溫宏峰， 涂 雋， 賀大權(quán)， 李繼來(lái)， 王培福

血管內(nèi)治療前循環(huán)不同部位及原因血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死5例分析

溫宏峰， 涂 雋， 賀大權(quán)， 李繼來(lái)， 王培福

目的 探討前循環(huán)不同部位血管病變導(dǎo)致的急性腦梗死患者，經(jīng)血管內(nèi)治療所采取的不同方法以及臨床效果和安全性。方法 回顧性分析2016年3月-2016年12月采用單純Solitaire FR支架行急性腦梗死動(dòng)脈取栓術(shù)、中間導(dǎo)管吸栓或結(jié)合血管內(nèi)支架成形,治療5例具有代表性的前循環(huán)不同部位血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者，其中頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞1例、大腦中動(dòng)脈M1段閉塞1例、M2段主干閉塞1例。評(píng)價(jià)取栓或血管內(nèi)成形治療后即刻、24 h及術(shù)后3 m效果。結(jié)果 5例患者均獲得閉塞血管再通，但操作方法各異，無(wú)明顯與操作相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后24 h平均NIHSS評(píng)分較術(shù)前減少7分。術(shù)后3 m，5例患者mRS評(píng)分0～2分。結(jié)論 依據(jù)不同部位、不同原因的血管閉塞，個(gè)體化使用Solitaire FR支架取栓治療、中間導(dǎo)管血栓抽吸或血管內(nèi)支架植入術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)等血管成形術(shù),治療急性腦梗死，能提高閉塞血管的再通率，有效改善顱內(nèi)外大血管閉塞患者的預(yù)后。

Solitaire FR支架； 急性腦梗死； 取栓； 血管成形術(shù)

急性腦梗死是危害人類健康的重大疾病，特別是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈栓塞所致的腦梗死，其致死、致殘率很高，血管(直徑>2 mm)閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中病死率達(dá)53%～92%[1]。對(duì)發(fā)病<4.5 h 特別是<3 h的缺血性卒中患者仍然首選阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓治療，但對(duì)大血管閉塞療效欠佳[2]。2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT 5項(xiàng)試驗(yàn)顯示血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)照組相當(dāng)。但是中國(guó)人顱內(nèi)外血管原位狹窄較為多見(jiàn)，僅單純?nèi)∷ㄖ委?，可能效果不佳，有時(shí)可能需要采用多種方式聯(lián)合處理才能達(dá)到血管再通目的。選取我院2016年3月-12月5例不同部位、不同病因的具有代表性的前循環(huán)急性梗死患者，使用Solitaire FR支架取栓、中間導(dǎo)管血栓抽吸、球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)等血管成形術(shù)進(jìn)行急性顱內(nèi)外大血管閉塞動(dòng)脈開(kāi)通，效果較滿意，且各具典型代表意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性顱內(nèi)外大血管閉塞致急性腦梗死患者5例，均經(jīng)急診頭部CT平掃未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)明顯低密度及高密度。頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球DWI高信號(hào)2例，左側(cè)大腦半球高信號(hào)3例，ASPECT評(píng)分均<6分。MRA提示大腦中動(dòng)脈M1段閉塞1例、M2段閉塞1例、3例頸內(nèi)動(dòng)脈起始以遠(yuǎn)未見(jiàn)顯影。5例患者均行急診全腦血管造影術(shù)并經(jīng)微導(dǎo)管造影探查證實(shí)：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞1例、大腦中動(dòng)脈M1段閉塞1例、M2段主干閉塞1例。男3例，女2例，年齡41～78歲，中位數(shù)68歲；發(fā)病時(shí)間1.5～6 h，中位數(shù)3 h。均以突發(fā)嚴(yán)重失語(yǔ)和/或偏癱為主要表現(xiàn)。合并心房顫動(dòng)2例。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為8～18 分，中位數(shù)12分。

