陳向東 ，宋焰 ，顏家朝 ，吳權(quán)龍 ，謝鶴 ，劉曉清 ，艾慧 ，劉志敏

角膜炎是一類常見眼表疾病，若失治或誤治?？砂l(fā)展為角膜潰瘍，甚至穿孔，治療難度大，有時(shí)需行手術(shù)治療。近年來我科采用角膜接觸鏡聯(lián)合中醫(yī)托里消毒法治療角膜潰瘍穿孔取得了良好的療效，現(xiàn)將3例病例報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病案1

蔣某某，女，23歲，因左眼紅腫、疼痛、視力下降2周，于2015年6月28日入院。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，使用過復(fù)方妥布霉素地塞米松眼藥水、阿昔洛韋眼藥水滴眼。檢查：視力右眼0.8，左眼0.2，眼壓右眼 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 5 mm Hg，右眼檢查無明顯異常，左結(jié)膜充血（+++），左眼五點(diǎn)鐘方向瞳孔區(qū)與角膜緣之間可見一潰瘍穿孔，穿孔面直徑約2 mm，虹膜嵌頓、隆起，潰瘍邊緣有浸潤(rùn)，KP（-），左眼下方虹膜見炎性滲出，前房深淺不一，未見前房積膿，瞳孔不規(guī)則，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍。舌淡，苔少，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：1.聚星障（左眼）；2.蟹睛（左眼）；3.瞳神緊?。ㄗ笱郏?.能近怯遠(yuǎn)（雙眼），辨證為氣虛邪陷證。西醫(yī)診斷：1.病毒性角膜炎（左眼）；2.角膜潰瘍并穿孔（左眼）；3.繼發(fā)性虹膜睫狀體炎（左眼）；4.屈光不正（雙眼）。中醫(yī)治以托里解毒，益氣明目，方用托里消毒散加減。西醫(yī)局部予更昔洛韋眼用凝膠抗病毒，鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠抗細(xì)菌，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，噻嗎心安滴眼液減少房水分泌；全身予阿昔洛韋注射液抗病毒、小牛血清去蛋白注射液改善眼部微循環(huán)，并左眼日夜連續(xù)配戴角膜接觸鏡。治療后第6 d，患者左眼紅腫、疼痛基本消失，視物較前清晰，畏光、異物不適感基本消退，視力：左眼0.4，治療后第9 d患者出院，出院時(shí)左眼無明顯疼痛不適，視物較前清晰。檢查：視力：左眼 0.4，左眼眼壓 8 mm Hg，結(jié)膜充血（+），角膜接觸鏡在位，穿孔面明顯縮小，潰瘍面變平，浸潤(rùn)減輕，下方虹膜炎性滲出已吸收，瞳孔不規(guī)則，直徑5 mm，對(duì)光反射遲鈍?；颊叱鲈?個(gè)月后復(fù)查，左眼無不適，視力：左眼 0.6，眼壓14 mmHg，左眼角膜接觸鏡在位，潰瘍面修復(fù)，左眼下方虹膜前粘連。予以取出角膜接觸鏡，角膜無浸潤(rùn)，熒光染色（-）。

