汪 穎，何永歡，張啟軍，王秋艷，馮星淋

1北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 1001912吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心，長春 130061

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·論 著·

吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩影響因素分析

汪 穎1，何永歡1，張啟軍2，王秋艷2，馮星淋1

1北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 1001912吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心，長春 130061

目的 分析吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩狀況的影響因素，為進(jìn)一步改善兒童營養(yǎng)狀況提供參考。方法 利用吉林省2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用單因素和多因素Logistic回歸分析生長遲緩的影響因素。結(jié)果 吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率為23.8%。單因素分析顯示，城市(OR=0.38，95%CI=0.25-0.57)、高收入(OR=0.40，95%CI=0.24-0.66)、母親教育程度在初中以上(OR=0.50，95%CI=0.32-0.81)、安全飲用水(OR=0.41，95%CI=0.22-0.75)和衛(wèi)生廁所(OR=0.36，95%CI=0.24-0.53)是兒童生長遲緩的保護(hù)因素。調(diào)整其他因素后，城市(OR=0.54，95%CI=0.31-0.94)、安全飲用水(OR=0.28，95%CI=0.13-0.60)和衛(wèi)生廁所(OR=0.40，95%CI=0.24-0.67)仍表現(xiàn)出明顯的保護(hù)作用；收入和母親教育的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 城鄉(xiāng)分組和衛(wèi)生環(huán)境是吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩的主要影響因素，為進(jìn)一步提高兒童營養(yǎng)狀況，應(yīng)全面落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

兒童；生長遲緩；影響因素

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：254-260

兒童營養(yǎng)狀況不僅是評(píng)價(jià)兒童健康水平的重要指標(biāo)，還能反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及其公平性[1]。兒童營養(yǎng)狀況主要通過身高、體質(zhì)量、臨床表現(xiàn)以及生物化學(xué)指標(biāo)等反映。生長遲緩、消瘦、低體質(zhì)量和超重是基于兒童身高、體質(zhì)量和年齡的營養(yǎng)不良指標(biāo)，普遍用于國際比較。有研究表明，生長遲緩這一指標(biāo)更具有監(jiān)測意義[2- 5]。生長遲緩是指5歲以下兒童的身高(長)低于世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)年齡別身高標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上[6]。它反映了兒童在生長發(fā)育關(guān)鍵期(懷孕至兒童2周歲)的營養(yǎng)缺乏情況。這段時(shí)期的營養(yǎng)缺乏會(huì)對兒童腦部發(fā)育產(chǎn)生不可逆的影響，從而損害認(rèn)知能力、學(xué)校表現(xiàn)[2- 3]，甚至與成年后心臟病、糖尿病、高血壓、中風(fēng)等疾病相關(guān)[4- 5]。2012年世界衛(wèi)生大會(huì)通過6條全球營養(yǎng)目標(biāo)，其中目標(biāo)一就是至2025年將全球5歲以下兒童生長遲緩的人數(shù)減少40%。

兒童營養(yǎng)不良原因包括不恰當(dāng)?shù)纳攀硵z入和兒童疾病，以及與之相關(guān)的食物、兒童照顧和衛(wèi)生等因素。從根本上說，是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治因素導(dǎo)致了家庭在食物、兒童照顧和衛(wèi)生方面的資源可及性不同，從而造成不恰當(dāng)?shù)纳攀硵z入和兒童疾病，最終導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良的發(fā)生。不同國家和地區(qū)各因素的相對重要性有所不同。在兒童死亡率方面，通過住院分娩率的快速提高，即以機(jī)構(gòu)為中心的服務(wù)遞送策略的全面推廣，我國新生兒死亡率大大下降，城鄉(xiāng)差距大大縮小[7]。而在兒童營養(yǎng)方面，盡管改革開放以來，我國兒童營養(yǎng)不良的發(fā)生率大大下降，但是城鄉(xiāng)、地區(qū)差異仍然存在，不容忽視[1]。2010年中國貧困農(nóng)村地區(qū)5歲以下兒童生長遲緩的發(fā)生率仍高達(dá)20.3%。2011年國務(wù)院印發(fā)《中國兒童發(fā)展綱要(2011- 2020年)》，提出要縮小兒童發(fā)展的城鄉(xiāng)區(qū)域差距，并將5歲以下兒童生長遲緩率控制在7%以下作為主要目標(biāo)之一。本研究利用吉林省2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩的影響因素，從而為進(jìn)一步改善兒童營養(yǎng)狀況提供參考。

