王禹燕 ，練蘋 ，麥少云 ，邱建文 ，劉映霞

1 病案報(bào)道

患者男性，33歲，主因雙眼夜間視物不清多年，于2015年11月27日到中山大學(xué)中山眼科中心就診，否認(rèn)家族病史及父母近親婚史，否認(rèn)既往病史及全身病史。眼部檢查：雙眼視力0.6，矯正：1.0；雙眼外眼及眼前節(jié)無(wú)異常。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，視網(wǎng)膜色澤正常，動(dòng)靜脈走形清晰，右眼黃斑區(qū)顳側(cè)可見(jiàn)小片灰黑色斑塊 （圖1A白箭頭）。經(jīng)檢查色覺(jué)正常。視野正常，OCT示未見(jiàn)明顯異常 （圖2），自發(fā)熒光正常 （圖3）。視網(wǎng)膜電圖（Electroretinogram，ERG）檢查提示：明視時(shí)右眼視錐反應(yīng)a波潛伏期正常，振幅降低，b波潛伏期正常，振幅中度降低，30 Hz閃爍反應(yīng)振幅降低；左眼視錐反應(yīng)a波潛伏期延遲，振幅降低，b波潛伏期基本正常，振幅中度降低，30 Hz閃爍反應(yīng)振幅降低；暗視視桿反應(yīng)雙眼均無(wú)波形，暗視混合反應(yīng)b波潛伏期正常，振幅重度降低，Ops降低 （圖4）。提示雙眼ERG視桿反應(yīng)缺失，視錐反應(yīng)中度降低?？紤]先天性靜止性夜盲，對(duì)患者進(jìn)行先天性靜止性夜盲的11個(gè)基因位點(diǎn)的基因檢測(cè)，提示GNAT1基因的1個(gè)疑似致病突變 c.607G＞T（p.Glu203Ter;Hom）（表 1）。

2 討論

先天性靜止型夜盲 （Congenital Stationary Night Blindness，CSNB）是視桿細(xì)胞功能異常為特征，以先天性非進(jìn)行性夜盲為臨床特點(diǎn)的遺傳性視網(wǎng)膜病變。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩大類，即眼底正常的CSNB和眼底異常的CSNB，其中眼底異常的CSNB包括小口病、眼底白色斑點(diǎn)。按照ERG特征可分為Riggs型 CSNB和 Schubert-Bornschein型 CSNB，根據(jù)視桿細(xì)胞是否存在功能又將Schubert-Bornschein型CSNB分為完全型和不完全型CSNB[1]。1838年Cunier首次報(bào)告常染色體顯性遺傳的法國(guó)CSBN Nougaret大家系，共10代135人[2]。1991年費(fèi)一堅(jiān)等報(bào)告了我國(guó)的一個(gè)常染色體顯性遺傳型CSNB家系的11名患者22眼[3]。本病例父母無(wú)近親結(jié)婚史，兄妹4人，除患者外均無(wú)發(fā)病。眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。ERG改變具有特征性，表現(xiàn)為視桿細(xì)胞反應(yīng)無(wú)波形，視錐細(xì)胞反應(yīng)中度下降，30Hz閃爍反應(yīng)振幅降低，暗視混合反應(yīng)b波振幅重度降低，Ops可記錄到，振幅降低。根據(jù)ERG表現(xiàn)考慮為Schubert-Bornschein型CSNB。

1993年Dryja等首次在一常染色體顯性遺傳的CSNB患者上發(fā)現(xiàn)編碼視紫紅質(zhì)的基因（RHO）突變[4]。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的突變基因位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)。到目前為止，已經(jīng)在CSNB患者中檢出編碼視紫紅質(zhì)的RHO基因、視桿T蛋白α亞單位的GNAT1基因、視桿cGMP磷酸二酯酶β亞單位的PDE6B基因突變、編碼Nyctalopin蛋白的NYX基因、編碼視網(wǎng)膜特異性L型鈣通道的α1亞基的CACNA1F基因突變等[5-8]。但目前我國(guó)對(duì)CSNB患者突變基因報(bào)道較少，睢瑞芳等[9]報(bào)道了一完全型X連鎖先天性靜止性夜盲家系，其突變位點(diǎn)位于NXY基因外顯子2發(fā)生錯(cuò)義突變，核苷酸772位的腺嘌呤被胞嘧啶取代A772C（T258P）。莊樹(shù)林[10]等檢測(cè)了一常染色體顯性先天性靜止性夜盲家系的3個(gè)基因的5個(gè)位點(diǎn)，均未檢測(cè)到基因突變。

