牟 霞，楊 懷，王建怡

貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴陽(yáng) 550002

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·論 著·

一起神經(jīng)外科手術(shù)部位感染暴發(fā)的調(diào)查

牟 霞，楊 懷，王建怡

貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴陽(yáng) 550002

目的 對(duì)某三甲綜合醫(yī)院神經(jīng)外科暴發(fā)的一起手術(shù)部位感染進(jìn)行調(diào)查。方法 根據(jù)統(tǒng)一設(shè)計(jì)的流行病學(xué)調(diào)查表對(duì)所有感染病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，用描述性流行病學(xué)方法分析病例分布情況，采用病例對(duì)照研究的方法，探討本次暴發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 自2014年2月5日至3月7日，神經(jīng)外科共完成手術(shù)68例，發(fā)生手術(shù)部位感染9例，罹患率13.24%。術(shù)中使用速即紗的14例患者發(fā)生感染7例，未使用速即紗的54例患者中發(fā)生感染2例(χ2=16.637，P<0.001)。結(jié)論 本次手術(shù)部位感染可能與使用速即紗有關(guān)。

手術(shù)部位感染；速即紗；暴發(fā)

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：225-229

神經(jīng)外科患者多病情較重，侵入性操作較多，是醫(yī)院感染高發(fā)的科室[1- 4]，手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)可致死致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。某三甲綜合醫(yī)院院感專職人員在同一天接到神經(jīng)外科3例手術(shù)部位感染會(huì)診請(qǐng)求，并于前瞻性監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)近期神經(jīng)外科出現(xiàn)聚集性患者手術(shù)部位感染現(xiàn)象，立即展開調(diào)查核實(shí)，查找感染源和傳播途徑，采取控制措施。

對(duì)象和方法

調(diào)查對(duì)象 該院2014年2月5日至3月7日神經(jīng)外科的所有手術(shù)患者。

調(diào)查方法 院感專職人員現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、神經(jīng)外科等科室，查閱病歷，訪談神經(jīng)外科、手術(shù)室等相關(guān)部門醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)統(tǒng)一設(shè)計(jì)的流行病學(xué)調(diào)查表查對(duì)2月5日至3月7日神經(jīng)外科所有手術(shù)患者逐一填寫，調(diào)查表內(nèi)容主要針對(duì)手術(shù)部位感染的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的影響因素分別進(jìn)行調(diào)查，主要包括患者一般情況、入院日期、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)日期、手術(shù)者、所在手術(shù)間及術(shù)中使用的器械或耗材、感染日期、臨床表現(xiàn)等，同時(shí)對(duì)近期神經(jīng)外科手術(shù)人員有無(wú)手部外傷、有無(wú)新手術(shù)方式、換藥方式及人員等進(jìn)行調(diào)查。

手術(shù)部位感染病例診斷 參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)2001版》進(jìn)行感染病例的診斷。

病原學(xué)送檢 發(fā)生手術(shù)部位感染患者均抽取腦脊液進(jìn)行革蘭染色及普通細(xì)菌培養(yǎng)。將可疑感染源分別送本院及貴州省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行普通細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epi data和SPSS 13.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。應(yīng)用描述性研究方法描述患者的分布特征，采用卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)比較病例組與對(duì)照組間罹患率的差異。

結(jié) 果

病例的流行情況 2014年2月5日至3月7日，神經(jīng)外科完成手術(shù)68臺(tái)，均為該科長(zhǎng)期收治的急性顱腦創(chuàng)傷及腦血管病、頭顱腫瘤、脊柱脊髓疾病、功能神經(jīng)系統(tǒng)疾病、出血性和缺血性腦血管疾病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形等疾病患者。發(fā)生手術(shù)部位感染9例，罹患率13.24%；該科全年散在發(fā)生手術(shù)部位感染的患者于2013年全年完成手術(shù)766臺(tái)，其中手術(shù)部位感染18例，罹患率2.35%；于2013年同期該科完成手術(shù)59臺(tái)，其中手術(shù)部位感染1例，罹患率1.69%；此間神經(jīng)外科手術(shù)部位感染罹患率明顯高于2013年，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.62，P<0.001)，也明顯高于2013年同期，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.8，P=0.020)。發(fā)生手術(shù)部位感染患者均有手術(shù)后發(fā)熱、腦脊液炎性改變等顱內(nèi)感染征象。除1例患者腦脊液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌外其余患者腦脊液中未培養(yǎng)出病原菌。

