楊維秀,鄭 平,秦 華,金花成,劉世杰,代雨榮,文士香,王曉燕,張秀麗

(荊門市婦幼保健院，湖北 荊門 448000)

·論著·

手衛(wèi)生綜合干預(yù)對兒科醫(yī)院感染發(fā)病率的影響

楊維秀,鄭 平,秦 華,金花成,劉世杰,代雨榮,文士香,王曉燕,張秀麗

(荊門市婦幼保健院，湖北 荊門 448000)

目的 探索利用5M1E質(zhì)量分析工具為基礎(chǔ)的手衛(wèi)生綜合干預(yù)措施對兒科醫(yī)院感染的影響。方法 監(jiān)測某院兒科29名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況，2015年4—6月為手衛(wèi)生本底調(diào)查時(shí)間，采用5M1E質(zhì)量分析工具，查找影響兒科手衛(wèi)生依從率的各方面因素，2015年6月開始采取干預(yù)措施，與2015年7月—2016年3月手衛(wèi)生情況進(jìn)行比較。并分析比較2014年7月—2015年3月與2015年7月—2016年3月醫(yī)院感染發(fā)病情況。結(jié)果 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率2015年4—6月為30.86%，2016年1—3月上升至81.94%；手衛(wèi)生正確率則從68.14%上升至93.75%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率均呈逐漸上升趨勢(χ2值分別為2 608.626、630.798，均P<0.001)。手衛(wèi)生采樣合格率由2015年4—6月的20.69%上升至2016年1—3月的89.66%(χ2=31.957，P<0.001)。醫(yī)院感染發(fā)病率由2014年7月—2015年3月的7.74%下降至2015年7月—2016年3月的3.62%(χ2=46.717，P<0.001)。結(jié)論 采用5M1E質(zhì)量分析工具對兒科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行分析調(diào)查和綜合干預(yù)，提升了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，降低了兒科患者醫(yī)院感染發(fā)病率。

5M1E質(zhì)量分析工具; 手衛(wèi)生; 綜合干預(yù); 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：297-302]

探討手衛(wèi)生干預(yù)措施降低醫(yī)院感染發(fā)病率是近年來醫(yī)院感染預(yù)防與控制領(lǐng)域面臨的新課題[1]。醫(yī)院是各種病原菌聚集的場所，相對成人而言，兒童防御能力較低，兒科是感染率較高的重點(diǎn)科室之一[2-3]。醫(yī)務(wù)人員手是醫(yī)院感染最為常見的傳播方式，大部分醫(yī)務(wù)人員手均攜帶有病原菌，其檢出率達(dá)80%[4]，由于醫(yī)務(wù)人員手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[5]。本文擬借助人機(jī)料法環(huán)測(即人-man、機(jī)器-machine、材料-material、方法-method、測量-measurement、環(huán)境-environment)質(zhì)量分析工具，因六個(gè)要素的首字母而簡稱為5M1E，將直接觀察5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻作為調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的內(nèi)容[6]，選擇兒科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查與綜合干預(yù)，最大限度激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性與互相監(jiān)管能力，改善手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，加大培訓(xùn)宣傳力度，改變觀念[7]，營造良好氛圍，以及通過霍桑效應(yīng)影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為[8]，比較科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染發(fā)病率的變化，為進(jìn)一步探索切實(shí)有效的手衛(wèi)生干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某院兒科29名醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士和保潔員。

1.2 研究方法 對手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查；借助魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測6個(gè)方面進(jìn)行原因分析，找到真因；制定對應(yīng)改進(jìn)措施，并實(shí)施綜合干預(yù)；對干預(yù)后的手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染情況進(jìn)行再次調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 設(shè)計(jì)調(diào)查表 手衛(wèi)生依從性調(diào)查表以手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻為基本條目，將是否洗手或手消毒、洗手方法是否正確、洗手時(shí)間是否到位、是否干手、干手方法是否正確納入調(diào)查指征。醫(yī)院感染調(diào)查表是以2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行填報(bào)。

