陳爍　陳敬

[摘要] 目的 分析氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者繼發(fā)癲癇的臨床效果。 方法 選擇2013年2月～2016年9月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)癲癇的患者86例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組接受氟桂利嗪等抗菌藥物控制感染，治療8～10周。觀察組在此基礎(chǔ)上予癲癇病灶切除術(shù)、姑息手術(shù)和神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。比較兩組患者的臨床效果、不良反應(yīng)情況以及預(yù)后的相關(guān)因素。 結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組[79.1%（34/43） vs 55.8%（24/43）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[30.2%（13/43） vs 53.5%（23/43）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)治療效果，將患者分為有效組（58例）和無效組（28例）。有效組患者核磁共振成像、病理變化及乙型腦炎與無效組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)癲癇患者的效果較好，不良反應(yīng)少，其預(yù)后受核磁共振成像、病理變化及乙型腦炎因素影響。

[關(guān)鍵詞] 中樞神經(jīng)系統(tǒng)；感染；繼發(fā)癲癇；氟桂利嗪；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R741；R742.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0096-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of flunarizine antimicrobial agents combined with surgery in the treatment of secondary epilepsy in patients with nervous system infection. Methods 86 central nervous system infection patients with secondary epilepsy admitted in the Department of Neurology from February 2013 to September 2016 were enrolled. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， with 43 cases in each group. The control group received antimicrobial agents such as flunarizine to control the infection for 8-10 weeks. The observation group was given epilepsy lesion resection， palliative surgery and nerve regulation surgery on the basis of the treatment in the control group. The clinical effect， adverse reactions， and prognostic factors between the two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group（79.1%， 34/43） was significantly higher than that of the control group（55.8%， 24/43）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group（30.2%， 13/43） was significantly lower than that in the control group （53.5%， 23/43）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. According to the treatment effect， the patients were divided into effective group（58 cases） and invalid group（28 cases）. There were statistically significant differences in the magnetic resonance imaging， pathological changes and encephalitis B between the two groups（P<0.05）. Conclusion Flunarizine antibiotics combined with surgery has a good effect in the treatment of secondary epilepsy after central nervous system infection in patients， with fewer adverse reactions， and the prognosis is affected by nuclear magnetic resonance imaging， pathological changes and encephalitis factors.

[Key words] Central nervous system； Infection； Secondary epilepsy； Flunarizine； Prognosis