時(shí)間分布 首例患者于2014年2月11日行“右側(cè)橋小腦角占位切除術(shù)”后于2014年2月19日出現(xiàn)手術(shù)部位感染，之后病區(qū)陸續(xù)發(fā)生手術(shù)部位感染(圖1)，最后1例患者于2014年3月4日行“右側(cè)橋小腦角占位切除術(shù)”后于2014年3月6日出現(xiàn)手術(shù)部位感染，共計(jì)陸續(xù)發(fā)生手術(shù)部位感染9例；患者于手術(shù)后至手術(shù)部位感染的時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)11 d，中位數(shù)為5 d。

人群分布 9例手術(shù)部位感染患者最大年齡70歲，最小年齡11歲，平均年齡43.2歲。其中男性5例，占55.56%，女性4例，占44.44%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.046，P=0.831)。8例為Ⅰ類切口、1例為Ⅱ類切口。

空間分布 9例發(fā)生手術(shù)部位感染患者中8例在第10手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，1例在第1手術(shù)間。經(jīng)調(diào)查，自2014年2月5日至3月7日手術(shù)室共完成2796臺(tái)手術(shù)，第10手術(shù)間主要為神經(jīng)外科所用，在神經(jīng)外科未安排手術(shù)時(shí)，其他科室亦使用；在此期間，第10手術(shù)間共完成各類手術(shù)60臺(tái)(神經(jīng)外科手術(shù)31臺(tái)、其他外科手術(shù)29臺(tái))，29臺(tái)其他外科手術(shù)無(wú)手術(shù)部位感染情況發(fā)生。手術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染患者散在分布于神經(jīng)外科病區(qū)的各病室。

危險(xiǎn)因素調(diào)查

術(shù)前因素：該病區(qū)主要收治急性顱腦創(chuàng)傷及腦血管病、頭顱腫瘤、脊柱脊髓疾病、功能神經(jīng)系統(tǒng)疾病、出血性和缺血性腦血管疾病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形等疾病。該科一直以來(lái)術(shù)前手術(shù)患者備皮方式均為手術(shù)當(dāng)日使用一次性剃頭刀剃頭備皮，所有手術(shù)患者均未采取術(shù)前沐浴，術(shù)前抗菌藥物的使用均嚴(yán)格遵循國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“抗菌藥物使用指導(dǎo)原則(2004版)”。

術(shù)后因素：近期神經(jīng)外科手術(shù)人員均無(wú)手部外傷、均采取在床旁換藥(手術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染患者散在分布于病區(qū)的各病室)，未采用新的換藥方式或用具，亦無(wú)新進(jìn)換藥人員。

術(shù)中因素：

手術(shù)間：第10手術(shù)間共完成各類手術(shù)60臺(tái)(神經(jīng)外科手術(shù)31臺(tái)、其他外科手術(shù)29臺(tái))，29臺(tái)其他外科手術(shù)無(wú)手術(shù)部位感染情況發(fā)生。手術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染患者散在分布于神經(jīng)外科病區(qū)的各病室。

圖 1 不同時(shí)間內(nèi)患者的頻數(shù)分布

Fig 1 Distribution of patients in different time

手術(shù)者：神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師共計(jì)7個(gè)治療組(A～G組)，調(diào)查顯示A組醫(yī)師手術(shù)患者罹患率最高，期間進(jìn)行了12臺(tái)手術(shù)，發(fā)生5例手術(shù)部位感染，罹患率達(dá)41.67%(表1)。

