熊夢輝，徐婉洋，王磊

（中南民族大學(xué)教育學(xué)院，湖北 武漢 430074）

--醫(yī)院管理--

醫(yī)患雙方視角下醫(yī)患關(guān)系的影響因素研究

熊夢輝，徐婉洋，王磊

（中南民族大學(xué)教育學(xué)院，湖北 武漢 430074）

為探討醫(yī)患關(guān)系惡化的心理成因，本研究對(duì)湖北和河南洛陽多家醫(yī)院醫(yī)患雙方雙方進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化訪談和問卷調(diào)查。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)（1）醫(yī)患信任與醫(yī)患關(guān)系呈顯著正相關(guān)，醫(yī)患雙方的信任感普遍偏低；（2）醫(yī)護(hù)人員的高風(fēng)險(xiǎn)趨避、患者對(duì)醫(yī)生的高期待、醫(yī)患雙方的歸因偏差、就醫(yī)過程中存在的刻板印象等心理因素不利于醫(yī)患關(guān)系的改善。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患信任；心理因素

近年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，但與廣大人民群眾的期望仍有很大距離。其中，由不斷惡化的醫(yī)患關(guān)系帶來的問題愈加突出。從著名的北京大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)生被砍，到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生被殺，再到上海兒童醫(yī)院發(fā)生的令人震驚的“醫(yī)鬧”事件和浙江溫嶺市的殺醫(yī)案，一次次血的教訓(xùn)都說明醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為不容忽視的社會(huì)問題，醫(yī)患關(guān)系已大不如前。

本研究基于社會(huì)認(rèn)知的視角，通過對(duì)醫(yī)患雙方的結(jié)構(gòu)化訪談和問卷調(diào)查，研究醫(yī)患關(guān)系惡化的心理成因，以及住院經(jīng)歷對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響等問題，希望能對(duì)醫(yī)患沖突的緩和，醫(yī)患信任的加強(qiáng)起到作用。

1 文獻(xiàn)綜述

目前對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究主要存在于醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)、政治學(xué)、政策學(xué)、傳媒學(xué)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)等多種學(xué)科。對(duì)以往文獻(xiàn)與調(diào)查的不完全統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)學(xué)學(xué)科、法學(xué)學(xué)科對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查研究最多，政策學(xué)、傳媒學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、治安管理、高等教育、政治學(xué)等多個(gè)學(xué)科對(duì)醫(yī)患糾紛都有涉獵[1]，雖然產(chǎn)生的影響不及前者，但后者為全面認(rèn)知醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、分析背后成因、探索可能的解決渠道提供了方便。

而目前國內(nèi)外對(duì)醫(yī)患關(guān)系狀況的研究以社會(huì)沖突理論和社會(huì)角色理論研究發(fā)展最為迅速，影響比較廣泛和深遠(yuǎn)。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系惡化的原因，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的產(chǎn)物,是一個(gè)普遍性的世界問題[2]?，F(xiàn)階段國內(nèi)外對(duì)造成醫(yī)患關(guān)系惡化的原因，主要從政府、醫(yī)院和醫(yī)生、患者幾個(gè)方面加以研究。其中，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的管理體系來看，內(nèi)部的管理制度執(zhí)行難到位，醫(yī)者無心自制以及監(jiān)管制度的形同虛設(shè)都將醫(yī)患矛盾推向了高潮[3]。從醫(yī)患雙方自身的個(gè)體因素的影響來看，醫(yī)患之間缺乏良好的溝通或溝通不當(dāng)、醫(yī)生自身醫(yī)德和人文關(guān)懷水平不強(qiáng)、對(duì)患者尊重意識(shí)缺乏以及患者自身由于認(rèn)知水平有限造成的對(duì)醫(yī)療效果期望值過高、不配合治療等主觀因素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的不斷產(chǎn)生和醫(yī)患關(guān)系的急劇惡化[4]。

綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀、成因，主要采用理論分析和定性分析的研究方法，且多以觀察法、訪談法、個(gè)案研究以及實(shí)地調(diào)查為主，而研究對(duì)象主要集中在對(duì)醫(yī)務(wù)人員單方面的研究與調(diào)查和對(duì)患者單方面的研究上，將醫(yī)患雙方共同作為研究主體的較少。因此，從目前國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查研究來看，國內(nèi)學(xué)者針對(duì)醫(yī)患關(guān)系問題的研究仍停留在簡單的定性分析階段，缺少問卷法的定量研究；研究對(duì)象上也存在著單一化的局限，應(yīng)把醫(yī)生和患者作為研究整體；研究角度雖已有多方面學(xué)科與理論基礎(chǔ)，但從心理學(xué)角度來分析和探討影響醫(yī)患關(guān)系惡化的原因甚少或尚未成型。

2 研究方法

2.1 訪談法 本研究基于對(duì)醫(yī)患雙方的結(jié)構(gòu)化訪談，就醫(yī)患信任與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患期望與醫(yī)患關(guān)系，以及影響醫(yī)患關(guān)系的心理成因等方面問題，編制訪談提綱，分別對(duì)湖北省大冶市的第二人民醫(yī)院，宜昌市石良司衛(wèi)生室和荊州市董場衛(wèi)生院以及河南洛陽市的河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽第三人民醫(yī)院、洛陽白馬醫(yī)院三所醫(yī)院的醫(yī)患雙方進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談。共訪談醫(yī)護(hù)15名，患者16名。其中，湖北省包括城鎮(zhèn)醫(yī)院的1名醫(yī)生、1名護(hù)士和2名患者，鄉(xiāng)村醫(yī)院包括2名醫(yī)生和5名患者。河南洛陽市包括9名患者和河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院的3名醫(yī)生和3名護(hù)士，洛陽市第三人民醫(yī)院的3名醫(yī)生、洛陽白馬醫(yī)院的2名醫(yī)生。

2.2 問卷法 問卷調(diào)查分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段對(duì)洛陽三所醫(yī)院的醫(yī)患人員進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查62名醫(yī)護(hù)人員和74名住院部和門診部的患者；第二階段，在對(duì)第一階段的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，調(diào)整患者的調(diào)查問卷，并對(duì)有過住院經(jīng)歷、間接住院經(jīng)歷和無住院經(jīng)歷的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。共調(diào)查322名患者（M=25.05，SD=8.67），其中男性157人，女性162人；其中162人有直接住院經(jīng)歷，75人有間接住院經(jīng)歷，85人無住院經(jīng)歷。

量表均采用國內(nèi)外具有較高信效度的醫(yī)患信任量表和醫(yī)患關(guān)系量表。醫(yī)患關(guān)系量表包括分別測量醫(yī)生和患者醫(yī)患關(guān)系的兩套量表。其中，DDPRQ-10中文譯本測量醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看，其Cronbch’sα系數(shù)0.86；PDRQ-15中文譯本測量患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法，其重測信度為0.92。醫(yī)患信任量表包括維克森林醫(yī)師信任量表（WFPTS，測量患者對(duì)醫(yī)生的信任），其總內(nèi)部一致性信度為0.89，總重測信度為0.83；醫(yī)生對(duì)患者的評(píng)定量表（Physician Trust in the Patient），其Cronbch’sα系數(shù)為0.93。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 醫(yī)患信任是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素 醫(yī)患信任是醫(yī)患雙方的相互信任。由于醫(yī)療糾紛激增，醫(yī)患雙方都表現(xiàn)出對(duì)對(duì)方的懷疑態(tài)度，特別是患者對(duì)醫(yī)生的不信任，加重了醫(yī)患關(guān)系的惡化。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的不信任多從醫(yī)療糾紛經(jīng)歷中患者醫(yī)鬧和日常問診、治療中患者表現(xiàn)出對(duì)自己的不信任相互感染而來。而且，由問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方自身的醫(yī)患信任與醫(yī)患關(guān)系均呈顯著的正相關(guān)（r醫(yī)生=0.33，r患者=0.32，P＜0.05）。說明醫(yī)生或者患者越信任對(duì)方，則與對(duì)方的關(guān)系越好。

