張一 趙金彩 安永慧 劉俊英 王大隨 王建勛

·護理研究·

前、后路手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥術后并發(fā)癥的對比觀察及護理

張一 趙金彩 安永慧 劉俊英 王大隨 王建勛

目的 探討前、后路手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament)術后并發(fā)癥的對比觀察及護理。方法 對2014年1月至2015年12月治療的41例行前路手術和63例行后路手術的頸椎后縱韌帶骨化癥患者進行回顧性分析。記錄2組患者年齡、性別、術前及術后日本矯形外科學會(JOA)評分、手術時間及術中出血量術后所有并發(fā)癥的發(fā)生情況、治療措施及恢復情況。結果 2組患者年齡、性別、術前及術后日本矯形外科學會(JOA)評分、手術時間及術中出血量均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，前路組41例患者中，腦脊液漏3例(7.3%)，1例術后出現(xiàn)輕微頭痛(2.4%)，余2例無特殊癥狀(4.9%)；喉返神經損傷2例(4.9%),均在術后3周內恢復正常；短期吞咽困難3例(7.3%),均在1周內恢復正常；血腫1例(2.4%)，術后10小時及時再次手術清除血腫后癥狀迅速緩解。后路組63例患者中出現(xiàn)頸項部疼痛8例(12.7%)，給予對癥治療，出院時癥狀減輕；頸部屈伸活動明顯受限6例(9.5%)，未對日常生活造成明顯影響，未特殊處理；頸5神經根麻痹4例(6.3%)，囑患者行功能鍛煉，給予神經營養(yǎng)藥物治療。結論 前路或后路手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥均可發(fā)生多種并發(fā)癥，要求護理人員做好術前準備，加強心理疏導和有效溝通，熟悉掌握各種并發(fā)癥的癥狀及處理，術后密切觀察患者病情變化，指導功能鍛煉，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