資料和方法

數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源為吉林省2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康調(diào)查詢問數(shù)據(jù)。調(diào)查采用國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心確定的多階段分層次整群隨機(jī)抽樣方法，涉及吉林省9個(gè)市(州)的10個(gè)縣(市、區(qū))的6000戶居民，共15 573名調(diào)查對象。調(diào)查均由培訓(xùn)合格的調(diào)查員在規(guī)定的調(diào)查時(shí)間內(nèi)完成。采用瑪葉指數(shù)和擬合度檢驗(yàn)等進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)調(diào)查樣本對全省情況有很好的代表性。調(diào)查中5歲以下兒童共566名，其中565名有身高數(shù)據(jù)，能夠計(jì)算是否發(fā)生了生長遲緩，本文將這565名5歲以下兒童納入分析。

研究變量 生長遲緩的界定采用Z評(píng)分法，以2006年WHO標(biāo)準(zhǔn)的性別和年齡別的身高參考值計(jì)算標(biāo)化的身高的Z評(píng)分，低于參考標(biāo)準(zhǔn)身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為生長遲緩。本研究以聯(lián)合國兒童基金會(huì)提出的兒童營養(yǎng)不良概念框架為依據(jù)[2]，建立兒童生長遲緩的影響因素研究框架(圖1)。該框架將影響因素分為2個(gè)水平，即地區(qū)水平和個(gè)體水平。地區(qū)水平變量為城鄉(xiāng)分組。城鄉(xiāng)分組按照國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的總體設(shè)計(jì)執(zhí)行。城市地區(qū)是指行政區(qū)劃為地級(jí)市及以上的地區(qū)；農(nóng)村地區(qū)是指行政區(qū)劃為縣(包括縣級(jí)市)的地區(qū)。個(gè)體水平變量分為6組，包括個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生環(huán)境、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、兒童照顧、兒童喂養(yǎng)和兒童疾病等。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素包括兒童性別、民族、收入分組和母親教育。收入分組按照家庭人均年收入將所有被調(diào)查者等分為3組，分別定義為“低收入組、中收入組和高收入組”。衛(wèi)生服務(wù)因素包括到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間、兒童醫(yī)療保障覆蓋。衛(wèi)生環(huán)境因素包括安全飲用水、衛(wèi)生廁所?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目因素包括一年內(nèi)至少1次健康體檢、預(yù)防接種本。兒童照顧因素用留守兒童表示。兒童喂養(yǎng)因素包括6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)、持續(xù)母乳喂養(yǎng)到1歲、6個(gè)月添加輔食，以及與之相關(guān)的兒童年齡。兒童疾病因素用兒童兩周患病情況表示。

圖 1 兒童營養(yǎng)不良狀況影響因素概念框架

Fig 1 Conceptual framework of the determinants of child under-nutrition

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有分析均在stata 13.0軟件中進(jìn)行。5歲以下兒童性別和年齡別身高的Z評(píng)分計(jì)算及生長遲緩的界定通過WHO網(wǎng)站提供的STATA 程序包進(jìn)行(http：//www.who.int/childgrowth/software/en/)。先采用單因素分析比較單獨(dú)某個(gè)影響因素對吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率的影響，然后采用多因素Logistic回歸，根據(jù)上述概念框架，利用Enter法建立模型，進(jìn)一步分析5歲以下兒童生長遲緩的影響因素。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

