閆兆，吳星偉，閆國(guó)太

1 病案報(bào)告

患者張某，女，70歲，主訴“右眼視力下降伴眼疼8個(gè)月”于2017年7月8日就診于我院?；颊?016年11月7日感冒后出現(xiàn)右眼視力下降，伴疼痛畏光，異物感，反復(fù)發(fā)作，曾至多家醫(yī)院中西醫(yī)眼科治療，診斷為“病毒性角膜炎”，予抗病毒眼水、眼膏點(diǎn)眼、清熱解毒中藥口服，未見明顯好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)行性加重。2017年6月29日上海第一人民醫(yī)院眼科就診，診斷為“病毒性角膜潰瘍、老年性白內(nèi)障”，檢查：角膜上皮染色陽(yáng)性。轉(zhuǎn)至我院就診時(shí)患者右眼疼痛劇烈，畏光明顯。查：視力右眼光感/眼前，左眼0.6。右眼混合充血，角膜鼻下方見深層潰瘍，呈地圖狀，染色(+)，角膜基質(zhì)灰白色浸潤(rùn)，波及瞳孔區(qū)（圖1A）。 角膜后沉著物（KP）（+），房水閃輝（+），晶狀體混濁，眼底窺不進(jìn)。左眼角膜清，晶體混濁，眼底未見明顯異常。就診時(shí)，患眼右眼淚熱膠黏，抱輪紅赤，黑睛深層翳如圓盤，腫脹色白，伴頭重胸悶，舌質(zhì)紫暗，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。血壓、血糖正常，血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等正常，一般情況良好。中醫(yī)診斷：1.右眼聚星障（濕熱犯目），2.雙眼圓翳內(nèi)障；西醫(yī)診斷：1.右眼病毒性角膜潰瘍，2.雙眼老年性白內(nèi)障。

治療予“桃仁承氣湯”加味（院內(nèi)制劑）外用。藥物組成：桃仁、大黃、芒硝、甘草、金釵石斛、黃芩、黃連、黃柏、冰片、珍珠粉、石決明等[1]。制劑方法：諸藥煎煮前浸泡6 h，然后以武火煮沸30 min，再以文火慢熬1 h，過濾，去渣，取上清液，用藥汁脫水后得粉末；制取藥汁的同時(shí)將珍珠納入豆腐內(nèi)，放入蒸籠慢火蒸5 h以上，再研末，水飛，取極細(xì)粉末，與研至極細(xì)粉末冰片、藥汁脫水后粉末共用。

治療方法：取中藥粉劑0.3 g，將藥粉均勻涂布于患眼角膜潰瘍附近的結(jié)膜及結(jié)膜穹隆部，覆蓋病灶，令患者緊閉雙眼，讓藥粉在結(jié)膜囊內(nèi)由淚液溶解，緩慢吸收。緊閉雙眼10 min后，令患者閉目轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，患者訴眼球表面有明顯刺激感；點(diǎn)藥15 min后，患者眼表刺激感緩解，至約20 min時(shí)刺激感消失。令患者繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，促進(jìn)藥物吸收。點(diǎn)藥25 min后，囑患者睜眼，患者訴眼部疼痛、摩擦感、畏光感較治療前明顯緩解?；颊弑犙酆罅钇湓谑彝怆S意活動(dòng)，但不得看電視、手機(jī)等。1 h及1.5 h后，再分別用藥1次，操作方法同前。之后每日來(lái)我院用藥3次，方法同前，囑禁食羊肉、辣椒、生大蒜等熱性食品，其他食品可隨意食用。

用藥第3天，患者眼部疼痛消失，視力提高到0.1（圖1B）。用藥第7天，患者角膜潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，瞳孔區(qū)角膜較前透明，視力提高到0.15（圖1C）。用藥第10天，患者瞳孔區(qū)角膜恢復(fù)透明，角膜下緣部分混濁，視力提高到0.2（圖1D）。用藥第20天，患者瞳孔區(qū)角膜恢復(fù)透明，角膜潰瘍基本愈合，視力提高到0.6（圖1E）。隨訪4個(gè)月，角膜仍保持透明，視力維持在0.6。