3.2 心理因素與醫(yī)患關(guān)系的惡化

3.2.1 醫(yī)護(hù)人員的高風(fēng)險(xiǎn)趨避 多位醫(yī)生在訪談中談到，醫(yī)生辛苦為患者服務(wù)但還要挨打挨罵，影響到了醫(yī)生工作積極性的同時(shí)也使醫(yī)生對(duì)這個(gè)職業(yè)產(chǎn)生失望的情緒，使得醫(yī)生在治療過程中不太積極，往往把主動(dòng)權(quán)交給患者或者在手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)讓患者轉(zhuǎn)院。醫(yī)生遇到稍微棘手的患者，由于害怕?lián)?dāng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的治療就可能有所保留，甚至有的醫(yī)生直接讓患者轉(zhuǎn)院，這不僅不利于患者病情好轉(zhuǎn)，而且在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員直接或間接的向患者傳遞了警惕自己、不關(guān)心自己、不值得被信任等消極評(píng)價(jià)信息。

3.2.2 患者對(duì)醫(yī)生的高期待 這種高期待主要表現(xiàn)在三方面：（1）部分患者把就醫(yī)看成消費(fèi)關(guān)系，等價(jià)交換的心理預(yù)期過強(qiáng)，覺得自己花錢看病就一定得看好；（2）患者希望在少花錢的基礎(chǔ)上將病快速治好；（3）患者希望給自己看病的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)豐富、熱情、溫柔、多與自己溝通，把自己的病情“當(dāng)回事”。有醫(yī)生就談到，在治療過程中，因?yàn)榛颊吆歪t(yī)生的知識(shí)不對(duì)等，他希望患者能夠認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)療水平的局限性，不要對(duì)醫(yī)生抱有太高的期望值。有患者談到現(xiàn)在部分醫(yī)生對(duì)工作不夠負(fù)責(zé)，熱情度低，覺得護(hù)士應(yīng)當(dāng)做到隨叫隨到，希望醫(yī)生對(duì)自己的病況很了解，能對(duì)自己多多關(guān)心，詢問時(shí)氣氛不要冰冷，希望醫(yī)患之間能夠平等對(duì)待，醫(yī)生不要因?yàn)榛颊卟欢蛠y開方，亂下藥，讓患者花冤枉錢。

3.2.3 醫(yī)患雙方的歸因偏差 盡管醫(yī)患雙方都能辯證地分析醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因，覺得醫(yī)患雙方都有責(zé)任，但表現(xiàn)出歸因偏差。在訪談中發(fā)現(xiàn)，患者較多的將醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因歸于醫(yī)生，出了問題就認(rèn)為是醫(yī)生的錯(cuò)，而醫(yī)生則多將原因歸于醫(yī)患以外的方面，比如醫(yī)院制度、患者不了解專業(yè)醫(yī)療知識(shí)等。而且值得注意的是，社會(huì)輿論歸因偏差現(xiàn)象嚴(yán)重，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，過錯(cuò)往往歸結(jié)于醫(yī)生。有患者就談到，她認(rèn)為醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因在于醫(yī)生沒有能夠設(shè)身處地地為患者著想，也不排除一些患者無理取鬧的情況。

3.2.4 就醫(yī)過程中存在的刻板印象 由訪談可以看出，住院部的患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感普遍高于門診患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。由此可見，有無住院經(jīng)歷的患者較多受外界或社會(huì)上對(duì)醫(yī)護(hù)人員固有偏見的影響而使得其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感較低。

且由患者部分問卷結(jié)果顯示，有直接住院經(jīng)歷、間接住院經(jīng)歷和無住院經(jīng)歷的不同患者，在對(duì)醫(yī)生的信任（F=5.79，P＜0.01）和醫(yī)患關(guān)系（F=2.85，P=0.05）上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明有無住院經(jīng)歷對(duì)患者對(duì)醫(yī)生的信任和自身的醫(yī)患關(guān)系有顯著性影響。見表1。

表1 住院經(jīng)歷與醫(yī)患信任、醫(yī)患關(guān)系的方差分析（n=322）

4 分析與討論

4.1 醫(yī)患信任與醫(yī)患關(guān)系呈顯著正相關(guān) 由訪談結(jié)果可看出，大部分醫(yī)患雙方均表現(xiàn)出對(duì)對(duì)方的不信任，由于醫(yī)患信任與醫(yī)患關(guān)系呈顯著的正相關(guān)，且就總體情況而言，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不容樂觀。這說明不論是醫(yī)生還是患者，越不信任另一方，則他們間的醫(yī)患關(guān)系就越差。