病案2

蔡某某，女，72歲，因左眼紅痛半月余于2015年1月29日入院，患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼紅痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗病毒、消炎、散瞳及糖皮質(zhì)激素類眼藥水滴眼等治療，效果不佳。來我院就診時(shí)癥見左眼紅痛，視物模糊，畏光、流淚，右眼球缺如。檢查左眼：視力0.15，眼壓6 mmHg，結(jié)膜混合性充血（+++），角膜中央偏下方可見圓形較深潰瘍并穿孔，穿孔面積約1 mm，虹膜嵌頓，角膜內(nèi)皮水腫明顯，潰瘍穿孔區(qū)周邊角膜浸潤(rùn)變質(zhì)，房水混濁，KP（+），前房深淺不一，未見前房積膿，前房閃輝（+），虹膜后粘連，瞳孔不圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體在位，呈皮質(zhì)型混濁，眼底不清。輔助檢查：眼科B超：左眼玻璃體混濁，視網(wǎng)膜脫離。舌淡，苔少，脈細(xì)弱。 中醫(yī)診斷：1.聚星障（左眼）；2.蟹睛（左眼）；3.瞳神緊?。ㄗ笱郏?；4.視衣脫離（左眼）；5.圓翳內(nèi)障（左眼），辨證為氣虛邪陷證。西醫(yī)診斷為：1.病毒性角膜炎（左眼）；2.角膜潰瘍并穿孔（左眼）；3.葡萄膜炎（左眼）；4.視網(wǎng)膜脫離（左眼）；5.老年性白內(nèi)障（左眼）；6.眼球內(nèi)容物剜除術(shù)后（右眼）。中醫(yī)治以托里解毒，益氣明目，方用托里消毒散加減。西醫(yī)局部予更昔洛韋眼用凝膠抗病毒，鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠抗細(xì)菌，硫酸阿托品眼用凝膠散瞳，噻嗎心安滴眼液減少房水分泌；全身予阿昔洛韋注射液抗病毒、舒血寧注射液改善眼部微循環(huán)，并左眼日夜連續(xù)配戴角膜接觸鏡。治療第9d，患者左眼紅痛較前減輕，左眼：視力 0.12，眼壓 10 mmHg，結(jié)膜混合性充血（+），角膜接觸鏡在位，角膜內(nèi)皮水腫較前好轉(zhuǎn)，房水混濁減輕，虹膜嵌頓已解除，前房中深。治療后第15天，患者帶藥出院，左眼紅痛減輕，左眼：視力 0.15，眼壓10 mmHg，結(jié)膜混合性充血（-），角膜接觸鏡在位，角膜中央偏下方的圓形潰瘍面變平，浸潤(rùn)面縮小，虹膜無前后粘連。2015年2月26日患者來門診復(fù)查，予以取出角膜接觸鏡，左眼潰瘍面消失，角膜浸潤(rùn)消退，熒光染色（-）。2017年3月9日回訪，患者左眼角膜仍有遺留混濁，KP（-），前房閃輝（-）。

病案3

王某某，男，65歲。因左眼紅痛、視力下降10年余，加重1周于2017年1月25日入院?；颊?0余年前出現(xiàn)左眼紅痛，視力下降，反復(fù)發(fā)作，多次在外院治療，使用過糖皮質(zhì)激素類滴眼液滴眼。近1周癥狀不斷加重，遂來我院就診。既往甲亢4年，現(xiàn)未治療。入院時(shí)查：右眼球缺如，左眼瞼閉合可，下方露白，左眼視力數(shù)指/15 cm，左眼眼壓15 mmHg，混合充血（+++），角膜水腫，周邊大量新生血管，角膜八點(diǎn)鐘方向瞳孔緣可見一黃白色潰瘍?cè)?，顳下方大片角膜混濁，前房積膿，液平高度約1 mm，虹膜可見新生血管，瞳孔圓形，直徑4 mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體在位，眼底窺不清（如圖1A）。舌淡，苔少，脈濡細(xì)。輔助檢查：甲狀腺三項(xiàng)：正常。中醫(yī)診斷：1.聚星障（左眼）；2.凝脂翳（左眼）；3.鶻眼凝睛（左眼）；4.癭病，辨證為氣虛邪陷證。西醫(yī)診斷為：1.病毒性角膜炎合并細(xì)菌感染（左眼）；2.角膜潰瘍（左眼）；3.甲狀腺相關(guān)性眼病（左眼）；4.眼球摘除術(shù)后（右眼）；5.甲亢。中醫(yī)治以托里解毒，益氣明目，方用托里消毒散加減。西醫(yī)局部予阿昔洛韋滴眼液抗病毒，左氧氟沙星眼用凝膠抗細(xì)菌，普南撲靈滴眼液抗炎，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳；全身予阿昔洛韋注射液、病毒唑注射液抗病毒，吉他霉素注射液抗細(xì)菌，并予血栓通注射液改善微循環(huán)。治療后第3 d患者左眼紅痛明顯減輕，視物較前清晰。查左眼：視力數(shù)指/30 cm，眼壓正常，球結(jié)膜混合充血（++），角膜水腫較前減輕，周邊大量新生血管，潰瘍?cè)詈棉D(zhuǎn)，前房無明顯積膿。治療后第 5 d，查：左眼視力 0.02，混合充血（+）。治療后第16 d患者癥狀好轉(zhuǎn)，要求出院，查左眼：視力0.03，球結(jié)膜混合充血（+），角膜水腫減輕，周邊大量新生血管，潰瘍?cè)钸吘壐蓛簦胺繜o積膿，予以帶藥出院?；颊叱鲈汉笠蚯笆霭Y狀復(fù)發(fā)，于2017年2月12日再次入住我科。?？茩z查：右眼球缺如，左眼：視力數(shù)指/50 cm，眼壓 15 mmHg，球結(jié)膜混合充血（+++），角膜水腫，周邊可見大量新生血管，角膜八點(diǎn)鐘方向近瞳孔緣可見一潰瘍面，周邊有浸潤(rùn)，顳下方大片角膜混濁，前房積膿，液平高度約0.5 mm，虹膜可見新生血管，瞳孔圓形，直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體在位，眼底窺不清。舌淡，苔少，脈濡細(xì)。中西醫(yī)診斷及治療基本同前，因潰瘍面難愈合，試戴角膜接觸鏡予以保護(hù)。治療后第5 d，患者左眼紅痛減輕，左眼：視力 0.02，眼壓 16 mmHg，混合充血（+++），角膜水腫，角膜接觸鏡在位，潰瘍面長(zhǎng)入部分新生血管。治療后第11 d，患者左眼稍有疼痛，仍有發(fā)紅，左眼：視力0.15，眼壓17 mmHg，球結(jié)膜混合充血（++），角膜水腫，角膜接觸鏡在位，潰瘍面長(zhǎng)入部分新生血管（如圖1B）。治療后第19 d角膜接觸鏡自行脫落，患者無特殊不適，予以重新配戴新的角膜接觸鏡后，第二天仍脫落，故不再配戴。治療后第34 d，患者左眼無紅痛，左眼視力維持在0.2，眼壓11mmHg，結(jié)膜充血（-），潰瘍面縮小，新生血管變細(xì)，角膜仍有水腫（如圖1C）。