2 討論

圖1 右眼病毒性角膜潰瘍治療前后前節(jié)像。1A.治療前，角膜鼻下方見地圖狀深層潰瘍，角膜基質(zhì)灰白色浸潤(rùn)，波及瞳孔區(qū)，視力光感/眼前；1B.治療第3天，疼痛消失，視力0.1；1C.治療第7天，角膜潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，瞳孔區(qū)角膜較前透明，視力0.15；1D.治療第10天，瞳孔區(qū)角膜恢復(fù)透明，角膜下緣部分混濁，視力0.2；1E.治療第20天，角膜恢復(fù)透明，角膜潰瘍基本愈合，視力0.6

本病例為嚴(yán)重病毒性角膜炎，病灶潰瘍較深，病程較長(zhǎng)，影響到視力，經(jīng)多處中西醫(yī)眼科治療，效果不佳，且癥狀進(jìn)行性加重。筆者采用經(jīng)方“桃仁承氣湯”加味藥粉外用點(diǎn)眼，20 d角膜潰瘍基本愈合，疼痛消失，炎癥消退，視力明顯提高。

患者病程日久，病久必瘀，且舌質(zhì)紫暗，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)，提示內(nèi)有瘀熱。“桃仁承氣湯”加味方以桃仁、大黃為君藥，桃仁破血活血，化瘀生新[2]；大黃藥性峻烈，解毒涼血逐瘀，二者合用，短期內(nèi)即可清熱活血化瘀，減輕眼部炎癥反應(yīng)[3]。臣藥為玄明粉、甘草、石斛，玄明粉清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)，通腑泄熱，可內(nèi)服，也可用于瘡瘍腫毒，有消炎去腫的作用；甘草緩急止痛，清熱解毒，也是極好的黏膜修復(fù)劑，具有抗炎、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)等作用，可用于治療無(wú)名腫毒[4]；石斛為眼科圣藥，滋陰清熱，石斛活性多糖對(duì)多種病毒有抑制作用，可明顯改善眼部癥狀，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)[5]。佐以珍珠粉、石決明、冰片等，珍珠粉明目退翳效果極好，還可止痛，修復(fù)黏膜，恢復(fù)角膜透明度；石決明為中醫(yī)眼科外障藥物，同起明目退翳之功；冰片熄風(fēng)清熱，也可加強(qiáng)藥物在角膜的滲透性[6]。使藥為黃連、黃柏、黃芩，清熱瀉火，直達(dá)病所，配合君藥更好的發(fā)揮治療作用[7]。

我國(guó)近代胡希恕、曹穎甫老先生，以及現(xiàn)代南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授，對(duì)經(jīng)方應(yīng)用都有深入的研究，經(jīng)方在日本亦得到很好的傳承與發(fā)展，有專門的經(jīng)方派，代表人物如吉益東洞、倪海廈。經(jīng)方藥粉外用點(diǎn)眼目前在中醫(yī)眼科尚不多見，而我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床中應(yīng)用該法確實(shí)收到了很好的效果，希望借此病例拋磚引玉，使中醫(yī)眼科在經(jīng)方外用理論的指導(dǎo)下，為眼病的診療發(fā)掘新的思路與方法。

[1] 成無(wú)已.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956.

[2] 龍輝,喻京生,張湘暉,等.中西醫(yī)結(jié)合治愈Terson綜合征1例[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2016,26(5):288-290.

[3] 李宇航.傷寒論研讀 [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2016:179-262.

[4] 王國(guó)強(qiáng).全國(guó)中草藥匯編[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:325-326.

[5] 徐春娟,王河寶.石斛夜光丸研究進(jìn)展 [J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2016,26(4):266-268.

[6] 佚名.秘傳眼科龍木論[M].接傳紅,高健生,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[7] 羅旭昇,盛倩,王婷,等.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的 《秘傳眼科龍木論》中外障眼病方劑組方用藥規(guī)律分析 [J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2015,25(2):103-106.