1.2.2 本底調(diào)查 (1)手衛(wèi)生依從率、正確率調(diào)查：在綜合手衛(wèi)生干預(yù)措施干預(yù)前，采取隱蔽調(diào)查的方式收集研究對象2015年4—6月手衛(wèi)生依從率、正確率相關(guān)資料。(2)手衛(wèi)生合格率調(diào)查：調(diào)查時(shí)間為2015年4—6月，用棉拭子法對研究對象在接觸患者或從事醫(yī)療活動(dòng)前進(jìn)行手細(xì)菌學(xué)采樣并立即送檢，《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB15982-2012》規(guī)定的采樣時(shí)間為采取手衛(wèi)生后、接觸患者或從事醫(yī)療活動(dòng)前采樣，本研究采樣時(shí)未要求研究對象現(xiàn)場進(jìn)行手衛(wèi)生，而是研究對象任意操作前實(shí)際手衛(wèi)生狀態(tài)的隨機(jī)采樣，衛(wèi)生手細(xì)菌菌落數(shù)≤10 CFU/cm2為合格。(3)醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查：對照醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫匯總2014年7月—2015年3月兒科患者醫(yī)院感染情況。

1.2.3 真因分析 采用5M1E質(zhì)量分析工具，通過魚骨圖進(jìn)行徹底原因分析并找到真因。見圖1。

圖1 兒科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低原因分析魚骨圖

1.2.4 綜合干預(yù) 對照真因，制定綜合干預(yù)措施，并于2015年6月逐一改進(jìn)實(shí)施。干預(yù)措施分2個(gè)方面：(1)共性干預(yù)，針對醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員等不同對象給予多種形式的培訓(xùn)，制作手衛(wèi)生宣傳折頁，編排洗手舞，播放手衛(wèi)生知識(shí)宣傳視頻等，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)與知識(shí)知曉率；在每個(gè)洗手池上方安裝手衛(wèi)生的5個(gè)指征和六步洗手法操作流程圖，電梯、電話、電腦上張貼“請不要戴手套觸摸電梯按鍵(接打電話、觸摸鼠標(biāo)及顯示屏)”等溫馨提示；規(guī)范配置流動(dòng)水洗手設(shè)施，安裝干手設(shè)施，病區(qū)走廊、病床、治療車包括辦公區(qū)域足量配置速干手消毒劑。(2)個(gè)性化精準(zhǔn)干預(yù)，專門針對低年資醫(yī)護(hù)人員及衛(wèi)生員、接觸患者前和接觸患者周圍環(huán)境后的2個(gè)時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生時(shí)間與干手方式采取針對性干預(yù)和監(jiān)管，進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督檢查，對手衛(wèi)生時(shí)間采用兒歌計(jì)時(shí)的方法來控制。(3)增加手衛(wèi)生監(jiān)測頻次，統(tǒng)一手衛(wèi)生采樣方法與監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 干預(yù)后數(shù)據(jù)收集與整理 收集時(shí)間為2015年7月—2016年3月，按季度分3次收集數(shù)據(jù)與分析整理。(1)手衛(wèi)生依從率、正確率調(diào)查：采取干預(yù)措施后，對研究對象仍然采用隱蔽性調(diào)查方法收集研究對象手衛(wèi)生依從率、正確率相關(guān)資料。(2)手衛(wèi)生合格率調(diào)查：仍然采用棉拭子法對醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)狀態(tài)下的手衛(wèi)生進(jìn)行采樣送檢。(3)醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查：依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T 312-2009》對兒科醫(yī)院感染情況開展目標(biāo)性監(jiān)測，逐月匯總，并與干預(yù)前醫(yī)院感染情況進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2及趨勢χ2檢驗(yàn)比較醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、合格率及患者醫(yī)院感染發(fā)病率，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)查29名醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)生9名，學(xué)歷均為本科，年齡23～45歲，平均(35.56±7.07)歲；護(hù)士17名，其中本科13名，大專3名，中專1名，年齡22～39歲，平均(27.06±5.76)歲；保潔員3名，年齡49～50歲，平均(49.67±0.58)歲，均為小學(xué)未畢業(yè)。

2.2 不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率2015年4—6月為30.86%，2016年1—3月上升至81.94%；手衛(wèi)生正確率則從68.14%上升至93.75%。經(jīng)趨勢卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率均呈逐漸上升趨勢(χ2值分別為2 608.626、630.798，均P<0.001)。醫(yī)生、護(hù)士、保潔員的手衛(wèi)生依從率及正確率均呈逐漸上升趨勢(均P<0.001)。不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況見表1。

2.3 不同手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況 2015年4—6月醫(yī)務(wù)人員在接觸患者血液、體液后的手衛(wèi)生依從率為60.34%，其余4個(gè)手衛(wèi)生指征的手衛(wèi)生依從率為18.19%～33.51%；2016年1—3月各手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為71.90%～93.16%；各手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率均呈逐漸上升趨勢(均P<0.001)。見表2。