頸椎后縱韌帶骨化癥；前路手術；后路手術；并發(fā)癥；護理

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是一種老年性疾病,被人們認識已有175年歷史，1838年，Key首先描述頸椎后縱韌帶骨化癥是一種可以致癱的疾病。1942年，Oppenheimer報道了18例前縱韌帶骨化(ossificationoftheanteriorlongitudinalligament，OALL)和頸椎后縱韌帶骨化癥，但未報道神經癥狀[1]。1960年，Tsukimoto[2]首先對頸椎后縱韌帶骨化癥進行了活檢，提出頸椎后縱韌帶骨化癥是一種可致脊髓病的疾病。由于黃種人中的高發(fā)傾向，目前的文獻報道幾乎均來自日本和中國，有時候該病也被稱為“日本病”。頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)病原因尚不明確，已有研究報道可能與遺傳、代謝、退變、創(chuàng)傷、應力有關[2,3]。有文獻報道機械應力對頸椎后縱韌帶骨化癥發(fā)生的影響，認為機械牽張應力可誘導頸椎后縱韌帶成纖維細胞多個與骨化相關的蛋白發(fā)生差異性表達，其可能與頸椎后縱韌帶骨化癥發(fā)生相關，但退變是否最終通過應力的改變對頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)生產生影響，還不得而知。有學者認為損傷的韌帶細胞，如果不能正常修復，韌帶的骨化就開始了。有研究發(fā)現(xiàn)頸椎后縱韌帶骨化癥與生長因子、細胞因子及其他分子或遺傳因素有關。頸椎后縱韌帶骨化癥的本質是異位骨化。臨床中頸椎后縱韌帶骨化癥最常用的分型為：節(jié)段型、連續(xù)型、混合型和孤立型。頸椎后縱韌帶骨化癥是引起頸椎管狹窄的重要因素，可致脊髓和神經根受到壓迫。頸椎后縱韌帶骨化癥起病一般具有隱匿性，可以在較輕微的頸部外傷后出現(xiàn)急性脊髓損傷，是無骨折脫位型頸脊髓損傷的主要原因之一。頸椎后縱韌帶骨化癥最常見的初始癥狀是手的感覺異常，之后出現(xiàn)頸部疼痛或不適以及手的笨拙，主訴逐漸增多，延伸到下肢，嚴重時出現(xiàn)行走困難。在影像學檢查中，頸椎X線平片是首選檢查，當在側位平片上看到椎體后方不透射線影時，可以做出頸椎后縱韌帶骨化癥的診斷；CT最敏感，也被認為是診斷頸椎后縱韌帶骨化癥的“金標準”；MRI在認識脊髓病及脊髓壓迫的情況具有不可替代的優(yōu)越性，而且在判斷肥厚的頸椎后縱韌帶骨化癥和椎間盤突出上，較CT更加敏感。頸椎后縱韌帶骨化屬于影像學診斷，當頸椎后縱韌帶骨化存在并有臨床表現(xiàn)時，則診斷頸椎后縱韌帶骨化癥。頸椎后縱韌帶骨化癥常需手術治療,解除靜態(tài)壓迫因素，通過融合手術消除頸椎椎間不穩(wěn)定[3,4]。目前臨床中，常用的手術方式有前路減壓融合和后路減壓，但前路、后路手術都有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。對我院2014年1月至2015年12月采用前路手術治療頸椎后縱韌帶骨化41例，后路手術治療頸椎后縱韌帶骨化63例患者的術后護理進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科2014年1月至2015年12月收治104例頸椎后縱韌帶骨化癥患者作為研究對象，臨床表現(xiàn)雙上肢麻木憋脹、行走不穩(wěn)；查體示：肌張力增高、Hoffmann征、babinski征陽性、膝腱反射亢進、髕陣攣、踝陣攣陽性?；颊咝g前均接受X線、CT和MRI檢查，以明確頸椎后縱韌帶骨化癥診斷，了解脊髓受壓的范圍和程度?；颊唠S機分為前路組(n=41)和后路組(n=63)，前路組中，男18例，女23例；平均年齡(53.2±6.1)歲；日本矯形外科學會(JOA)評分(6.1±0.8)分；局限型21例、節(jié)段型12例，連續(xù)型3例，混合型5例，范圍涉及,1～3個椎體。后路組中，男26例，女37例；平均年齡(54.1±5.8)歲；JOA評分(6.5±0.9)分；局限型3例、節(jié)段型14例，連續(xù)型26例，混合型20例，范圍涉及,3～5個椎體。2組性別比、平均年齡、JOA評分和分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 前路組：麻醉成功后患者取仰臥位，使患者頸部后伸，以保持正常生理前凸，消毒鋪巾，頸前右側橫切口，依次切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，確認胸鎖乳突肌；通過觸摸動脈搏動確定頸動脈鞘的位置，辨認椎間盤和椎體，術中定位，尖刀、刮匙、直型髓核鉗去除椎間盤、終板、部分骨質，截骨范圍達到或超過骨化的后縱韌帶，接近椎體后壁時使用磨鉆并結合小刮匙從椎間隙水平開窗，切除椎體后壁，暴露骨化的后縱韌帶，手法輕柔，用神經剝離子進行分離將骨化韌帶咬除，盡量保留硬膜囊的完整性，減壓徹底；術中有5例患者骨化后縱韌帶與骨化硬膜囊之間粘連緊密，已成為一體，在分離過程中硬膜囊撕裂，造成硬膜囊缺損，此種情況待徹底切除骨化物，充分止血后采用明膠海綿膠封堵，所有患者均用鈦網植骨以重建頸椎前柱，并用鋼板固定，止血，置負壓引流，逐層關閉傷口。

1.2.2 后路組：手術均采用頸椎后路單開門椎管擴大成形術，充分暴露，兩側于側塊內緣用球磨磚去皮質化，以患者癥狀較輕一側為“門軸”，較重一側“開門”，開門角度以見脊髓適宜膨脹為度，并于開門側椎板和側塊間上鈦夾，固定，止血，置負壓引流，逐層關閉傷口。