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病多由病原微生物所致的神經(jīng)內(nèi)科常見病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)病原體的侵犯有著極強(qiáng)的抵抗力，但其一旦感染疾病，就具有較高的致殘率及致死率[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病主要包括病毒性腦膜炎、乙型腦炎、化膿性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎等[2]。其中癲癇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病易出現(xiàn)的一種常見且復(fù)雜的并發(fā)癥。80.5%以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病繼發(fā)癲癇將容易發(fā)展成藥物難治性癲癇[3，4]。難治性癲癇是一種嚴(yán)重的神經(jīng)科危急病癥，臨床對(duì)其診治尚無統(tǒng)一的指標(biāo)。目前，癲癇外科治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性繼發(fā)難治性癲癇是行之有效的治療方法[5]。但是影響癲癇的病因較多且復(fù)雜，通常受年齡、性別或遺傳等因素的影響[6]，其治療和預(yù)后情況存在很多問題。因此本研究分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者繼發(fā)癲癇的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者繼發(fā)癲癇的治療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年2月～2016年9月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)癲癇的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受調(diào)查，均符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)的癲癇，至少兩次癲癇臨床發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他精神障礙，如恐怖癥、抑郁癥，或驚恐發(fā)作；非癲癇抽搐發(fā)作；頭部外傷感染及高熱驚厥史；不配合調(diào)查者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男31例，女12例；年齡4.2～17.6歲，平均（12.3±4.1）歲；體質(zhì)量16.3～48.2 kg，平均（31.4±5.1）kg；病程1.2～5.4年，平均（2.9±0.6）年；癲癇時(shí)間0.9～3.8年，平均（1.8±0.6）年；感染疾?。翰《拘阅X膜炎13例，乙型腦炎15例，化膿性腦膜炎11例，結(jié)核性腦膜炎4例。對(duì)照組男32例，女11例；年齡5.0～18.0歲，平均（13.5±4.7）歲；體質(zhì)量17.3～51.1 kg，平均（34.1±6.1）kg；病程1.8～5.6年，平均（3.2±0.8）年；癲癇時(shí)間1.1～4.1年，平均（2.1±0.8）年；感染疾病：病毒性腦膜炎14例，乙型腦炎12例，化膿性腦膜炎12例，結(jié)核性腦膜炎5例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程、癲癇時(shí)間及感染疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均接受頭顱CT、核磁共振成像檢查并觀察其病理變化，并應(yīng)用氟桂利嗪抗菌藥物控制感染，按照說明書服用藥物，治療8～10周。觀察組在此基礎(chǔ)上予癲癇病灶切除術(shù)、姑息手術(shù)和神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。其中癲癇病灶切除術(shù)是指在腦皮質(zhì)癲癇病灶處、顳前葉、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除術(shù)等；姑息手術(shù)是指在一些致癲癇區(qū)或其傳播通路進(jìn)行損毀手術(shù)，或在胼胝體進(jìn)行切開術(shù)或在軟腦膜處進(jìn)行橫纖維切斷術(shù)等；神經(jīng)調(diào)控手術(shù)是指在海馬區(qū)或丘腦前部進(jìn)行電刺激等。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。分析兩組患者預(yù)后的相關(guān)因素情況，如核磁共振成像包括無明顯病灶、腦軟化灶、海馬硬化、大腦皮層萎縮和顱內(nèi)占位性病變比例，病理變化包括無病理變化、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、瘢痕腦回改變和腫瘤比例，疾病類型包括病毒性腦膜炎、乙型腦炎、化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎比例情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床效果，參考《難治性癲癇臨床診治指南》[7]中的ENGEL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。術(shù)后癲癇發(fā)作完全消失或僅有先兆的癥狀定為Ⅰ級(jí)，為治愈；發(fā)作次數(shù)小于或等于3次/年定為Ⅱ級(jí)，為顯效；發(fā)作明顯改善，癥狀減少大于或等于90.0%定為Ⅲ級(jí)，為有效；發(fā)作無明顯改善，癥狀減少小于90.0%定為Ⅳ級(jí)，為無效?？傆行?Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后，對(duì)照組主要表現(xiàn)為四肢無力7例、頭痛頭暈12例、嗜睡15例、體質(zhì)量增加8例等，總計(jì)23例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其發(fā)生率為53.5%；觀察組主要表現(xiàn)為水腫6例、發(fā)熱5例、感染2例及腦脊液側(cè)漏5例等，總計(jì)13例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其發(fā)生率為30.2%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.778，P=0.029）。

