裴佩　陳磊

摘 要 “藥事服務費”在2009年被提出之后，便受到了各界人士的廣泛關注。本文在了解部分發(fā)達國家藥事服務費發(fā)展后，站在我國現行制度的基礎上，對相關概念做出了具體詮釋，希望能夠對其施行有一定的幫助。

關鍵詞 藥事服務費 國際比較 啟示

一、前言

在衛(wèi)生部部長陳竺提出了“藥事服務費”這個新名詞后，“藥事服務費”本身和許多相關概念及定義便受到了各界人士的廣泛關注。然而，對于大多數中國人來說，藥事服務費是一個陌生的名詞。因此，關于其定義，收取方式、與醫(yī)保之間的關系等一系列問題就隨之而來。這其中，如何收取藥事服務費成為最受爭議的焦點。

事實上，世界上許多國家，尤其是已經實現了醫(yī)藥分家的國家，都已經設立了藥事服務費或者是與此功能類似的費用，如處方費，調劑費等等。基于各國的國情及醫(yī)療制度的差異，藥事服務費在各國有著不同的定義和收取方式。

二、部分發(fā)達國家醫(yī)療制度及藥事服務費簡介

（一）英國

1. NHS簡介。英國國民健康服務體系（NHS）分為初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務以及三級醫(yī)療服務。

初級衛(wèi)生保健的提供者主要是全科醫(yī)生（GP）。全科醫(yī)生是NHS的守門人，大部分的醫(yī)療問題都出自這個部門，是充分合理利用醫(yī)療資源的一個關鍵點。他們不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門從全科醫(yī)生那里為大眾購買初級保健服務，并通過合同的形式對全科醫(yī)生提供的服務進行管理。二級醫(yī)療服務的提供者是醫(yī)院。醫(yī)院的醫(yī)師根據全科醫(yī)師的轉診單了解患者的病史，患者出院時醫(yī)院醫(yī)生會把出院后的注意事項交代給患者的全科醫(yī)師。若患者病情特殊，可再轉至三級醫(yī)療服務機構。三級醫(yī)療服務的提供者是指臨床某專業(yè)內用來解決特殊、疑難、復雜問題的專家服務，一般指的是一些專科醫(yī)院，例如腫瘤、癌癥治療醫(yī)院。[1]

2.NHS中的藥事服務費。英國藥事服務費就是指共付制中的處方費。處方費并不是僅僅針對處方藥品收取的費用，而是一種統一費率收取的費用。在就診后，患者可持醫(yī)生所開處方簽至藥局買藥，除了16歲以下兒童、19歲以下全時學生、老人、殘障人士或孕（產）婦已獲醫(yī)藥免費證明外，須自行負擔藥價。[2]雖然英國規(guī)定了每張?zhí)幏降慕y一費用為6英鎊，但是實際上60%的國民是可以免除的，而80%的處方是開給這些人的。

當然，除了控制病人對于藥品的消費量，還要提高全科醫(yī)生對藥品的費用意識。因此，英國政府采用了處方分析和費用資料（PACT）以及類似制度，并于1991年引進了指導性的處方計劃，主要目的是通過PACT系統，來改進處方和減少藥品支出，家庭衛(wèi)生服務局會通過給出一個指導性處方量來約束每個全科醫(yī)生，當全科醫(yī)生超過了指導性處方量時，醫(yī)生需要改進處方，減少費用，這可以是在家庭衛(wèi)生服務局提供醫(yī)療或藥品顧問咨詢的幫助下。但是，家庭衛(wèi)生服務局無權處罰全科醫(yī)生。

