陸 旭，楊 鑫，朱明煒，華 彬，牛小娟，肖文政，韋軍民

北京醫(yī)院普外科，北京 100730

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·論 著·

尖吻蝮蛇血凝酶在乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面的止血作用

陸 旭，楊 鑫，朱明煒，華 彬，牛小娟，肖文政，韋軍民

北京醫(yī)院普外科，北京 100730

目的 評(píng)價(jià)尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)乳腺癌手術(shù)患者的止血作用及安全性。方法 采用前瞻、隨機(jī)、盲法、對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)并獲得知情同意的乳腺癌患者60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各30例；研究組于術(shù)前20 min靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U，術(shù)后4和24 h再次注射2 U，對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)間給予生理鹽水；觀察記錄術(shù)中出血量、術(shù)后1～3 d創(chuàng)面引流量及創(chuàng)面總引流量；同時(shí)觀察凝血功能變化和安全性，以及臨床結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量 (95.0±48.3) g較對(duì)照組 (144.8±105.4) g顯著減少(t=-2.07，P=0.044)；研究組術(shù)后創(chuàng)面總引流量(166.7±71.2)g顯著少于對(duì)照組(251.4±166.3) g(t=-2.29，P=0.029)；凝血功能指標(biāo)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者未出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥；住院時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(15.92±2.32)d比(15.00±3.53)d，t=-1.057，P=0.297]。未出現(xiàn)研究藥物相關(guān)的不良事件。結(jié)論 尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面的止血作用較好，未增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，有較好的安全性。

尖吻蝮蛇血凝酶；乳腺癌手術(shù)；凝血功能；安全性；靜脈血栓；隨機(jī)對(duì)照研究

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：183-187

尖吻蝮蛇血凝酶是由兩條多肽鏈以二硫鍵連接而成的單一組分糖蛋白，不含神經(jīng)毒素和其他毒素。進(jìn)入體內(nèi)后可使纖維蛋白原α亞基裂解出A肽后，產(chǎn)生纖維蛋白單體，并聚合成纖維蛋白多聚體，能使血漿凝塊中的纖維蛋白交叉形成不溶性纖維蛋白聚合體，進(jìn)而發(fā)揮促凝和止血作用。由于尖吻蝮蛇血凝酶不誘導(dǎo)凝血酶ⅩⅢ因子的釋放，在無(wú)XⅢ因子作用時(shí)所形成的纖維蛋白多聚體可溶解，不引起血栓形成，因此可在血管內(nèi)給藥用于創(chuàng)面毛細(xì)血管滲出血的止血治療[1- 3]?，F(xiàn)有研究證實(shí)尖吻蝮蛇血凝酶外科多種手術(shù)切口出血有良好的止血作用和安全性[4- 7]，但對(duì)乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面的研究較少。本研究于2015年6至10月對(duì)因乳腺癌接受各種類型手術(shù)的女性患者，靜脈應(yīng)用尖吻蝮蛇血凝酶，進(jìn)行前瞻、盲法、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究，觀察其止血作用和安全性。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取北京醫(yī)院乳腺中心因乳腺癌住院接受手術(shù)治療的女性患者60例進(jìn)入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡18～90歲；術(shù)前穿刺或先行局麻下腫瘤切除快速病理檢查證實(shí)為乳腺癌；接受全身麻醉下乳腺單純切除或改良根治手術(shù)；術(shù)后留置皮瓣引流管超過(guò)72 h；肝腎功能基本正常；凝血功能正常；研究開(kāi)始前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡<18或>90歲；乳腺良性腫瘤手術(shù)；局麻手術(shù)；創(chuàng)面不放置膠管引流；雙側(cè)乳腺切除手術(shù)或同期行乳房再造者；有血栓病史或凝血功能異常；肝腎功能嚴(yán)重異常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶>60 U/L，總膽紅質(zhì)>30.78 μmol/L，血尿素>10.71 mmol/L，肌酐>132.6 μmol/L)；白細(xì)胞<3.5×109/L 、血小板<80×109/L；未控制的糖尿病(空腹血糖>8.33 mmol/L)及同時(shí)使用其他止血藥物的患者不進(jìn)入本研究。本研究方案經(jīng)北京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