1.3 護理措施 對于術中出現(xiàn)腦脊液患者，護理人員術后應密切觀察患者術后是否存在頭昏,頭痛,腰痛,頸項強直等癥狀，保持引流通暢，觀察患者病情變化和及時記錄引流液的性狀和量，以便早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；對于喉返神經患者，醫(yī)護人員及時向患者及其家屬講明癥狀出現(xiàn)的原因，并進行心理疏導，消除患者及其家屬緊張情緒。遵醫(yī)囑執(zhí)行，給予患者甲鈷胺營養(yǎng)神經治療及甘露醇加地塞米松脫水治療；對于術后短期吞咽困難患者，醫(yī)護人員及時向患者及其家屬講明癥狀出現(xiàn)的原因，并進行心理疏導，消除患者及其家屬恐懼心理。遵醫(yī)囑執(zhí)行，給予患者鹽酸氨溴酸霧化吸入治療；對于術后頸部切口血腫患者，一旦患者出現(xiàn)引流血性液體較少，頸部腫脹明顯，呼吸困難，護士應立刻通知醫(yī)生，將病人送入手術室清除血腫，徹底止血，返回病房。術后保證引流管處于負壓狀態(tài)，保持切口引流通暢，嚴防引流管脫落，做到充分引流，密切觀察患者切口變化；對于頸部屈伸活動明顯受限患者，建議患者術后早期進行功能鍛煉并給予對癥治療；對于頸5神經根麻痹的患者，囑其盡早進行功能鍛煉，并給予營養(yǎng)神經藥物進行治療。

1.4 觀察指標 觀察統(tǒng)計前路組與后路組患者年齡、性別、術前及術后日本矯形外科學會(JOA)評分、手術時間及術中出血量、出現(xiàn)術中腦脊液漏、術后喉返神經損傷、短期吞咽困難、頸部切口血腫、頸部軸性癥狀、頸部屈伸活動明顯受限、頸5神經根麻痹的患者例數。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料(年齡、JOA、評分、手術時間及術中出血量)符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗，統(tǒng)計學處理采用t檢驗,計數資料(術中腦脊液漏、術后喉返神經損傷、短期吞咽困難、頸部切口血腫、頸部軸性癥狀、頸部屈伸活動明顯受限、頸5神經根麻痹)統(tǒng)計學處理采用用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中術后情況比較 前路組患者術前JOA評分為(6.1±0.8)分，后路組為(6.5±0.9)分，2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.812)；前路組患者術后JOA評分為(11.3±1.8)分，后路組為(11.7±1.5)分，2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.741)。前路組手術時間為(115.0±26.5)分，后路組為(110.0±20.5)分，2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.562)；前路組出血量為(420±30)ml，后路組為(400±25)ml，2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.329)。見表1。

表1 2組患者術中術后情況比較 ±s

2.2 腦脊液漏的觀察與護理 本研究顯示前路組出現(xiàn)3例腦脊液漏，2例喉返神經損傷，3例短期吞咽困難，1例切口血腫，頸部軸性癥狀和頸部屈伸活動明顯受限和頸5神經根麻痹，后路組出現(xiàn)后路組頸部軸性癥狀8例，頸部屈伸活動明顯受限6例，頸5神經根麻痹4例，無腦脊液漏、喉返神經損傷、短期吞咽困難、頸部切口血腫。前路組腦脊液漏、短期吞咽困難發(fā)生率高于后路組，頸部軸性癥狀、頸部屈伸活動明顯受限低于后路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組喉返神經損傷、莖部切口血腫、頸5神經根麻痹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 前路組與后路組患者并發(fā)癥情況 例