基本情況 吉林省2013年納入分析的5歲以下兒童共565名，其中農(nóng)村292名、城市273名，構(gòu)成比分別為51.7%和48.3%。城市女孩和男孩的構(gòu)成比分別為47.6%和52.4%，農(nóng)村則分別為52.7%和47.3%，城鄉(xiāng)性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.224)。城市家庭人均年收入、母親教育程度相對較高(P均=0.000)。城市和農(nóng)村到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間不超過15 min的比例分別為89.7%和75.3%，城市高于農(nóng)村(P=0.000)；而有醫(yī)療保障覆蓋的兒童比例城市低于農(nóng)村(P=0.000)。衛(wèi)生環(huán)境方面，城市安全飲用水和衛(wèi)生廁所覆蓋水平城市明顯高于農(nóng)村(P=0.005，P=0.000)?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目方面，城市和農(nóng)村1年內(nèi)至少1次健康體檢率城市高于農(nóng)村(P=0.000)。城鄉(xiāng)留守兒童比例均低于5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.368)。兒童喂養(yǎng)方面，城市6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和6個(gè)月添加輔食率城市均低于農(nóng)村(P=0.046，P=0.000)。兩周患病方面，城市明顯低于農(nóng)村(P=0.001)(表1)。

生長遲緩影響因素 吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率為23.8%。單因素分析顯示，城市(OR=0.38，95%CI=0.25-0.57)、高收入(OR=0.40，95%CI=0.24-0.66)、母親教育程度在初中以上(OR=0.50，95%CI=0.32-0.81)、安全飲用水(OR=0.41，95%CI=0.22-0.75)和衛(wèi)生廁所(OR=0.36，95%CI=0.24-0.53)對5歲以下兒童生長遲緩的發(fā)生表現(xiàn)出保護(hù)作用。調(diào)整其他因素后，城市(OR=0.54，95%CI=0.31-0.94)、安全飲用水(OR=0.28，95%CI=0.13-0.60)和衛(wèi)生廁所(OR=0.40，95%CI=0.24-0.67)仍存在明顯保護(hù)作用。而家庭收入和母親教育的保護(hù)作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，男孩生長遲緩發(fā)生率高于女孩(調(diào)整后的OR=1.91，95%CI=1.22-3.01)。衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、兒童照顧、兒童喂養(yǎng)和兒童疾病等變量的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

討 論

本研究利用吉林省2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康調(diào)查詢問數(shù)據(jù)，分析了吉林省5歲以下兒童生長遲緩的影響因素。研究中將影響因素分成個(gè)體和地區(qū)兩個(gè)水平。

表 1 吉林省2013年納入分析的5歲以下兒童基本情況 [n (%)]

a有部分缺失

ahaving missing values

表 2 吉林省2013年5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率及影響因素的Logistic回歸分析

aP<0.05，bP<0.01

從個(gè)體水平因素看，本研究分析了個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生環(huán)境、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、兒童照顧、兒童喂養(yǎng)和兒童疾病等6個(gè)方面的因素。結(jié)果顯示在這些因素當(dāng)中，安全飲用水和衛(wèi)生廁所等良好的衛(wèi)生環(huán)境對5歲以下兒童生長遲緩的發(fā)生具有明顯的保護(hù)作用。調(diào)整所有相關(guān)因素后，以沒有安全飲用水和衛(wèi)生廁所為參照，其OR值分別為0.28和0.40。安全飲用水、衛(wèi)生廁所覆蓋以及良好的衛(wèi)生習(xí)慣可以預(yù)防兒童發(fā)生腹瀉、寄生蟲病等影響營養(yǎng)狀態(tài)的疾病，從而可以降低兒童發(fā)生營養(yǎng)不良和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，世界衛(wèi)生組織將改善飲用水、衛(wèi)生環(huán)境和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣作為降低兒童營養(yǎng)不良的重要措施之一[8]。