2.3 兩組患者預(yù)后相關(guān)因素比較

根據(jù)治療效果將患者分為有效組（58例）和無效組（28例）。對(duì)兩組預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析。兩組患者核磁共振成像、病理變化及乙型腦炎因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病如腦膜炎、腦炎等主要是由病毒、細(xì)菌和真菌等多種病原菌所致，主要是通過直接、逆行、血流等方式感染[8，9]。癲癇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最難治療的并發(fā)癥，同時(shí)可繼發(fā)難治性癲癇[10]。在各種腦炎或腦膜炎中，皮質(zhì)靜脈或動(dòng)脈的血栓形成、腦水腫、病原菌的代謝及其毒素的累積，均能通過有關(guān)機(jī)制影響神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，或者感染痊愈形成的瘢痕均能造成癲癇，其具有較高的致殘和致死率[11，12]?；颊甙d癇發(fā)作時(shí)，經(jīng)常會(huì)雙眼瞪大，并向一方凝視，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，呼之無反應(yīng)，四肢呈強(qiáng)直狀態(tài)等，發(fā)作持續(xù)時(shí)間因個(gè)體而異，嚴(yán)重危及患者的身心健康[13-15]，因此需要尋求行之有效的治療方法治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)的癲癇。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇的治療難點(diǎn)在于細(xì)菌或病毒在急性期釋放毒素引起大腦的直接損傷，且常伴有高熱、昏迷等缺氧缺血繼發(fā)性損傷，且還受到腦組織在修復(fù)期對(duì)功能和結(jié)構(gòu)的重排作用，均造成了癲癇病灶的彌漫性和不確定性，增加治療的難度。目前治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇的方法有藥物治療和手術(shù)治療[5，8]。有研究報(bào)道，難治性癲癇患者應(yīng)用抗癲癇類藥物治療時(shí)，約有30%患者的臨床療效不明顯，疾病難于控制[6]。本研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用氟桂利嗪抗菌藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇患者約有44.2%無效，略高于上述研究，而氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇患者的有效率為79.1%，說明氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療的有效率明顯高于單純氟桂利嗪抗菌藥物治療。本研究還表明，對(duì)照組不良反應(yīng)癥狀主要表現(xiàn)為四肢無力、頭痛頭暈、嗜睡、體質(zhì)量增加等，其發(fā)生率為53.5%；觀察組不良反應(yīng)癥狀主要表現(xiàn)為水腫、發(fā)熱、感染及腦脊液側(cè)漏等，總計(jì)13例出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，其發(fā)生率為30.2%。兩組不良反應(yīng)的表現(xiàn)癥狀不同，但是觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明單純采用藥物控制，達(dá)不到理想的效果，且并發(fā)癥較多，降低患者的生活質(zhì)量?？赡苁且?yàn)榛颊叽嬖诙嗖≡钪掳B，藥物無法達(dá)到多個(gè)病灶部位，并且不能選擇性地作用于病灶部位，達(dá)不到治療效果。通過頭顱CT、核磁共振成像等手段檢查，可以明確患者病灶部位，掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)患者實(shí)行對(duì)癥的手術(shù)治療。如腦炎后繼發(fā)顳葉癲癇患者，明確診斷病灶，對(duì)癥排除多病灶，行顳葉病灶切除術(shù)；又如有病灶累及重要皮層功能區(qū)，為保證患者術(shù)后生存質(zhì)量采用姑息性的處理、不全切等，均能夠提高患者治療有效率，減少不良反應(yīng)。從患者的基本臨床資料分析，具有腦軟化灶、海馬硬化、大腦皮層萎縮、顱內(nèi)占位性病變等病灶患者的有效率明顯低于無明顯病灶的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具有局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、瘢痕腦回改變、腫瘤等病理變化患者的有效率明顯低于無病理變化的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明腦軟化灶、海馬硬化、大腦皮層萎縮、顱內(nèi)占位性病變病灶類型和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、瘢痕腦回改變、腫瘤等病理變化類型均影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇的治療，使患者更難治愈。可能主要是因?yàn)榇竽X皮層萎縮和海馬硬化等易造成中樞神經(jīng)感染后出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧等，造成大腦皮質(zhì)組織代謝減低，反應(yīng)性地出現(xiàn)組織的異常，造成大腦皮質(zhì)和大腦皮下組織的結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂等，更不利于患者的預(yù)后，影響患者的治療效果。而乙型腦炎患者治療有效率明顯高于無效率比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療更有利于乙型腦炎患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇疾病的康復(fù)。乙型腦膜炎的病變特點(diǎn)主要為腦水腫明顯、腦回寬、腦溝變窄等，均可刺激和誘發(fā)患者發(fā)生繼發(fā)癲癇，其作用機(jī)制目前尚不清楚，但患者可被觀察到病灶部位，通過氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療，有效治愈這類患者。

綜上所述，單純氟桂利嗪抗菌藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼發(fā)癲癇效果不明顯，氟桂利嗪抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療能夠有效治療該病，不良發(fā)生率較少，病灶、病理變化和乙型腦炎等因素影響患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-01-17）