高敬，王春霞，胡星

（1.新疆博樂市博州人民醫(yī)院麻醉科，新疆 博樂 833400；2.新疆博樂市博州人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 博樂 833400；3.新疆博樂市博州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 博樂 833400）

超聲與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后鎮(zhèn)痛的效果觀察

高敬1，王春霞2，胡星3

（1.新疆博樂市博州人民醫(yī)院麻醉科，新疆 博樂 833400；2.新疆博樂市博州人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 博樂 833400；3.新疆博樂市博州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 博樂 833400）

目的 觀察超聲與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選取110例行TKA治療患者臨床資料，將其分為對照組和觀察組，各55例，前者給予神經(jīng)刺激儀定位CFNB麻醉，后者使用超聲引導(dǎo)穿刺置管，觀察比較兩組手術(shù)麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組麻醉阻滯操作和起效時(shí)間均較對照組時(shí)間短，其術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間則對照組長(P＜0.05)。結(jié)論對TKA手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)CFNB麻醉能有效提高麻醉效率。

超聲；神經(jīng)刺激儀；神經(jīng)阻滯；TKA

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是外科臨床常用膝關(guān)節(jié)治療方法，其手術(shù)帶來的創(chuàng)傷會(huì)給患者造成較大身體疼痛，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。近年來，隨著連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)麻醉方式的推行，其在外科手術(shù)發(fā)揮的麻醉效果已被多數(shù)患者認(rèn)可，能夠最大程度地減輕疼痛，幫助患者關(guān)節(jié)功能鍛煉[2]。本研究現(xiàn)就超聲與刺激儀引導(dǎo)下CFNB在TKA治療中取得的麻醉效果做有效分析，并將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2016年8月收治的110例行TKA治療患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)MRI或CT診斷確診；（2）無麻醉藥物過敏；（3）自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)障礙；（2）意識(shí)模糊；（3）嚴(yán)重心血管疾??；（4）藥物過敏史。術(shù)前均取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和患者執(zhí)行同意書。將其分為對照組和觀察組，各55例。對照組中，男34例，女21例，年齡47～85歲，平均(65.83±3.15)歲；體質(zhì)量49～76 kg，平均(62.11±1.79)kg；觀察組中，男32例，女23例，年齡48～86歲，平均(66.75±3.26)歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均(63.24±1.85)kg。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均行TKA，取氣管插管式全麻，術(shù)后引流時(shí)間12～24 h。采用BOT-6型鎮(zhèn)痛自控泵(PCA)行CFNB術(shù)后鎮(zhèn)痛，取40 mL 0.5%羅哌卡因和160 mL生理鹽水以速率4 mL/h輸注，PCA設(shè)置為1.5 mL/次，時(shí)間30 min，麻醉蘇醒后CFNB置管，直至術(shù)后2～3 d。

對照組行神經(jīng)刺激儀定位阻滯：于腹股溝韌帶區(qū)下方2 cm處搏動(dòng)最強(qiáng)烈動(dòng)脈外側(cè)1.0～1.5 cm部位穿刺，連接神經(jīng)刺激儀和穿刺針，進(jìn)針角度30°，調(diào)節(jié)初始電流1 mA，頻率2 Hz，波寬0.3 ms，當(dāng)電流逐漸降低，股四頭肌出現(xiàn)明顯收縮或者髕骨上抬反應(yīng)，降低電流至0.35 mA后肌肉仍有收縮則表示定位準(zhǔn)確。置管10～15 cm深度并連接刺激儀，確定神經(jīng)表面無回抽出血?jiǎng)t固定導(dǎo)管和連接鎮(zhèn)痛器。

觀察組在對照組基礎(chǔ)行超聲引導(dǎo)：選擇YZ-097型二維超聲，選用5～12 MHz高頻探頭，水平放置于韌帶下2 cm處，沿大腿與長軸交界處股動(dòng)脈外側(cè)探測股神經(jīng)，如有橢圓形或三角形回聲則表示定位準(zhǔn)確；取穿刺針沿超聲掃描平面以45°角進(jìn)針，置管10～15 cm，繼而產(chǎn)生高回聲反應(yīng)。將20 G導(dǎo)管置于股神經(jīng)5～7 cm，并與超聲觀察下調(diào)整導(dǎo)管，使之平行股神經(jīng)，然后自導(dǎo)管推注2 mL生理鹽水回抽，確定無出血現(xiàn)象則固定導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛器。

1.3 觀察指標(biāo)[3-4]觀察比較兩組操作時(shí)間、起效時(shí)間(正常起效時(shí)間≤15 min)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和疼痛程度，以視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，分值0～10分，0分為無痛，10分劇痛；并發(fā)癥有血管損傷、皮下淤血、胃腸反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯麻醉效果比較 對照組阻滯操作和起效時(shí)間較觀察組時(shí)間長，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間則短于觀察組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯情況比較(±s)Table 1 Compare two groups of nerve block(±s)

表1 兩組神經(jīng)阻滯情況比較(±s)Table 1 Compare two groups of nerve block(±s)

注：組間比較，aP＜0.05

項(xiàng)目操作時(shí)間(min)起效時(shí)間(min)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(min)P值＜0.05＜0.05＜0.05對照組（n=55）19.36±4.13 11.49±2.15 131.65±7.24觀察組（n=55）10.64±3.75a5.32±1.64a182.05±6.79at值11.5466 16.9218 37.6570