分組 用SAS軟件模擬產(chǎn)生隨機(jī)碼，符合入選標(biāo)準(zhǔn)和不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者按時(shí)間順序進(jìn)入本研究。采用第三者盲法，即指定一位專門(mén)護(hù)士按照隨機(jī)碼順序配置研究藥物和按照方案靜脈注射，其不參加其他研究過(guò)程，并在研究前簽署保密協(xié)議，研究期間，研究者和患者均不知道接受止血藥品種類。研究結(jié)束時(shí)，由2人分別將研究數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)庫(kù)，并核對(duì)無(wú)誤后，鎖定數(shù)據(jù)。第1次開(kāi)盲，分出a、b組；由獨(dú)立統(tǒng)計(jì)人員按方案要求進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)果后，進(jìn)行第2次開(kāi)盲，確定研究組和對(duì)照組。

用藥方法 研究組用藥為注射用尖吻蝮蛇血凝酶(蘇靈，北京康辰藥業(yè)有限公司市售產(chǎn)品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080633)，規(guī)格為1 U/支；對(duì)照組用藥為生理鹽水(中國(guó)大冢制藥有限公司市售產(chǎn)品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271)，規(guī)格為10 ml/支。第1次用藥在手術(shù)開(kāi)始前20 min，通過(guò)靜脈注入2 U(或2 ml)的相應(yīng)藥品，注射時(shí)間約為1 min；第2和3次用藥在手術(shù)結(jié)束后4和24 h，通過(guò)靜脈注入2 U(或2 ml)的相應(yīng)藥品，注射時(shí)間約為1 min；圍手術(shù)期不使用其他止血藥物。

手術(shù)方法 術(shù)前通過(guò)穿刺或切取少許組織通過(guò)病理檢查確定乳腺癌診斷；乳腺單純切除或乳腺癌改良根治手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程，均采用全身麻醉；對(duì)于術(shù)前診斷有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的患者，行乳腺癌改良根治術(shù)；無(wú)轉(zhuǎn)移者，僅行乳房單純切除術(shù)。行改良根治術(shù)的患者分別在胸壁和腋窩各留置一膠管引流，而行單純切除術(shù)的患者僅在胸壁留置引流。參加研究的主刀者限1～2名，術(shù)中不使用止血材料。

觀察指標(biāo) 安全性指標(biāo)包括血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、D- 2聚體；下肢靜脈檢查(超聲檢查)；不良事件的觀察和記錄持續(xù)整個(gè)研究過(guò)程。有效性指標(biāo)包括：(1)手術(shù)中出血量：記錄方法為術(shù)中創(chuàng)面出血用事先精確稱重后的無(wú)菌干紗布或紗墊收集，出血量較多者使用一次性負(fù)壓吸引瓶，吸血后紗布再次稱重，差值加上吸引瓶中液體量為術(shù)中出血量；(2)術(shù)后1～3 d引流量：通過(guò)手術(shù)結(jié)束前留置的硅膠引流管，使用負(fù)壓吸引球收集并準(zhǔn)確記錄，引流液送檢測(cè)定血紅蛋白量；(3)引流管留置時(shí)間和總引流量。研究用電子天平型號(hào)HZ-HG- 1002N，批號(hào)ZT111014008，福州衡之展電子有限公司生產(chǎn)，精確度0.01 g，最大稱量1000 g。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的質(zhì)控采用國(guó)際通用的Westgard多規(guī)則進(jìn)行，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)遵照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心的相關(guān)規(guī)定。