從地區(qū)水平因素看，城鄉(xiāng)分組是吉林省5歲以下兒童生長遲緩的重要影響因素之一，農(nóng)村生長遲緩發(fā)生率是城市的兩倍以上。城鄉(xiāng)是我國社會(huì)分層的重要標(biāo)志，一方面，城鄉(xiāng)在地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和資源可及性上存在一定差距，這是地區(qū)水平上的差異；另一方面，城鄉(xiāng)居民在收入、教育等個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位上也存在差距，這是個(gè)體水平上的差異[9]。這些差距可能通過多種途徑影響兒童的膳食攝入和疾病狀態(tài)，最終導(dǎo)致5歲以下兒童生長遲緩的城鄉(xiāng)差異。本研究分析結(jié)果顯示，與農(nóng)村地區(qū)相比，城市地區(qū)家庭人均年收入、母親教育程度較高，衛(wèi)生服務(wù)空間可及性和衛(wèi)生環(huán)境更好，5歲以下兒童1年內(nèi)健康檢查率較高，兩周患病率較低。而在調(diào)整上述個(gè)體水平因素后，城鄉(xiāng)兒童生長遲緩的風(fēng)險(xiǎn)差異變化不大。這提示城鄉(xiāng)因素對5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率的影響比較穩(wěn)定，這種影響可能來源于地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等地區(qū)因素，也可能來源于其他未被本研究測量納入的因素，如母親的營養(yǎng)狀態(tài)、兒童膳食攝入豐富度和質(zhì)量等。

與其他研究[10- 13]類似，本研究采用家庭人均年收入和母親教育度量個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，分析其對5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生的影響。單因素分析時(shí)，高收入和母親教育在初中以上對兒童生長遲緩的發(fā)生表現(xiàn)出一定的保護(hù)作用。但調(diào)整其他因素后，高收入的保護(hù)作用減弱，以0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而母親教育的保護(hù)作用消失。作為遠(yuǎn)端因素，個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的可能作用機(jī)制之一是通過本研究包括的其他近端影響因素發(fā)揮作用，如衛(wèi)生環(huán)境等。家庭收入高、母親教育水平高的家庭，衛(wèi)生環(huán)境可能較好[14]。因此，在調(diào)整上述因素后，其影響可能變得不顯著。盡管已有研究[11- 12，15]表明，兒童照顧、兒童喂養(yǎng)對于兒童營養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要作用，但本研究納入分析的反映兒童照顧和兒童母乳喂養(yǎng)的變量對生長遲緩的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明可能在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平達(dá)到一定水平后，母乳喂養(yǎng)對兒童生長遲緩的影響作用減弱。此外，多因素分析顯示，吉林省5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率存在一定性別差異，以女孩為參照，調(diào)整后的OR值為1.91。

綜上，本研究表明，城鄉(xiāng)地區(qū)因素和衛(wèi)生環(huán)境是影響5歲以下兒童生長遲緩的重要因素。城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等地區(qū)性差異的縮小受到國家宏觀政策的影響，可能需要較長時(shí)間，而改善衛(wèi)生環(huán)境相對來說見效更快。2009年中共中央國務(wù)院提出了關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，農(nóng)村改水改廁被列為重點(diǎn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一。通過改水改廁，可以進(jìn)一步改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境，而尚未完成改水改廁的地區(qū)，則應(yīng)注重良好衛(wèi)生習(xí)慣的健康教育和宣傳。值得注意的是，與城市相比，吉林省2013年農(nóng)村安全飲用水和衛(wèi)生廁所的覆蓋水平存在較大提升空間，尤其是衛(wèi)生廁所，其覆蓋水平不足50%，僅為城市的1/2。因此，在“新醫(yī)改”的背景下，吉林省應(yīng)該進(jìn)一步明確政府責(zé)任，保障經(jīng)費(fèi)投入，完善項(xiàng)目管理與監(jiān)管，全面落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均等化。