表1 不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確執(zhí)行情況

表2 不同手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確執(zhí)行情況

2.4 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣合格情況 2015年4—6月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣合格率為20.69%，手衛(wèi)生采樣合格率呈逐漸上升趨勢，2016年1—3月上升至89.66%(χ2=31.957，P<0.001)；醫(yī)生、護(hù)士的手衛(wèi)生合格率均呈逐漸上升趨勢(均P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣合格情況

2.5 患者疾病類型構(gòu)成比較 2014年7月—2015年3月共監(jiān)測患者2 752例，其中急性腸炎占31.47%(866例)、急性上呼吸道感染占45.68%(1 257例)、急性支氣管炎或支氣管肺炎占20.60%(567例)，其他患者占2.25%(62例)；2015年7月—2016年3月共監(jiān)測3 064例，其中急性腸炎占31.59%(968例)、急性上呼吸道感染占45.92%(1 407例)、急性支氣管炎或支氣管肺炎占20.07%(615例)，其他患者占2.42%(74例)；2014年7月—2015年3月與2015年7月—2016年3月監(jiān)測患者疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.029，P=0.794)。各季度不同年份監(jiān)測患者疾病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明干預(yù)前后監(jiān)測患者疾病構(gòu)成基本一致。見表4。

表4 不同監(jiān)測時(shí)間段患者疾病構(gòu)成比較

Table 4 Comparison of constituent of diseases in patients during different monitoring stages

疾病類型第三季度(7—9月)2014年(n=765)2015年(n=948)第四季度(10—12月)2014年(n=986)2015年(n=930)第一季度(1—3月)2015年(n=1001)2016年(n=1186)急性腸炎93135392406381427急性上呼吸道感染500630374346383431急性支氣管炎或支氣管肺炎149150195166223299其他疾病233325121429χ24.9896.6016.142P0.1730.0860.105

2.6 醫(yī)院感染情況

2.6.1 醫(yī)院感染發(fā)病率比較 2014年7月—2015年3月2 752例患者發(fā)生醫(yī)院感染213例，醫(yī)院感染發(fā)病率為7.74%，2015年7月—2016年3月3 064例患者發(fā)生醫(yī)院感染111例，醫(yī)院感染發(fā)病率為3.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.717，P<0.001)。兩個(gè)監(jiān)測時(shí)間段中均以第四季度的醫(yī)院感染發(fā)病率最高(χ2分別為16.222、11.485，均P<0.01)。各季度醫(yī)院感染發(fā)病率干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表5。

表5 各監(jiān)測時(shí)間段醫(yī)院感染發(fā)病率比較

2.6.2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比較 2014年7月—2015年3月醫(yī)院感染部位為消化道132例(占61.97%)、呼吸道79例(占37.09%)；2015年7月—2016年3月醫(yī)院感染部位為消化道71例(占63.96%)、呼吸道39例(占35.14%)。2014年7月—2015年3月與2015年7月—2016年3月醫(yī)院感染部位構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各季度醫(yī)院感染部位構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

兒科具有典型的“四多四低”特點(diǎn)，即感染性疾病多、住院患兒多、陪伴人員多、操作多，患兒年齡小、自身免疫力低下、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低、患兒及家屬手衛(wèi)生執(zhí)行差[9]且認(rèn)知低[10]，很容易發(fā)生醫(yī)院感染，致患兒住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。本研究采取的所有干預(yù)措施均是針對手衛(wèi)生管理，期間未實(shí)施其他感控措施。研究表明，借助5M1E質(zhì)量分析工具，采取綜合干預(yù)措施，可使兒科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率提高50%以上，正確率提高20%以上，隨機(jī)采樣合格率提高70%左右，與國內(nèi)學(xué)者李光香[11]報(bào)道的六步洗手法可減少90%以上的手?jǐn)y帶菌的調(diào)查結(jié)果有區(qū)別，但其采樣的染菌狀態(tài)為操作后，本研究為操作前。排除霍桑效應(yīng)的影響，采取措施3個(gè)月后依然持續(xù)穩(wěn)定在較高水平，說明兒科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)已經(jīng)明顯提高?？山档?3.23%的醫(yī)院感染，超過國內(nèi)報(bào)道的40%～50%[12-13]。表明本研究采取的措施有效，研究方法值得推廣應(yīng)用。

