肖建東，張俊嶺，路玉李，張淑枝，馬星，鄭群

· 論著 ·

心外膜脂肪厚度在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

肖建東1，張俊嶺1，路玉李1，張淑枝1，馬星2，鄭群1

目的 研究心外膜脂肪厚度在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊咴\斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇150例冠心病患者，其中單支病變組、雙支病變組、多支病變組各50例。另選擇同期住院健康體檢者50例作為對照組。所有入選者均采用超聲心動圖測定心外膜脂肪厚度，行冠狀動脈造影檢查判斷冠狀動脈狹窄程度。采用Person相關(guān)分析心外膜脂肪厚度與冠心病患者冠狀動脈病變程度的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析心外膜脂肪厚度對冠心病患者冠狀動脈狹窄程度與數(shù)量的診斷價(jià)值。結(jié)果 冠心病患者中，單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者的心外膜脂肪厚度均明顯高于對照組（P均＜0.01）。隨冠心病嚴(yán)重程度的進(jìn)展，心外膜脂肪厚度明顯增加，二者呈正相關(guān)（r分別為0.412、0.352、0.542、0.593，P均＜0.05）。ROC曲線分析顯示，心外膜脂肪厚度對冠心病單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者診斷的AUC值分別為0.692、0.808、0.831。結(jié)論 超聲心動圖測定的心外膜脂肪厚度與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)的程度相關(guān)，尤其對冠心病雙支病變和多支病變患者具有較好的診斷價(jià)值。

冠心??；心外膜脂肪厚度；冠狀動脈造影，超聲心動圖

近期國外研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪組織增加是動脈粥樣硬化性疾病的一個重要危險(xiǎn)因素[1]。尤其是心外膜脂肪組織包裹在心臟和冠狀動脈表面，分泌的脂肪因子釋放到心肌間質(zhì)，作用于冠狀動脈平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和粥樣斑塊內(nèi)的細(xì)胞成分，可直接促進(jìn)冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展。同時，心外膜脂肪組織釋放的細(xì)胞因子可以通過由外至內(nèi)的方式改變冠狀動脈的相對穩(wěn)定狀態(tài)，引起血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，造成內(nèi)膜損害，促進(jìn)斑塊進(jìn)展。對心外膜脂肪組織的病理、生理研究已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[2]。研究通過測定冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咝耐饽ぶ窘M織厚度，判斷心外膜脂肪組織厚度與冠狀動脈狹窄程度與數(shù)量的相關(guān)性，探討心外膜脂肪組織厚度在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為冠心病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科2014年6月～2015年12月收治的150例冠心病患者，其中男性87例、女性63例，年齡47～64（56.12±9.03）歲，所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診，入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ACC/AHA的冠心病診治指南（2007修訂版）；②冠狀動脈造影證實(shí)單支或多支冠狀動脈狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的系統(tǒng)感染、肝腎疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及免疫缺陷病，近期內(nèi)服用過非甾體類抗炎及免疫抑制劑。其中單支病變組、雙支病變組、多支病變組各50例。選取同期健康體檢者50例作為對照組，男性29例、女性21例，年齡41～64（55.16± 8.06）歲。

1.2 心外膜脂肪厚度測定 被檢查者均取左側(cè)臥位，應(yīng)用美國GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀掃查胸骨旁左心長軸切面，以主動脈瓣環(huán)為定位標(biāo)志，顯示右心室游離壁前方的心外膜脂肪組織厚度，于舒張末期停幀、凍結(jié)圖像，于右室游離壁前方近房室溝最厚處、垂直于主動脈瓣環(huán)測量心外膜脂肪組織厚度，共測量5個心動周期，取平均值[4]。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Person相關(guān)分析，心外膜脂肪厚度對冠心病的診斷價(jià)值通過受試者工作特征曲線（ROC）確定，AUC值0.5～0.7表示診斷準(zhǔn)確性較低，0.7～0.9表示診斷準(zhǔn)確性為中等，＞0.9表示診斷準(zhǔn)確性較高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組心外膜脂肪厚度比較 四組患者性別、年齡、血糖、血脂等指標(biāo)同質(zhì)，冠心病組心外膜脂肪厚度平均值為（6.22±1.38）mm，其中單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者的心外膜脂肪厚度分別為（5.69±1.15）、（6.40±1.28）、（6.68±1.56）mm，均明顯高于對照組的（4.87 ±0.94）mm（P均＜0.01）。單支病變、雙支病變、多支病變組患者的心外膜脂肪厚度呈遞增趨勢，三組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）（表1）。