2.2 兩組不同時(shí)間鎮(zhèn)痛效果比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分均隨時(shí)間增加而逐漸降低，其中，觀察組各時(shí)間段評(píng)分均較對照組低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Compare two groups of each time period VAS score(±s)

表2 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Compare two groups of each time period VAS score(±s)

注：對照組組內(nèi)比較，aP＜0.05；觀察組組內(nèi)比較，bP＜0.05；組間比較，cP＜0.05

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05時(shí)間2 h 4 h 8 h 12 h 24 h對照組（n=55）5.13±2.05 4.76±1.79a3.49±1.51a2.83±1.33a1.91±0.87a觀察組（n=55）4.06±1.76c3.27±1.51bc2.45±1.26bc1.52±0.86bc0.85±0.32bct值2.9370 4.7186 3.9218 6.1340 8.4004

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 對照組并發(fā)癥率18.18%較觀察組3.64%高(χ2=5.9864，P＜0.05)。

3 討論

TKA術(shù)后疼痛可直接影響患者術(shù)后鍛煉，多數(shù)患者由于切口過度疼痛而放棄膝關(guān)節(jié)鍛煉，嚴(yán)重降低鍛煉積極性，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。TKA切口疼痛主要受股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)支配，這些神經(jīng)分布于股動(dòng)脈血管外側(cè)，用于控制腿部前側(cè)肌肉與皮膚表面感覺，通過神經(jīng)阻滯能夠消除TKA患者大腿和周圍神經(jīng)組織痛覺反應(yīng)[5]。神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)條件為股神經(jīng)的準(zhǔn)確定位，而傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯依賴于機(jī)體感官反應(yīng)，主觀性性，能夠引發(fā)神經(jīng)損傷和穿刺出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。研究結(jié)果顯示，對照組麻醉阻滯操作時(shí)間(19.36± 4.13)min、麻醉起效時(shí)間(4.76±1.79)min較觀察組(10.64±3.75)min、（5.32±1.64）min時(shí)間長，而麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(131.65±7.24)min較觀察組(182.05±6.79)min短(P＜0.05)；其次，麻醉后不同時(shí)間段兩組患者VAS評(píng)分均漸下降，但觀察組2 h、4 h、8 h、12 h及24 h內(nèi)評(píng)分均比對照組低(P＜0.05)；對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P＜0.05)。由此證實(shí)超聲引導(dǎo)CFNB能夠提高患者神經(jīng)阻滯效果，減少并發(fā)癥。此結(jié)果與郭威文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果相似，其得出結(jié)論為，B超引導(dǎo)CFNB鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性高，能夠促進(jìn)局麻藥物持續(xù)擴(kuò)散，減少機(jī)體不良反應(yīng)。刺激儀定位是通過電流刺激大腿內(nèi)部股動(dòng)脈外側(cè)股神經(jīng)，引發(fā)相對應(yīng)支配區(qū)肌群收縮，進(jìn)而有效定位股神經(jīng)分布區(qū)域；但是刺激儀不具備直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)和穿刺針行徑的特點(diǎn)，神經(jīng)穿刺時(shí)需要反復(fù)試探和多點(diǎn)穿刺以確定神經(jīng)位置，會(huì)給患者造成較大生理疼痛，影響術(shù)后康復(fù)[9]。超聲引導(dǎo)是通過超聲影像定位神經(jīng)的技術(shù)手段，麻醉人員可以直接觀察大腿內(nèi)部血管和神經(jīng)分布結(jié)構(gòu)，穿刺時(shí)能夠全程觀察穿刺過程，提高一次穿刺效率，并有效避免周圍神經(jīng)阻滯，減少穿刺造成的神經(jīng)損傷[10]。通過超聲可以引導(dǎo)麻醉醫(yī)師于股神經(jīng)三角區(qū)置入導(dǎo)管，協(xié)助局麻藥物推注，使之深入股神經(jīng)周圍以達(dá)到快速麻醉的目的；同時(shí)，在超聲顯示下能夠直接觀察麻藥擴(kuò)散過程，利于麻醉人員及時(shí)調(diào)整擴(kuò)散速度和范圍，最大限度地促進(jìn)麻醉效果發(fā)揮，進(jìn)而可以有效減少藥物使用劑量，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的CFNB術(shù)后神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于刺激儀引導(dǎo)下的CFNB鎮(zhèn)痛效果，能夠快速緩解患者術(shù)后疼痛，利于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]譚建國.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果評(píng)估[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22 (13)：1450-1453.

[2]廖榮宗,馮宗權(quán),周觀明,等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能鍛煉的意義[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2014,8(6)：708-712.

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Efficacy of continuous femoral nerve block under the guidance of ultrasound and nerve stimulator in total knee arthroplasty(TKA)

Gao Jing,Wang Chun-xia,Hu Xing
(People's Hospital of Bole,XinjiangAutonomous Prefecture,Bole,Xinjiang,833400,China)

ObjectiveTo observe the effect of continuous femoral nerve block(CFNB)guided by ultrasound and nerve stimulator on total knee arthroplasty(TKA).MethodsThe clinical data of 110 patients treated with TKA who were divided into control group(55 cases)and observation group(55 cases).The former was treated with CFNB anesthesia by nerve stimulator,The ultrasound-guided puncture catheter was used to observeand compare the anesthesia effect and the postoperative adverse reaction between the two groups.ResultsThe time of anesthesia block was shorter in the observation group than that in the control group.The time of postoperative analgesia was longer(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided anesthesia with CFNB can improve the anesthesia efficiency in TKApatients.

Ultrasound;Neural Stimulator;Nerve Block;TKA

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.017