3 討論

頸椎后縱韌帶骨化癥患者的脊髓壓迫主要來自椎管前方韌帶骨化灶,前路手術既可直接切除骨化物減壓,解除壓迫,又能融合固定,穩(wěn)定手術節(jié)段,是理想的治療方式,但同時手術難度較后路手術難度大，風險高，術后并發(fā)癥較多。盡管后路手術能間接解除前方骨化對頸椎后縱韌帶骨化癥脊髓的壓迫，手術難度小，風險相對較低，但是不能直接去除病灶且不能延緩患者頸椎后縱韌帶骨化癥的進展。對于頸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療，目前尚存爭議，本文對前、后路組治療頸椎后縱韌帶骨化的并發(fā)癥及相應護理措施進行探討。

本研究41例患者行前路手術，術中術后共9人出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腦脊液漏3例(7.3%)，1例術后出現(xiàn)輕微頭痛(2.4%)，余2例無特殊癥狀(4.9%)；喉返神經損傷2例(4.9%),均在術后3周內恢復正常；短期吞咽困難3例(7.3%),均在1周內恢復正常；血腫1例(2.4%)，術后10小時及時再次手術清除血腫后癥狀迅速緩解；63例患者行后路手術，術中術后共18人出現(xiàn)并發(fā)癥，其中頸項部疼痛8例(12.7%)，給予對癥治療，出院時癥狀減輕；頸部屈伸活動明顯受限6例(9.5%)，未對日常生活造成明顯影響，未特殊處理；頸5神經根麻痹4例(6.3%)，囑患者行功能鍛煉，給予神經營養(yǎng)藥物治療。經統(tǒng)計分析可得，前、后路手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥術中術后總并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P=0.452)，但前路組腦脊液漏(P=0.029)和短期吞咽困難(P=0.029)發(fā)生率顯著高于后路組，后路組頸部軸性癥狀(P=0.018)和頸部屈伸活動明顯受限(P=0.042)發(fā)生率顯著高于前路組。兩組患者術前術后JOA評分差異無統(tǒng)計學意義，且兩組術后均較術前顯著提高，說明兩種手術方式均能有效解除脊髓壓迫，緩解癥狀。

由于后縱韌帶骨化物粘連，致使硬脊膜發(fā)生鈣化或骨化甚至融合成一體，以及后縱韌帶骨化環(huán)境下常常致硬脊膜變得菲薄等原因，因此通過頸椎前路去除后縱韌帶骨化物的操作過程中，易造成硬脊膜撕裂或缺損導致腦脊液漏風險顯著增加；后方入路間接減壓，不觸及前方骨化，硬脊膜撕裂或缺損的風險較低。護理人員需密切觀察腦脊液漏患者術后是否存在頭昏,頭痛,腰痛,頸項強直等癥狀，保持引流通暢，觀察患者病情變化和及時記錄引流液的性狀和量，以便早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。一般術后24h內引流液為血性液體，不超過300ml，術后3d開始逐漸減少。本研究前路組3例引流均為清亮、透明、淡黃色液體，1例術后出現(xiàn)輕微頭痛，余2例無特殊癥狀，考慮可能為腦脊液漏可能性大，及時上報醫(yī)生，確診為腦脊液漏。醫(yī)護人員耐心向患者及家屬解釋此并發(fā)癥的原因、治療及預后，安慰患者及家屬，消除其焦慮情緒，積極配合治療。前路組3例腦脊液漏患者，術后絕對臥床休息，床頭抬高20～30cm，3～5d內停止。對腦脊液漏患者應加強預防感染措施，避免感染，一旦確診術后常規(guī)用抗生素預防治療，以防感染發(fā)生，出現(xiàn)顱內感染，難以控制。