表1表明，不同崗位人員中護(hù)士的手衛(wèi)生依從率最高，說明護(hù)理隊(duì)伍整體執(zhí)行力較強(qiáng)。而醫(yī)生相對來說，重視度和執(zhí)行力要低，干預(yù)過程中難度稍大。保潔員由于文化水平普遍偏低，且流動(dòng)性大，培訓(xùn)教育和監(jiān)管難度更高。表2表明，不同手衛(wèi)生指征中，接觸患者血液、體液后依從率最高，說明醫(yī)務(wù)人員對可見污染自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，此項(xiàng)指征不必監(jiān)管亦可很好地執(zhí)行。但接觸患者前和接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率相對較低，手衛(wèi)生意識(shí)仍有待提高，也是5個(gè)手衛(wèi)生指征中需關(guān)注的重點(diǎn)。表3采集的數(shù)據(jù)均為醫(yī)務(wù)人員操作前手實(shí)際染菌情況，體現(xiàn)隨機(jī)工作狀態(tài)下的手衛(wèi)生合格率，醫(yī)生、護(hù)士隨機(jī)狀態(tài)下的手衛(wèi)生合格率呈逐漸上升趨勢。表5對采取綜合干預(yù)前后的醫(yī)院感染情況進(jìn)行了同期對比，醫(yī)院感染發(fā)病率降低。該院兒科醫(yī)院感染主要集中在10月至來年2月，以消化道感染和呼吸道感染為主，尤其是輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性以及人群分布特征，即多發(fā)生在秋冬季，2歲以下的嬰幼兒為高發(fā)人群，與譚紅玉、鐘佩君等[14-15]的報(bào)道基本相符。但本研究是包含高發(fā)時(shí)間段在內(nèi)的不同年份的相同月份對比，所以排除季節(jié)性影響，加強(qiáng)手衛(wèi)生對降低醫(yī)院感染發(fā)病率仍然具有明顯的促進(jìn)意義，特別是含輪狀病毒感染在內(nèi)的接觸性感染疾病。干預(yù)前后呼吸道感染與消化道感染在兒科醫(yī)院感染中所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上結(jié)果可知，采取綜合干預(yù)措施后不僅可提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率與合格率，還可降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

同時(shí)應(yīng)注意患兒及家屬手衛(wèi)生認(rèn)知低，平均住院日短，流動(dòng)性大，要采取措施提高其認(rèn)知度及依從性難度較大，這將是本研究下一步重點(diǎn)關(guān)注的課題，且醫(yī)院其他尚未采取綜合干預(yù)措施的科室手衛(wèi)生依從率也亟待提高。需嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，建立長效監(jiān)測與管理機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督落實(shí)，才能持續(xù)提高手衛(wèi)生依從率，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

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(本文編輯：陳玉華)

Effect of hand hygiene comprehensive intervention on incidence of pediatric healthcare-associated infection

YANGWei-xiu,ZHENGPing,QINHua,JINHua-cheng,LIUShi-jie,DAIYu-rong,WENShi-xiang,WANGXiao-yan,ZHANGXiu-li

(JingmenMaternalandChildHealthCareHospital,Jingmen448000,China)

Objective To explore the effect of 5M1E quality analysis tool-based hand hygiene(HH) comprehensive intervention measures on pediatric healthcare-associated infection(HAI).Methods HH status of 29 health care workers(HCWs) in the pediatric department of a hospital was monitored, April-June 2015 was baseline survey stage, 5M1E quality analysis tool was adopted to analyze various factors affecting the compliance rate of pediatric HH, intervention measures began to be taken in June 2015, and compared with HH in July 2015-March 2016. The occurrence of HAI between July 2014-March 2015 and July 2015-March 2016 was compared.Results HH compliance rate of HCWs increased from 30.86% in April-June 2015 to 81.94% in January-March 2016; HH correct rate increased from 68.14% to 93.75%; HH compliance rate and correct rate of HCWs gradually increased(χ2=2 608.626, 630.798，respectively, bothP<0.001). Qualified rate of detection of HCWs’ HH sampling increased from 20.69% in April-June 2015 to 89.66% in January-March 2016(χ2=31.957，P<0.001). Incidence of HAI decreased from 7.74% in July 2014-March 2015 to 3.62% in July 2015-March 2016(χ2=46.717，P<0.001).Conclusion Application of 5M1E quality analysis tool in the investigation, analysis, and comprehensive intervention in HCWs’ HH in pediatric department has greatly enhanced HCWs’ HH compliance rate, and reduced the incidence of HAI in pediatric patients.

5M1E quality analysis tool; hand hygiene; comprehensive intervention; healthcare-associated infection

2016-04-20

中華醫(yī)院感染控制研究基金項(xiàng)目(ZHYY2015-0037)

楊維秀(1977-)，女(漢族)，湖北省荊門市人，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

楊維秀 E-mail:948913173@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.002

R181.3+2 R197.323

A

1671-9638(2017)04-0297-06