圖1 左眼角膜潰瘍前節(jié)像（病案3）。1A.治療前，角膜水腫，周邊大量新生血管，角膜八點(diǎn)鐘方向瞳孔緣可見一黃白色潰瘍?cè)?，顳下方大片角膜混濁，前房積膿，液平高度約1 mm，虹膜可見新生血管；1B.角膜接觸鏡并中藥治療后第11天，角膜水腫，角膜接觸鏡在位，潰瘍面長(zhǎng)入部分新生血管；1C.治療后第34天，潰瘍面縮小，新生血管變細(xì)，角膜仍有水腫

2 討論

以上3例患者入我院前均在其他醫(yī)院使用過糖皮質(zhì)激素類滴眼液。激素具有抗炎作用，但也有免疫抑制作用，可誘發(fā)或加重感染，糖皮質(zhì)激素還可抑制葡胺聚糖和膠原合成的能力，增加發(fā)生角膜溶解的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致角膜潰瘍加重，甚至發(fā)展為角膜穿孔，使病情遷延，增大治療難度，故在治療原因不明的角膜炎時(shí)應(yīng)慎用激素，且需嚴(yán)密監(jiān)控治療效果，如出現(xiàn)角膜浸潤(rùn)加重，必須立即停用并加強(qiáng)抗感染處理。

3例患者從癥狀和舌脈象來看，均辨證為氣虛邪陷證。病因病機(jī)系失治誤治損傷人體正氣，使病情遷延難愈，正氣無力抗邪，正虛邪戀，最終導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，潰面難收，中醫(yī)謂之翳陷難斂?！动冡t(yī)綱要》：“外瘍既潰，其勢(shì)已衰，用藥之法，清其余毒，其尤要者，則扶持胃氣，使納谷旺而正氣自充，雖有大瘍，生新甚速?！蓖饪漂彲兒笃趶?qiáng)調(diào)補(bǔ)托之法，陷翳后期亦然也[1]，《銀海指南》：“治翳常用補(bǔ)虛、解郁、活血諸法”，故此3例患者治以托里解毒，益氣明目，方用托里消毒散加減，具體方藥如下：黃芪20 g，白及15 g，當(dāng)歸 10 g，黨參 12 g，白術(shù) 10 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，金銀花 20 g，黃連 5 g，木賊 10 g，石決明 20 g，甘草5 g。方中黃芪為“瘡家之要藥”，與白及合用，托里排毒，消腫斂瘡，同為君藥；黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、桃仁益氣活血，散瘀止痛，合黃芪氣血雙補(bǔ)，以扶正托毒，共為臣藥；佐以黃連、金銀花、木賊、石決明清熱解毒，明目退翳；甘草益氣解毒，調(diào)和諸藥，兼為佐使。諸藥相伍，共奏托里解毒，益氣明目之功。