（二）日本

1.醫(yī)療體系。日本實行的是公立醫(yī)院與開業(yè)醫(yī)院并立的制度。開業(yè)醫(yī)院即是指私人醫(yī)院，在日本已經開設了較長時間。一些公立醫(yī)院的醫(yī)生在閑暇時間也可以在開業(yè)醫(yī)院提供有償診療和手術等醫(yī)療衛(wèi)生服務。日本醫(yī)師只負責看病和開處方，公立醫(yī)院醫(yī)師的工資由政府支付，患者拿到醫(yī)生的處方后自己到醫(yī)院外的藥店去買藥，因此，醫(yī)師的收入與藥品的銷售收入并不掛鉤。而藥師在為患者提供調劑服務時，僅收取較為低價的調劑費。這就在一定程度上保證了醫(yī)師不會因藥品的提成而給病人開大處方。

2.收取方式。在費用項目設置方面，醫(yī)師主要收取診療費和處方費，藥師在調劑藥品時收取一定數量的藥劑調節(jié)費（藥劑調節(jié)費=基本調劑費+具體藥品調劑費），這種藥劑調節(jié)費隨不同劑型和種類的藥物（內服藥，外用藥等）而略有不同，見表1[3]：

病人根據醫(yī)師的處方去藥店購買藥品，付出相對價格很低的藥劑調節(jié)費。這種收費模式較符合日本的國情和醫(yī)療體制，有值得我們學習的一些方面。但近年來，日本也在積極探索更能發(fā)揮醫(yī)療效用最大化的保障系統的收費方式。

（三）韓國

1.醫(yī)療保險制度。韓國的醫(yī)療保險分三種：對企業(yè)（私營）職工的保險；對國家公務員和私立學校教職工及軍人家屬的保險；以及對個體經營者的保險。這三種保險各具特色，自成體系。醫(yī)療保險費用由個人、單位和政府承擔。[4]

企業(yè)職工醫(yī)療保險的保險費由雇主和雇員各交納一半，政府不予以補貼；公務員、職業(yè)軍人家屬以及城鄉(xiāng)個體經營者的醫(yī)療保險，個人交納50%保費，政府提供剩下的50%；私立學校教職工醫(yī)療保險，由個人承擔50%，校方提供30%，政府出資20%。與此同時，韓國政府還向退休的公務員和私立學校教職工提供50%的醫(yī)療費和一定的醫(yī)療補貼。

2.藥品調劑費。醫(yī)藥分業(yè)以后，醫(yī)院藥房和社會藥店醫(yī)保目錄內的藥品的采購價與零售價之間為零差價，故以調劑費的形式作為補償。處方總調劑費包括藥店管理費、基本調劑技術費、服藥指導費、調劑費及藥品管理費，按天收取。其中只有調劑費及藥品管理費隨調劑天數增多而增加，其他收費項目固定不變?？傉{劑費收取原則見表2。[5]

三、我國醫(yī)療保障制度的現狀

我國從20世紀50年代開始逐漸建立和形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，由公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度兩個部分組成；從20世紀80年代中期開始，我國逐步進行了醫(yī)療保障制度的改革，具體分為三個階段：探索研究和制定初步方案階段（1988～1993年），試點階段（1994～2000年），我國社會醫(yī)療保障制度改革逐步推開階段（2000年～至今）。而新的醫(yī)療保障主要由兩部分組成：基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險。

目前我國的醫(yī)療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫(yī)療服務競爭（定點醫(yī)院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體， 以各種形式的補充醫(yī)療保險（公務員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展起到了促進作用。[6]

四、我國藥事服務費簡介

所謂藥事服務費，是指醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供合理、安全的用藥方案時加收的一項費用，也包括藥品在用于患者前的運輸儲存等物耗成本。其與藥品加成具有顯著的區(qū)別。

首先，藥品加成收入與藥品價格有直接關系，也就是說藥品加成按照藥品進價的一定比例收取，而藥事服務費與藥品價格無關，這是兩者最重要的區(qū)別之一。其次，兩者的功能不同，藥品加成收入除了彌補藥事服務成本之外，還和醫(yī)療服務成本掛鉤，有著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的效果；而藥事服務費主要是藥品施行零差率銷售后，用于彌補藥事服務成本。另外，由于藥品加成跟藥費掛鉤，也就是說用藥用得越多，加成費就越高。此外，藥品加成收入還會刺激醫(yī)院和醫(yī)生開大處方、濫用藥。而藥事服務費與藥品價格無關，理論上不會導致大處方等問題。

