速恢復(fù)至正常，可見彩色超聲對(duì)CSP治療方案有指導(dǎo)意義。CSP的預(yù)防和治療臨床上要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，與此同時(shí)，要求醫(yī)師提高縫合技術(shù)，以降低瘢痕愈合不良情況的發(fā)生。具有剖宮產(chǎn)史的患者，應(yīng)嚴(yán)格注意避孕，減少意外妊娠發(fā)生。腹腔鏡下根據(jù)子宮下段切口瘢痕處漿膜層、肌層情況選擇個(gè)體化治療，可有效清除病灶并快速止血，是目前可選擇的安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2016-12-13）