有研究表明，患者對(duì)醫(yī)生的信任度與醫(yī)患關(guān)系及與醫(yī)生不發(fā)生沖突的情況成正相關(guān)，患者對(duì)醫(yī)生越信任越認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系和諧，越不會(huì)與醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)[5]。這與我們的研究結(jié)果是一致的。不論醫(yī)護(hù)人員醫(yī)術(shù)如何，患者更愿意相信自己認(rèn)識(shí)的醫(yī)護(hù)人員，他們總是覺得自己認(rèn)識(shí)那些醫(yī)患人員，他們也會(huì)認(rèn)識(shí)自己，他們對(duì)自己的態(tài)度會(huì)好些，會(huì)更關(guān)心自己的病情，自己也可以很好的與他們交流。

4.2 醫(yī)患雙方醫(yī)患關(guān)系態(tài)度形成的心理因素的異同 對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，歸因偏差、刻板印象、醫(yī)患信任和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知等心理因素可能影響其醫(yī)患態(tài)度的形成?？赡芮闆r是，在經(jīng)歷醫(yī)患糾紛事件前后，醫(yī)患人員受自身刻板印象和歸因偏差的影響形成對(duì)患者信任與否的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)做出是否信任患者的風(fēng)險(xiǎn)決策，從而形成對(duì)患者的態(tài)度和其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度。

對(duì)于患者，期待、歸因偏差、刻板印象和醫(yī)患信任等心理因素可能影響其醫(yī)患態(tài)度的形成?？赡芮闆r是，在經(jīng)歷醫(yī)患糾紛事件前后，患者受自身刻板印象、歸因偏差、期待和形成情緒的相互影響，形成對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而形成對(duì)醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度。

本研究關(guān)于刻板印象對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的影響得出的結(jié)論與王兵兵學(xué)者的觀點(diǎn)是一致的。當(dāng)醫(yī)生的治療沒有達(dá)到患者的期望和認(rèn)可時(shí)，就會(huì)激發(fā)患者消極的刻板印象，認(rèn)為花錢就應(yīng)當(dāng)治好自己的病，主觀的將原因推與醫(yī)生，認(rèn)為是沒有送紅包或是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致的而忽視疾病本身不可避免的客觀因素，產(chǎn)生憤怒、怨恨、不信任等情緒，以至于作出過激行為，破壞醫(yī)患關(guān)系[6]。而醫(yī)護(hù)方面也會(huì)隨著患者表現(xiàn)出的不配合產(chǎn)生負(fù)面的刻板印象，表現(xiàn)出忽視、煩躁等行為，進(jìn)一步加深了醫(yī)患間的矛盾。

[1]常健，殷向杰.近十五年來國內(nèi)醫(yī)患糾紛及其化解研究[J].天津師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2014(2)：67-71.

[2] Fairchild AL.Lcprosy,domesticity,and patient protest,The social context of a patient’s rights movementinmid-centuryAmerica[J].JonurnalofSocial History,2006,39(4)：1011-1043.

[3]歐陽英林.醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患關(guān)系中的信任與可信任性[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(5)：621-622.

[4]姜鴻文，王凌云，孫少晶.醫(yī)患期望及溝通能力研究：基于深度訪談與問卷調(diào)查[J].新聞大學(xué),2013(3)：90-95.

[5]劉潔,王宇瀟,胡貝貝,等.太原市居民對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2014,28(8)：511-515.

[6]王兵兵,彭杰,管健.摘下有色眼鏡--刻板印象理論視角下的醫(yī)患關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)爭鳴,2013,4(5)：21-24.

Research on influencing factors of the relationship between doctors and patients from the perspective of both doctors and patients

Xiong Meng-hui,Xu Wan-yang,Wang Lei
(South-central University for Nathionalities,School of Education,Wuhan,Hubei,430074,China)

This research studys the psychological causes of the deterioration of the doctor-patient relationship.We investigated both doctors and patients in hospitals of Luoyang and some cities in Hubei by structured interviews and questionnaire survey.Resultsfound that:(1)There is a significant positive correlation between the doctor-patient relationship and doctor-patient trust,doctor-patient trust between the two sides generally low;(2) Psychological factors are unfavorable to the improvement of the doctor-patient relationship,such as medical staff at a high risk of flight,patients' high expectation to the doctor,attribution bias and stereotypes in the process of medical treatment.

Doctor-patient relationship;Doctor-patient trust;Psychological Factors

項(xiàng)目資助：大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目（GCX15037）

王磊，E-mail：leiwang18@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.020