術(shù)中所用的器具：全院所有科室手術(shù)切口皮膚消毒一向均使用2%碘酊原液直接涂擦手術(shù)部位皮膚2遍，作用時(shí)間1～3 min，待稍干后再用75%乙醇脫碘。神經(jīng)外科手術(shù)部位可能接觸的有備皮刀、手術(shù)刀、鑷子、止血鉗、持針器、縫合針、皮膚縫合線、棉簽、棉球、消毒紗布、敷貼、可即邦(填充材料，促進(jìn)組織修復(fù)再生)、美皮康(用于術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理)、功能型甲克素護(hù)創(chuàng)膜(用于術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理)、顯微鏡等，其他手術(shù)科室同時(shí)在使用。神經(jīng)外科專用器械有磨轉(zhuǎn)、雙極電凝、專科手術(shù)器械、速即紗等；其中磨轉(zhuǎn)、雙極電凝、?？剖中g(shù)器械在神經(jīng)外科手術(shù)中均要使用。而速即紗主要在神經(jīng)外科A組醫(yī)生用于垂體瘤等手術(shù)患者術(shù)中止血，期間神經(jīng)外科手術(shù)患者中使用過(guò)速即紗的14例患者發(fā)生感染7例(50%)，未使用過(guò)速即紗的54例患者中發(fā)生感染2例(3.7%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.637，P<0.001)。同期肝膽外科、婦科等6個(gè)手術(shù)科室同時(shí)使用有該產(chǎn)品的有14例，其中3例未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)部位感染現(xiàn)象，4例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象(但均同時(shí)使用抗菌藥物，無(wú)明顯手術(shù)部位感染)，7例于術(shù)后3日內(nèi)出院，無(wú)法了解有無(wú)感染。

表 1 患者手術(shù)信息

a：卡方檢驗(yàn)，采用卡方連續(xù)校正公式；b：多組比較的非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))；c：二項(xiàng)Logistics回歸分析

a：the Chi-square test，using Chi-square continuous correction formula；b：numerous groups of non-parametric test (Kruskal-Wallis test)；c：binary Logistics regression analysis

討 論

開顱手術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至危及患者生命，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，神經(jīng)外科手術(shù)雖然以I類切口為主，但患者多病情兇險(xiǎn)，手術(shù)復(fù)雜，需要精細(xì)操作，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，難度較大，手術(shù)部位發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大，神經(jīng)外科手術(shù)后導(dǎo)致顱內(nèi)感染的高危因素有：手術(shù)時(shí)間4 h以上、術(shù)后腦脊液漏、有腦室外引流、放置各種引流管、合并糖尿病、開放性顱腦損傷等[6- 12]。