表1 研究對象臨床基線資料比較

2.2 心外膜脂肪厚度與冠心病的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，冠心病組及單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者的心外膜脂肪厚度與冠心病呈顯著正相關(guān)（r值分別為0.41、0.36、0.54、0.59，P均＜0.05）。

2.3 心外膜脂肪厚度對冠心病的診斷價(jià)值 通過ROC曲線（圖1）顯示，心外膜脂肪厚度對冠心病診斷的ROC曲線下面積（AUC值）為0.79，95%CI：0.71～0.86（P＜0.01）；對單支病變組診斷的AUC值為0.696，95%CI：0.58～0.81（P＜0.01）；對雙支病變組診斷的AUC值為0.81，95%CI：0.72～0.91（P＜0.01）；對多支病變組診斷的AUC值為0.84，95%CI：0.75～0.92（P＜0.01）。ROC曲線示心外膜脂肪厚度取6.06 mm為冠心病診斷最佳臨界點(diǎn)，對應(yīng)的靈敏度為51.71%，特異度為87.6%。心外膜脂肪厚度對冠心病，尤其是雙支病變組和多支病變組具有較好的診斷價(jià)值。

3 討論

心外膜脂肪起源于胚胎外臟壁中胚層，于房間溝及室間溝走行并集聚，少數(shù)附于心房游離壁，由冠狀動脈各主要分支供血，包繞心臟表面的3/4。其由脂肪細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、基質(zhì)血管細(xì)胞、免疫細(xì)胞等構(gòu)成。心外膜脂肪組織分泌的脂肪因子釋放到心肌間質(zhì)，作用于血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和粥樣斑塊的細(xì)胞成分，可直接促進(jìn)冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展。心外膜脂肪組織釋放的細(xì)胞因子可通過由外至內(nèi)的方式改變冠狀動脈的相對穩(wěn)定狀態(tài)，引起血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，造成內(nèi)膜損害，促進(jìn)斑塊進(jìn)展。國外較早的研究證實(shí)，心外膜脂肪組織在解剖結(jié)構(gòu)上與心肌細(xì)胞和冠狀動脈毗鄰，前者可通過內(nèi)分泌和旁分泌的形式影響后者[5]。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪組織與冠狀動脈粥樣斑塊進(jìn)展密切相關(guān)，其機(jī)制可能與脂肪組織的內(nèi)分泌功能有關(guān)[6]。另外，冠狀動脈周圍的心外膜脂肪組織可產(chǎn)生高水平的致炎因子，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞出現(xiàn)，而這些炎癥細(xì)胞可直接作用于冠狀動脈[2]，引起冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，最終發(fā)生惡性事件。

圖1 心外膜脂肪厚度對冠心病診斷價(jià)值的ROC曲線

近期國外進(jìn)行了大量臨床調(diào)查應(yīng)用研究，來證實(shí)心外膜脂肪組織是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Aydin等進(jìn)行的[7]一項(xiàng)收集150例樣本的回顧性研究，應(yīng)用多排螺旋CT測量入選者冠狀動脈狹窄程度、心外膜脂肪厚度，同時收集冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析證實(shí)心外膜脂肪厚度與冠心病及其危險(xiǎn)因素均有明顯相關(guān)性； Prídavková等[8]臨床調(diào)查80例患者（男性43例，女性37例），所有患者均行冠狀動脈造影明確冠狀動脈狹窄情況，測量心外膜脂肪厚度，結(jié)果證實(shí)心外膜脂肪厚度可用來預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展程度及冠心病的發(fā)生。同時，F(xiàn)ukamachi等[9]研究登記了45例急性心肌梗死患者，進(jìn)行了直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。超聲心動圖測量心外膜脂肪厚度。根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果，入組患者分為21例單支血管病變組和24例多支血管病變組。研究證實(shí)心外膜脂肪厚度與多支血管病變密切相關(guān)，為急性心肌梗死的治療提供重要信息。但少數(shù)專家得出不同結(jié)論，Ya?ez-Rivera等[10]墨西哥國內(nèi)調(diào)查153例入組者，均行冠狀動脈造影檢查冠狀動脈狹窄程度，超聲心動圖測量心外膜脂肪厚度，測定血清脂聯(lián)素、血脂、血糖、C-反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪厚度與血清脂聯(lián)素、冠狀動脈嚴(yán)重程度相關(guān)性不顯著。