患者出院時(shí)記錄臨床結(jié)局指標(biāo) 包括不良事件、術(shù)后總并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥、住院日、總醫(yī)療費(fèi)用等。感染有關(guān)并發(fā)癥按照美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)會(huì)的定義和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。出院標(biāo)準(zhǔn)：生活自理、大小便正常、無(wú)發(fā)熱、不需靜脈輸液。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)，按要求認(rèn)真填寫(xiě)病例報(bào)告表。病例報(bào)告表的數(shù)據(jù)由雙人錄入計(jì)算機(jī)，核對(duì)無(wú)誤后，鎖定數(shù)據(jù)；第1次開(kāi)盲分出a或b組，采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。先作數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)，對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)完成后2次開(kāi)盲分出研究組和對(duì)照組。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌女性患者60例進(jìn)入本研究，均按計(jì)劃完成研究，無(wú)淘汰病例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病情況、手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性(表1)。

手術(shù)創(chuàng)面止血效果 2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第2和3天引流量以及術(shù)后創(chuàng)面總引流量研究組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表2)。

表 1 對(duì)照組和研究組乳腺癌患者術(shù)前一般資料比較

表 2 對(duì)照組和研究組乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面止血效果比較(x-±s)

兩組比較t檢驗(yàn)，因術(shù)后創(chuàng)面總引流數(shù)量不符合正態(tài)分布，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

The two groups were compared withttest, because the total volume of postoperative wound drainage was not in line with the normal distribution，the Wilcoxon rank sum test of two independent samples was used instead

臨床結(jié)局指標(biāo) 兩組均未見(jiàn)下肢靜脈血栓和感染病例，研究組在引流管留置時(shí)間、切口下積液、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用等方面與對(duì)照組結(jié)果相似(P>0.05)(表3)。

凝血指標(biāo)變化 受手術(shù)影響，D- 2聚體在術(shù)后1 d和4 d較術(shù)前有升高趨勢(shì)，但兩組變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他凝血功能指標(biāo)兩組變化相似(P>0.05)(表4)。

討 論

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其手術(shù)方式包括單純切除和乳腺癌改良根治術(shù)，連同胸大肌等切除的擴(kuò)大根治手術(shù)，臨床已很少見(jiàn)，反而是同期行各種乳房再造手術(shù)日益增加。由于乳腺癌切除手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后創(chuàng)面滲出血易導(dǎo)致皮下血腫和積液，嚴(yán)重者合并感染導(dǎo)致傷口延遲愈合[8- 9]。新型止血技術(shù)設(shè)備如：高頻電刀、超聲刀、氬氣刀等，在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是新技術(shù)的應(yīng)用不可能完全替代止血藥物的作用。尤其對(duì)于術(shù)中不易顯露部位的毛細(xì)血管滲出血、止血藥物的應(yīng)用是不可或缺的[10- 13]。尖吻蝮蛇血凝酶為單一組分高純度糖蛋白的國(guó)家一類新藥，由兩條多肽鏈以二硫鍵連接而成，含252個(gè)氨基酸，不含神經(jīng)毒素和其他毒素，可在血管內(nèi)給藥用于創(chuàng)面毛細(xì)血管滲出血的止血治療[1- 2]。國(guó)外罕見(jiàn)蛇毒血凝酶的研究報(bào)道，國(guó)內(nèi)在乳腺癌圍手術(shù)期研究不多[14- 15]，尚無(wú)尖吻蝮蛇血凝酶的應(yīng)用研究，雖然蛇毒血凝酶為異種蛋白，可能導(dǎo)致過(guò)敏等不良事件，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多，安全性尚好。劉清泉等[16]比較了不同蛇毒血凝酶(尖吻蝮蛇、白眉蝮蛇、茅頭蝮蛇)與化學(xué)止血藥物(二乙酰氨乙酸乙二胺、酚磺乙胺聯(lián)合對(duì)氨甲基苯甲酸)在老年經(jīng)尿道前列腺手術(shù)中的止血作用，結(jié)果顯示尖吻蝮蛇血凝酶效果較好，且未發(fā)生不良事件。

表 3 對(duì)照組和研究組乳腺癌患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較

表 4 對(duì)照組和研究組患者用藥前后凝血功能指標(biāo)的比較(x-±s)