本次聚集性事件中，對(duì)當(dāng)時(shí)感染病例進(jìn)行分析后，將調(diào)查對(duì)象定為首例感染病例手術(shù)前5 d(為9例感染患者發(fā)病時(shí)間中位數(shù))至最后1例患者感染期間的所有手術(shù)患者。調(diào)查顯示，發(fā)生手術(shù)部位感染者的術(shù)前準(zhǔn)備(皮膚消毒劑及其消毒方式、備皮方式、抗菌藥物使用等)與平時(shí)無(wú)異，感染病例廣泛分布在神經(jīng)外科病區(qū)，病房、走廊均有病例發(fā)生，可排除病室環(huán)境污染導(dǎo)致的本次事件；且對(duì)術(shù)后傷口護(hù)理、換藥等調(diào)查顯示無(wú)特殊，由此可排除術(shù)前、術(shù)后導(dǎo)致感染聚集性出現(xiàn)的可能性，從而推斷導(dǎo)致感染可能發(fā)生在術(shù)中。雖然感染患者多集中在A組醫(yī)師，但調(diào)查顯示該組醫(yī)師為該科高年資醫(yī)師，多年來(lái)主要進(jìn)行鞍區(qū)、橋腦、腦干病變治療，近期未更改手術(shù)方式，該治療組醫(yī)師也無(wú)手部外傷等其他身體不適現(xiàn)象，排除由于手術(shù)者本身所造成此次手術(shù)部位感染聚集性原因；手術(shù)間上，使用相同第10手術(shù)室的其他外科手術(shù)無(wú)1例類似手術(shù)部位感染病例發(fā)生，由此又排除由手術(shù)環(huán)境所造成此次手術(shù)部位感染聚集性原因；而術(shù)中使用的手術(shù)刀、止血鉗、消毒紗布、敷貼等，其他手術(shù)科室均同時(shí)在使用，未見(jiàn)有術(shù)后手術(shù)部位感染的現(xiàn)象；磨轉(zhuǎn)、雙極電凝、?？剖中g(shù)器械等神經(jīng)外科手術(shù)中均要使用，排除由這類手術(shù)中與手術(shù)部位接觸的普通手術(shù)器械和?？剖中g(shù)器械引起的手術(shù)部位感染。由此推斷，本次事件可能與使用速即紗有關(guān)，支持依據(jù)：(1)77.78%的發(fā)生手術(shù)部位感染患者均使用過(guò)該物品(9例感染患者中7例使用過(guò)該產(chǎn)品)；而其他特殊腦科器械在神經(jīng)外科其他未感染患者術(shù)中也有使用；(2)與手術(shù)部位接觸；(3)該產(chǎn)品雖然在該醫(yī)院使用較長(zhǎng)時(shí)間，未出現(xiàn)類似情況，但手術(shù)室于近期新進(jìn)一批該產(chǎn)品，領(lǐng)取時(shí)間與本次暴發(fā)開始的手術(shù)時(shí)間均在同一月(但由于發(fā)放使用時(shí)未登記使用批號(hào)，無(wú)法查詢具體批號(hào))；(4)醫(yī)院停止使用該產(chǎn)品后，沒(méi)有類似感染病例的發(fā)生。速即紗是一種可吸收止血的編織物，通過(guò)可控再生纖維素的氧化制成。因其良好的止血性能和可吸收性被廣泛應(yīng)用在臨床，主要應(yīng)用于毛細(xì)血管、靜脈和相對(duì)較小的動(dòng)脈的出血[13]，使用該止血產(chǎn)品的不良事件報(bào)告中就多有感染、不完全吸收等[14]。雖然速即紗本身是一種具有殺菌作用的可吸收止血紗布，但有可能在生產(chǎn)、運(yùn)輸或存儲(chǔ)的過(guò)程中污染病原微生物，加上手術(shù)患者機(jī)體免疫力下降等原因，有可能引起手術(shù)部位感染。

由于9例手術(shù)部位感染患者臨床癥候群相似，但由于無(wú)病原學(xué)依據(jù)，無(wú)法確定同種同源，故本次事件暫定為手術(shù)部位疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。本次事件發(fā)生后，該醫(yī)院立即采取以下措施：立即暫停使用速即紗；將該產(chǎn)品送相關(guān)部門進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)；手術(shù)室在各手術(shù)間每臺(tái)手術(shù)完成后嚴(yán)格清潔、消毒、自凈后方可使用；所有手術(shù)需要使用的可重復(fù)使用的手術(shù)器械均應(yīng)嚴(yán)格清洗消毒滅菌后方可使用；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉污染；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)切口感染預(yù)防控制措施[9]；經(jīng)以上措施后該院神經(jīng)外科自2014年3月8日至4月2日，神經(jīng)外科共計(jì)手術(shù)53例患者，手術(shù)部位感染率為0。

本研究的局限性在于無(wú)病原學(xué)依據(jù)，部分手術(shù)由于患者出院未能追蹤調(diào)查。雖然通過(guò)初步流行病學(xué)調(diào)查考慮該病區(qū)感染患者手術(shù)集中使用了“速即紗”，可能是引起本次感染的高危因素之一，且該院將“速即紗”標(biāo)本同時(shí)送到該院微生物室和貴州省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，送樣檢測(cè)結(jié)果均為陰性，但檢測(cè)批次和當(dāng)時(shí)感染患者使用批次是否為同一批次無(wú)從考證，且由于我省實(shí)驗(yàn)條件影響，送檢標(biāo)本僅能做的是普通細(xì)菌培養(yǎng)，未能進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌等其他非常規(guī)細(xì)菌的相關(guān)檢測(cè)，使得本次調(diào)查缺少病原學(xué)同源性證據(jù)，而該院停止使用“速即紗”，同時(shí)采取以上綜合措施后，無(wú)類似感染病例的發(fā)生。

綜上，本次手術(shù)部位感染事件可能與使用速即紗有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)植入物的使用管理，減少患者發(fā)生手術(shù)部位感染，避免發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，保障患者醫(yī)療安全。

[1]Dai Y，Zhang C，Ma X，et al. Outbreak of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae neurosurgical site infections associated with a contaminated shaving razor used for preoperative scalp shaving[J]. Am J Infect Control，2014，42(7)：805- 806.