短期吞咽困難，主要表現(xiàn)為患者做吞咽動作時因疼痛而停止。這多由于前路手術術中過度牽拉食管所致，而后路手術無牽拉食管，因此未出現(xiàn)短期吞咽困難。患者出現(xiàn)上述癥狀，及時向醫(yī)護匯報，醫(yī)護人員及時向患者及其家屬講明癥狀出現(xiàn)的原因，并進行心理疏導，消除患者及其家屬恐懼心理。遵醫(yī)囑執(zhí)行，給予患者鹽酸氨溴酸霧化吸入治療，1周內患者癥狀得到緩解。

喉返神經損傷，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞。這多由于前路手術術中牽拉神經所致，后方入路無喉返神經走行，因此無喉返神經損傷?；颊叱霈F(xiàn)上述癥狀，及時向醫(yī)護匯報，醫(yī)護人員及時向患者及其家屬講明癥狀出現(xiàn)的原因，并進行心理疏導，消除患者及其家屬緊張情緒。遵醫(yī)囑執(zhí)行，給予患者甲鈷胺營養(yǎng)神經治療及甘露醇加地塞米松脫水治療，緩解神經水腫，3周內患者癥狀得到緩解。

切口血腫，主要表現(xiàn)為引流血性液體較少，頸部腫脹明顯，呼吸困難。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀，護士應立刻通知醫(yī)生，將病人送入手術室清除血腫，徹底止血，返回病房。術后保證引流管處于負壓狀態(tài)，保持切口引流通暢，嚴防引流管脫落，做到充分引流，密切觀察患者切口變化。

頸部軸性癥狀，主要表現(xiàn)為頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣，文獻報道頸椎后路術后軸性癥狀的發(fā)生率高達60%，具體原因不清[5-7]。孫宇等[8]認為軸性癥狀的發(fā)生與頸椎術后功能鍛煉減少、節(jié)段性不穩(wěn)定、頸后韌帶復合體破壞等有關，嚴重時可影響患者的生活和工作。建議患者術后早期進行功能鍛煉并給予對癥治療，患者出院時軸性癥狀明顯減輕。

頸部屈伸活動明顯受限，主要表現(xiàn)頸部過伸過屈及旋轉功能減退。這可能與內固定限制頸椎旋轉功能、術中肌肉軟組織破壞及患者術后早期缺乏功能鍛煉，肌肉僵硬有關[9]。術前應與患者及其家屬交代出現(xiàn)此類病情的原因及風險，做好心理疏導工作；預防頸部屈伸活動明顯受限，囑其盡早進行功能鍛煉，并給予營養(yǎng)神經藥物進行治療。未對日常生活造成明顯影響，未特殊處理，出院是受限減輕。

頸5神經根麻痹的觀察和護理，相關文獻報道頸椎后縱韌帶骨化癥術后頸5神經根麻痹的發(fā)生率平均高達8.3%(3.2%～28.6%)[10]，主要表現(xiàn)為單側或雙側三角肌和肱二頭肌肌力下降。后路手術通過擴大椎管的空間，使受到前方壓迫的脊髓適度后移，達到間接減壓的目的，文獻報道[6]后路手術術后頸部疼痛的發(fā)生率在6%到60%之間，原因尚不明確[13-17]，導致其發(fā)生的可能病理機制包括：(1)術中不慎損傷神經根;(2)減壓術后脊髓持續(xù)移位對神經根的牽拉效應;(3)根動脈血供減少導致脊髓缺血;(4)脊髓節(jié)段性病變;(5)脊髓再灌注損傷。本組中頸項部疼痛的發(fā)生率為12.7%，低于文獻平均水平，可能與我們鼓勵患者術后進行頸部活動鍛煉有關。

綜上所述,無論前路還是后路手術均可解除脊髓壓迫，緩解患者癥狀，且二者總的術后并發(fā)癥發(fā)生率不顯著差異，但前路組腦脊液漏和短期吞咽困難發(fā)生率顯著高于后路組，后路組頸部軸性癥狀和頸部屈伸活動明顯受限發(fā)生率顯著高于前路組。只有通過熟知前、后路各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及護理要點、做好術前準備、術后仔細護理，才能最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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