圖1 先天性靜止性夜盲患者彩色眼底照像。1A右眼；1B左眼；白箭頭：顳側(cè)灰黑色斑塊

圖2 先天性靜止性夜盲患者OCT檢查圖像 （左眼），未見(jiàn)明顯異常

圖3 先天性靜止性夜盲患者自發(fā)熒光檢查圖像。3A右眼；3B左眼

圖4 先天性靜止性夜盲患者視網(wǎng)膜電圖檢查圖像，明視時(shí)右眼視錐反應(yīng)a波潛伏期正常，振幅降低，b波潛伏期正常，振幅中度降低，30Hz閃爍反應(yīng)振幅降低；左眼視錐反應(yīng)a波潛伏期延遲，振幅降低，b波潛伏期基本正常，振幅中度降低，30Hz閃爍反應(yīng)振幅降低；暗視視桿反應(yīng)雙眼均無(wú)波形，暗視混合反應(yīng)b波潛伏期正常，振幅重度降低，Ops降低

表1 先天性靜止性夜盲患者基因?qū)W檢測(cè)結(jié)果

本病例為GNAT1基因第6號(hào)外顯子發(fā)生了無(wú)義突變，核苷酸607位的鳥(niǎo)嘌呤被胸腺嘧啶取代（c.G607T），對(duì)應(yīng)的谷氨酸序列終止（p.Glu203Ter），其雜合性是純合突變。該無(wú)義突變會(huì)導(dǎo)致編碼蛋白序列提前終止，產(chǎn)生截短蛋白或被降解。目前還未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)基因突變的相關(guān)報(bào)道。本病例首次報(bào)道我國(guó)GNAT1基因c.G607T導(dǎo)致的先天性靜止性夜盲，豐富了該病的突變庫(kù)。GNAT1基因相關(guān)的先天性靜止性夜盲癥為常染色體顯性/隱性遺傳，將進(jìn)一步對(duì)其親屬進(jìn)行家系驗(yàn)證，追蹤其遺傳異質(zhì)性。

[1] Miyake Y,Yagasaki K,Horiguchi M,et al.Congenital stationary night blindness with negative electroretinogram,A new classification[J].Arch Ophthalmol,1986,104(7):1013-1020.

[2] Kabanarou SA,Holder GE,Fitzke FW,et al.Congenital stationary night blindness and a“Schubert-Bornschein”type electrophysiology in a family with dominant inheritance[J].Br J Ophthalmol,2004,88(8):1018-1022.

[3] 費(fèi)一堅(jiān),曾麗芳,羅成仁.先天性靜止性夜盲家系的全視野暗視ERG分析[J].眼科研究,1991,9(4):222-225.

[4] Dryja TP,Berson EL,Rao VR,et al.Heterozygous missense mutation in the rhodopsin gene as a cause of congenital stationary night blindness[J].Nat Genet.1993;4(3):280-283.

[5] Zeitz C,Scherthan H,Freier S,et al.NYX(nyctalopin on chromosome X),the gene mutated in congenital stationary night blindness,encodes a cell surface protein[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2003;44(10):4184-4191.

[6] Dryja TP.Molecular genetics of Oguchi disease,fundus albipunctatus,and other forms of stationary night blindness:LVⅡEdward Jackson Memorial Lecture[J].Am J Ophthalmol,2000;130(5):547-563.

[7] Sandberg MA,Pawlyk BS,Dan J,et al.Rod and cone function in the Nougaret form of stationary night blindness[J].Arch Ophthalmol,1998;116(7):867-872.

[8] Barnes CS,Alexander KR,Fishman GA.A distinctive form of congenital stationary night blindness with cone ON-pathway.dysfunction[J].Ophthalmology,2002;109(3):575-583.

[9] 睢瑞芳,李鳳榮,趙家良等.完全型X連鎖先天性靜止性夜盲臨床和基因研究[J].中華眼底病雜志,2007,(3):184-188.

[10]莊樹(shù)林,鄒建衛(wèi),彭春龍,等.中國(guó)一先天性靜止性夜盲家系5個(gè)已知突變位點(diǎn)的排除[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005;34(3):255-259.