本研究可能存在以下幾點(diǎn)局限性。第一，本研究5歲以下兒童身高數(shù)據(jù)來源于家庭詢問，這可能是兒童上次體檢時(shí)的身高或是代答者對兒童身高的估計(jì)，與調(diào)查時(shí)的實(shí)際身高存在偏差。從結(jié)果上看，本研究5歲以下兒童生長遲緩發(fā)生率高于文獻(xiàn)[1，11，16]。但是，本研究的重點(diǎn)是生長遲緩發(fā)生的影響因素，因此更關(guān)心家庭詢問的結(jié)果是否會(huì)受到納入分析的因素的影響產(chǎn)生偏性。筆者認(rèn)為納入分析的影響因素對身高估計(jì)的影響較小。第二，本研究選用兩周患病率反映兒童疾病狀態(tài)，并不能完全反映兒童2周歲之前的疾病狀態(tài)。生長遲緩主要反映的是孕期至兒童2周歲的營養(yǎng)狀態(tài)，對于2周歲以上的兒童，兩周患病率只能反映其最近的疾病狀態(tài)，無法反映2周歲之前的疾病情況，這可能對結(jié)果的解釋造成一定影響。第三，本研究并未納入母親營養(yǎng)變量和輔食質(zhì)量變量。母親的營養(yǎng)狀態(tài)，尤其是母親懷孕時(shí)的營養(yǎng)狀態(tài)是兒童生長遲緩的重要影響因素，而輔食質(zhì)量是衡量兒童喂養(yǎng)情況的重要方面。由于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中并未包含相關(guān)變量，因此未納入分析，這可能對結(jié)果解讀產(chǎn)生一定影響。

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Influencing Factors of Stunting in Children Under 5 Years Old in Jilin Province，2013

WANG Ying1，HE Yonghuan1，ZHANG Qijun2，WANG Qiuyan2，F(xiàn)ENG Xinglin1

1School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China2the Hygiene Information Statistics Center in Jilin Province，Changchun 130061，China

Corresponding author：FENG Xinglin Tel：010- 82805394，E-mail：fxl@bjmu.edu.cn

Objective To analyze the influencing factors of stunting in children under 5 years old in Jilin province in 2013，with an attempt to further improve the nutrition status among children. Methods Data on stunting in children under 5 years old in Jilin province were extracted from the National Health Services Survey 2013 in Jilin province. The influencing factors of stunting were analyzed by using univariate analysis and Logistic regression analysis.. Results The stunting prevalence in children under 5 years old was 23.8% in 2013. Univariate analysis showed that urban residence (OR=0.38，95%CI=0.25-0.57)，high income (OR=0.40，95%CI=0.24-0.66)，mother’s education level (higher than primary school) (OR=0.50，95%CI=0.32-0.81)，safe water coverage (OR=0.41，95%CI=0.22-0.75)，and clean toilet coverage (OR=0.36，95%CI=0.24-0.53) are protective factors of stunting. After adjusting other factors，urban residence (OR=0.54，95%CI=0.31-0.94)，safe water coverage (OR=0.28，95%CI=0.13-0.60)，and clean toilet coverage (OR=0.40，95%CI=0.24-0.67) still showed protective effects. Conclusions The urban-rural disparity and the availability of safe water and clean toilet are the major factors of stunting among children under 5 years old in Jilin province. The major public health service program should be fully implemented to improve the nutrition status among children.

children；stunting；influence factor

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(71303010)和國家自然科學(xué)基金優(yōu)秀青年科學(xué)基金(71422009)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China for Youth Fund(71303010)and China National Natural Sciences Foundation for Outstanding Youth Fund(71422009)

馮星淋 電話：010- 82805394，電子郵件：fxl@bjmu.edu.cn

R174.6

A

1000- 503X(2017)02- 0254- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.015

2016- 01- 04)