3例患者在外院治療后并未定期復(fù)查，仍繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素類滴眼液，導(dǎo)致角膜有不同程度的潰瘍穿孔。來我院后囑患者立即停用激素，并擬施手術(shù)，但因家庭條件等原因，3例患者均拒絕手術(shù)，故我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法并日夜連續(xù)配戴角膜接觸鏡以求保守治療?；颊呓悄冎饾u愈合，眼部疼痛不適等癥狀緩解，說明對(duì)患者的病情判斷準(zhǔn)確，治療可行。對(duì)3例患者進(jìn)行常規(guī)的抗病毒、抗細(xì)菌、改善微循環(huán)、內(nèi)服中藥等治療的同時(shí)，我們均讓其配戴了角膜接觸鏡，因角膜接觸鏡對(duì)于潰瘍穿孔的角膜具有封閉、防止球內(nèi)感染、阻止?jié)償U(kuò)散、促進(jìn)潰瘍愈合、減輕角膜水腫、儲(chǔ)存并緩釋藥物等多種作用[2]，近年來，角膜接觸鏡在角膜潰瘍穿孔的保守治療中已得到廣泛應(yīng)用。連續(xù)日夜配戴21 d，避免了每日戴鏡、摘鏡時(shí)對(duì)眼睛造成的傷害，有利于角膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，也方便了不會(huì)戴鏡、摘鏡的患者。角膜接觸鏡對(duì)穿孔的角膜有壓迫繃帶作用，可以及時(shí)封閉穿孔，防止房水外滲，有利于前房形成[3-4]。然而長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡，使角膜長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧、干燥等狀態(tài)，可引起眼部炎癥[5]。缺氧亦可導(dǎo)致角膜無氧代謝增加，乳酸濃度增高，使眼部出現(xiàn)充血、干澀、異物感、視物模糊等不適，因此在選擇角膜接觸鏡時(shí)就要求其具有較高的透氧性和較低的含水量。普通水凝膠鏡片因以水作為氧氣的載體，透氧量與含水量成正比，而高含水量鏡片為保持其含水量，需要從淚液中吸收水分，從而對(duì)淚膜影響較大[6]。我們所采用的角膜接觸鏡采用硅水凝膠材質(zhì)，其含水量低，為36%，減少了眼表水分的吸收，有利于角膜上皮的修復(fù)；同時(shí)，透氧量比常規(guī)隱形眼鏡高5倍，亦可降低角膜缺氧導(dǎo)致的角膜水腫等并發(fā)癥。在配戴過程中，第三例患者的角膜接觸鏡自然脫落，我們分析為患者角膜修復(fù)過程中，角膜前曲面的曲率已發(fā)生變化，與接觸鏡后曲面的曲率不匹配所致。接觸鏡后曲面的曲率與角膜前曲面的曲率幾乎相等是接觸鏡與角膜的理想配合狀態(tài)[7]，配戴時(shí)也應(yīng)避免使用油脂類眼膏，因其會(huì)在鏡片上沉積，如出現(xiàn)這種情況，應(yīng)每周更換一次鏡片。此外，連續(xù)配戴角膜接觸鏡要比每日配戴更容易發(fā)生微生物性角膜炎，亦有報(bào)道超期配戴角膜接觸鏡引起肺炎鏈球菌感染[8]。故用于治療時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)密的專業(yè)監(jiān)控，出院后也應(yīng)遵醫(yī)囑來院復(fù)查，不可超期配戴，如出現(xiàn)眼紅充血、巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜浸潤(rùn)、感染等情況，應(yīng)立即取出鏡片并予以相應(yīng)處理。

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