Wu等[11]臺灣研究者薈萃分析了2014年之前的心外膜脂肪厚度與冠心病之間關(guān)系的十項(xiàng)重要研究，發(fā)現(xiàn)右室游離壁心外膜脂肪厚度在冠心病組明顯厚與非冠心病組，具有很好的預(yù)測價(jià)值。Demircelik等[12]應(yīng)用64排螺旋CT對131例入組者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，依據(jù)造影結(jié)果分為：冠狀動脈正常組，冠狀動脈輕度狹窄組（管腔狹窄＜50%），冠脈嚴(yán)重狹窄組（管腔狹窄≥50%）。所有入選者均測量心外膜脂肪厚度。心外膜脂肪厚度隨冠狀動脈狹窄程度進(jìn)展逐漸增加，入選者ROC特征曲線評估冠狀動脈嚴(yán)重狹窄組的最佳分界點(diǎn)為：13.8 mm。但本研究顯示，冠心病患者心外膜脂肪厚度明顯高于對照組，單支、雙支、多支病變患者的心外膜脂肪厚度呈遞增趨勢，與冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與以往報(bào)道一致[13,14]。Sinha等[15]在這項(xiàng)前瞻性、單中心的研究中，共收錄549例冠心病患者，證實(shí)心外膜脂肪組織厚度與臨床冠狀動脈疾病的存在和嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，冠心病組平均心外膜脂肪組織厚度為5.10 mm，非冠心病組為4.36 mm。通過ROC曲線分析，心外膜脂肪厚度＞4.65 mm在預(yù)測冠狀動脈狹窄方面具有71.6%的敏感度， 71.6%特異性。Erkan等[16]研究入組183例（心絞痛或心肌梗死患者）。依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠狀動脈正常組，非嚴(yán)重冠狀動脈組（≥1冠脈病變與＜70%狹窄），危重病變組（≥1冠脈病變與≥70%狹窄），心外膜脂肪組織厚度在三組中分別為（4.3±0.9）mm、（5.2±1.5）mm，和（7.5 ±1.9 ）mm（P＜0.001）。應(yīng)用ROC曲線預(yù)測危重病的臨界值為5.75 mm。本研究中，心外膜脂肪厚度對冠心病診斷的AUC值為0.78，其中對單支病變組、雙支病變組、多支病變組診斷的AUC值分別為0.697、0.81、0.84，說明心外膜脂肪厚度對雙支和多支冠狀動脈病變具有較好的診斷價(jià)值，值得在臨床診斷和冠心病篩查中推廣應(yīng)用。

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本文編輯：張靈

The clinical application value of epicardial fat thickness in the diagnosis of coronary heart disease

XIAOJian-dong*, ZHANG Jun-ling, LU Yu-li, ZHANG Shu-zhi, MA Xing, ZHENG Qun.*Department of Cardiology, International Peace Hospital, Hengshui, Hebei 053000, China.

ZHENG Qun, E-mail: zheng.qun@163.com

Objective To study the applied value of epicardial fat thickness in the diagnosis of coronary heart disease. Methods 150 patients with coronary heart disease were selected, including 50 patients in single vessel disease group, 50 patients in double vessel disease group and 50 patients in multi branch lesion group. 50 healthy volunteers were selected as control group. The thickness of epicardial fat was measured by echocardiography; coronary angiography was used to determine the extent of coronary stenosis; the correlation between epicardial fat thickness and coronary artery disease was analyzed using Person correlation; using the subject characteristic curve (ROC) to analyze the diagnostic value of epicardial fat thickness in the degree and quantity of coronary artery stenosis in patients with coronary heart disease. Results The epicardial fat thickness of single-vessel disease group, doublevessel disease group and multi-vessel disease group was significantly higher than that of control group (P＜0.01). With the severity of coronary heart disease, epicardial fat thickness increased significantly, the two were positively correlated (r=0.412, 0.352, 0.542, 0.593, P＜0.05). The AUC values of single-vessel disease group, double-vessel disease group and multi-vessel disease group were 0.692, 0.808 and 0.831 respectively. Conclusion Epicardial fat thickness is associated with the degree of coronary artery disease in patients with coronary heart disease, which has a good diagnostic value for patients with coronary artery disease and multiple coronary artery disease.

Coronary heart disease; Epicardial fat thickness; Coronary angiography; Echocardiography

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0290-03

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(14020A)

1053000 衡水,衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科;2053000 衡水,衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院超聲科

鄭群,E-mail:zheng.qun@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.10