我國實行藥事服務費的政策應遵循以下原則：第一，藥事服務費的收取方式應簡便易行；第二，藥事服務費收取比例應明顯低于目前藥品加價水平與藥事服務成本；第三，藥事服務費實際收取對象應以醫(yī)療保險機構為主；第四，藥事服務費的收取應遵循低費率的原則。具體收取方式以按處方收費和按人次收費為宜。[7]

五、結語

世界上已經實施有藥事服務費的國家還有很多，如德國、泰國、新加坡等，由于各國社會體制、政治體制、經濟體制的不同和社會發(fā)展程度的各異而有不同的醫(yī)療體制和藥事服務費的定義及收取方式。雖然他們中的大多已施行多年，但是隨著社會的發(fā)展和全球局勢的不斷變化，舊的醫(yī)療體制也就不可避免地出現了許多問題，所以，各國的醫(yī)療體制都在不斷地完善之中。

對于我國來講，藥事服務費被引入也被冠以了一種適應我國國情的新定義。它不再是藥師的勞動補償，而是對于醫(yī)生、藥師的服務以及醫(yī)院因取消藥品加成而形成的虧損的補償。由于我國尚處在社會主義初級階段，經濟還在逐步發(fā)展，社會制度還在不斷完善，所以要取消實施多年的藥品加成政策或是取消藥品加成，由政府來為公立醫(yī)院因此而形成的虧損買單顯然是不現實的，也是不符合我國國情的。但是為了能夠讓人民都看得起病，就必須切斷醫(yī)生和藥品之間的經濟鏈?？梢哉f，藥事服務費是我國對于實現醫(yī)藥分家這一遠大理想所邁出的探索性的一步。

當然，也不能一下子完全取消藥品加成，《意見》中指出應該“逐步取消”，再通過增收藥事服務費作為補償“公立醫(yī)院由此而減少的合理收入”的方法之一。因此，這是一個循序漸進的過程，需要社會大眾的逐步適應。

總而言之，藥事服務費的收取更需要的是一種合理的收取方式，通過正確的引導來切實執(zhí)行。而這種收取方式，也不能硬搬別國的方式，而是可以適當借鑒他們在制定收取方式時所考慮的問題和收取之后的結果，再通過實踐的總結來找到適合我國國情的藥事服務費的收取方式。

（作者單位為中國藥科大學）

[作者簡介：裴佩，女，中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院本科生，研究方向：基于經濟學視角的醫(yī)藥產業(yè)。通訊作者：陳磊，中國藥科大學講師。]

參考文獻

[1] 潘志剛.英國醫(yī)療服務體系簡介及啟示[J].中華全科醫(yī)師雜志，2004，2（7）：25-30.

[2] 王德利.英國醫(yī)療體制一瞥[J].海軍總醫(yī)院學報，2009.

[3] 劉虹，王迪飛，張新平.我國藥事服務費收取方式探討[J].醫(yī)學與社會，2009，2（19）：9-13.

[4] 湯水富.韓國：日趨完善的醫(yī)療保障制度[J].瞭望新聞周刊，1994，2（15）：23-27.

[5] 孫路路，順青.韓國醫(yī)藥分業(yè)考察[J].實用藥物與臨床，2008，1（131）：34-40.

[6] 仇雨臨.中國醫(yī)療保障體系的現狀與完善[J].北京市計劃勞動管理干部學院學報，2004.

[7] 王秋實，劉國，宋福魚.新醫(yī)改方案中增設藥事服務費的難點解析和實施策略[J].中國新藥雜志，2010，4（86）：34-39.