[2]王飛，張秀月，王大南，等. 神經(jīng)外科病房醫(yī)院感染情況調(diào)查[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2012，28(11)：1483- 1485.

[3]Huang CR，Chen SF，Lu CH，et al. Clinical characteristics and therapeutic outcomes of nosocomial super-infection in adult bacterial meningitis[J]. BMC Infect Dis，2011，11(1)：133.

[4]Tosh PK，Disbot M，Duffy JM，et al. Outbreak of pseudomonas aeruginosa surgical site infections after arthroscopic procedures：Texas，2009[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2011，32(12)：1179- 1186.

[5]Reichert MC，Medeiros EA，F(xiàn)erraz FA. Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy：incidence，evolution，and risk factors[J]. Am J Infect Control，2002，30(3)：158- 164.

[6]杜明梅，邢玉斌，索繼江，等. 腦室鏡引起手術(shù)后顱內(nèi)感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)與控制[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(21)：4478- 4480.

[7]馮麗，曾邦偉，吳安華，等. 腦膜瘤術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(15)：2227- 2229.

[8]王萍，王麗. 顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析研究[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，47(12)：108- 110.

[9]Le TA，Dibley MJ，Vo VN，et al. Reduction in surgical site infections in neurosurgical patients associated with a bedside hand hygiene program in Vietnam[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28(5)：583- 588.

[10]Lasheras A，Rogues AM，Peyrere S，et al. Candida albicans outbreak in a neurosurgical intensive care unit[J]. J Hosp Infect，2007，65(2)：181- 182.

[11]周炯，李桂萍，王愛(ài)，等. 顱腦手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(10)：758- 760.

[12]鐘曉祝，譚細(xì)蘭，楊艷. 顱腦手術(shù)醫(yī)院感染及其影響因素Logistic回歸分析[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(6)：627- 629，637.

[13]熊云彪，韓國(guó)強(qiáng)，劉窗溪，等. 速即紗在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用(附213例報(bào)告)[J]. 貴州醫(yī)藥，2006，30(7)：640- 641.

[14]李玉基，史玉清. MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)中速即紗不良事件報(bào)告分析[J]. 中國(guó)藥物警戒，2013，10(5)：312- 314.

An Outbreak of Surgical Site Infections in A Neurosurgical Ward

MU Xia，YANG Huai，WANG Jianyi

Department of Hospital-acquired Infection Management，Guizhou Provincial People’s Hospital， Guiyang 550002，China

Corresponding author：WANG Jianyi Tel：0851- 5623020，E-mail：mumud117@163.com

Objective To survey an outbreak of surgical site infections in a neurosurgery ward of a tertiary hospital. Methods The patients of surgical site infection were investigated individually based on a uniformly designed epidemiological survey form. The distribution of cases was analyzed by characteristic epidemiology，and a case-control study was carried to explore the risk factors. Results A total of 9 patients with surgical site infections from February 5 to March 7，2014 were identified in 68 patients who had received surgery in a neurosurgery ward，yielding a prevalence of 13.24%. The infections occurred in 7 of 14 patients who had used surgicel，a hemostatic agent，and in 2 of 54 patients who had not used surgicel. (χ2=16.637，P<0.001). Conclusion The use of surgicel may be the cause of this surgical site infection outbreak.

surgical site infection；surgicel；outbreak

貴州省科技基金(LS[2011]026、J [2012]2242)Supported by the Science Foundation of Guizhou Province of China (LS[2011]026，J[2012]2242)

王建怡 電話：0851- 5623020，電子郵件：mumud117@163.com

R619+.3

A

1000- 503X(2017)02- 0225- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.010

2016- 01- 22)