PLT：血小板；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；兩組比較t檢驗(yàn)，因術(shù)前PT不符合正態(tài)分布，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

PLT：platelets；PT：prothrombin time；TT：thrombin time；APTT：activated partial thromboplastin time；FIB：fibrinogen；the two groups were compared withttest,because the preoperative PT did not conform to the normal distribution，the Wilcoxon rank sum test of two independent samples was used instead

本研究采用前瞻、隨機(jī)、盲法、對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，針對(duì)接受乳腺癌術(shù)后的創(chuàng)面，評(píng)價(jià)尖吻蝮蛇血凝酶的安全性和有效性。結(jié)果顯示研究組在術(shù)中出血量、術(shù)后第2和3天引流量、以及術(shù)后創(chuàng)面總引流量等明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間兩組結(jié)果相似(P>0.05)。凝血功能指標(biāo)觀察了手術(shù)前后的血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、D- 2聚體等，兩組結(jié)果相似；術(shù)后經(jīng)超聲檢查證實(shí)兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)下肢靜脈血栓，顯示未增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究還觀察了術(shù)后引流液的血紅蛋白量，結(jié)果顯示研究組均低于對(duì)照組，其中術(shù)后2 d組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，可見(jiàn)研究組不但減少了引流量，還減少了紅細(xì)胞的丟失。

蛇毒血凝酶等止血藥物主要作用于手術(shù)創(chuàng)面毛細(xì)血管滲出血，對(duì)于較大的血管出血仍需結(jié)扎等外科方法處理[2，5，8]。由于此類藥物為動(dòng)物源性蛋白質(zhì)，過(guò)敏性反應(yīng)和血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍需更多的臨床研究證實(shí)。

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Hemostatic Effect of Hemocoagulase Agkistrodon on Surgical Wound in Breast Cancer Surgery

LU Xu，YANG Xin，ZHU Mingwei，HUA Bin，NIU Xiaojuan，XIAO Wenzheng，WEI Junmin

Department of General Surgery，Beijing Hospital，Beijing 100730，China

Corresponding author：ZHU Mingwei Tel：010- 85137703，E-mail：zhumw2013@163.com

Objective To evaluate the hemostatic effect of hemocoagulase agkistrodon on surgical wound in breast cancer surgery. Methods Totally 60 patients undergoing breast cancer surgery were enrolled in this prospective，randomized，double-blinded，and controlled study. All the patients met the inclusion and exclusion criteria and signed the informed consent. Hemocoagulase agkistrodon (2 U) was injected 20 minutes before surgery and 4 and 24 hours after surgery in the intervention group (n=30)，whereas normal saline was used instead in the control group (n=30). The volume of intraoperative bleeding，wound drainage volume 1- 3 days after surgery，and total drainage volume were recorded. Meanwhile，the change of blood coagulation function，treatment safety，and clinical outcomes were observed. Results The intra-operative hemorrhage volume of the intervention group [(95.0±48.3)g] was significantly lower than that of the control group [(144.8±105.4)g] (t=-2.07，P=0.044). The volume of total drainage of the intervention group [(166.7±71.2)g] was significantly lower than that of the control group [(251.4±166.3)g] (t=-2.29，P=0.029). The hemoagglutination indicators were similar in the two groups and no complication such as thrombosis occurred. The length of hospital stay of the intervention group [(15.00±3.53)d] was similar to that of the control group [(15.92±2.32)d] (t=-1.057，P=0.297). No research drug-related adverse event was occurred in our study. Conclusion Hemocoagulase agkistrodon has good hemostatic effect for patients undergoing breast cancer surgery without increasing the risk of thrombosis.

hemocoagulase agkistrodon；breast cancer operation；hemoagglutination；safety；venous thrombus；randomized controlled trial

朱明煒 電話：010- 85137703，電子郵件：zhumw2013@163.com

R655.8

A

1000- 503X(2017)02- 0183- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.004

2016- 10- 17)