1.2 治療方法 入院后患者均在1 h內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括心電圖、血常規(guī)及凝血功能等檢查。3例在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，先rtPA靜脈溶栓然后行血管內(nèi)治療，2例因超靜脈溶栓時(shí)間窗，直接行血管內(nèi)治療，包括支架取栓、支架成形、導(dǎo)管吸栓等不同方法及策略，取栓過(guò)程均采用局部麻醉及較淺的鎮(zhèn)靜麻醉。

病例1，男，55歲，以突發(fā)右側(cè)肢體力弱伴言語(yǔ)表達(dá)困難1.5 h入院，既往有高血壓、房顫病史，MRI提示左側(cè)大腦半球分水嶺梗死，MRA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)未顯影，給予rt-PA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后入介入治療室，術(shù)前NIHSS評(píng)分12分。DSA提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，頸外動(dòng)脈與眼動(dòng)脈吻合致頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段顯影。治療過(guò)程：采用MOMA近端保護(hù)裝置行近端保護(hù)，導(dǎo)絲機(jī)械開(kāi)通閉塞段，再上保護(hù)傘行雙保護(hù)，球囊擴(kuò)張閉塞段后，放置PRECISE支架一枚，復(fù)查造影原閉塞段及其遠(yuǎn)端顯影良好。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分4分。分析：本例為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生急性閉塞，采用近端加遠(yuǎn)端保護(hù)裝置后支架置入解決(見(jiàn)圖1)。

病例2，女，68歲，以突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利3 h入院。既往有多年高血壓病史，MRI提示左側(cè)大腦半球DWI大面積高信號(hào)，MRA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)未顯影，給予rt-PA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后入介入治療室，術(shù)前NIHSS評(píng)分18分。DSA微導(dǎo)管探查造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段閉塞。治療過(guò)程：微導(dǎo)絲通過(guò)海綿竇段后給與局部球囊擴(kuò)張，然后放置ENTERPRESS支架一枚，復(fù)查造影遠(yuǎn)端血管顯影尚可。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分12分。分析：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段狹窄及閉塞亦較常見(jiàn)，大部分為動(dòng)脈硬化性原位狹窄，局部給與球囊擴(kuò)張加支架置入解決(見(jiàn)圖2)。

病例3，女，76歲，以左側(cè)肢體活動(dòng)不利6 h入院。既往有高血壓、糖尿病病史。MRI提示右側(cè)大腦半球DWI片狀高信號(hào)，MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈未顯影，術(shù)前NIHSS評(píng)分13分。入介入室穿刺成功距發(fā)病時(shí)間6.5 h，DSA提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)未見(jiàn)顯影，微導(dǎo)管探查造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，考慮為T形血栓。治療過(guò)程：先給與頸內(nèi)動(dòng)脈起始部置入WALLSTENT支架一枚，導(dǎo)引導(dǎo)管越過(guò)狹窄部位至巖骨段，再采用單支架拉取大腦中動(dòng)脈血栓，而大腦前未再通，將支架置入大腦前動(dòng)脈A1段再次拉取血栓，大腦中動(dòng)脈又再次部分閉塞，最后采用雙支架分別置入大腦中動(dòng)脈M1段、大腦前動(dòng)脈A1段，同時(shí)拉取血栓，大腦前、大腦中動(dòng)脈血管同時(shí)再通。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分5分。分析：本病為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄加末端T形血栓，采用先支架開(kāi)通近端，然后導(dǎo)引到管上移，再采用雙支架技術(shù)同時(shí)拉取血栓，血管再通(見(jiàn)圖3)。

病例4，男，78歲，以突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴言語(yǔ)障礙3 h入院，既往房顫病史，MRI提示右側(cè)大腦半球DWI片狀高信號(hào)，MRA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，給予rt-PA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后入介入治療室，術(shù)前NIHSS評(píng)分10分。治療過(guò)程：將支架順利置入右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段血栓部位，拉取血栓后，支架內(nèi)未見(jiàn)血栓塊。復(fù)查造影，血管完全再通，遠(yuǎn)端皮質(zhì)大分支未見(jiàn)閉塞。患者右側(cè)肢體力弱及言語(yǔ)表達(dá)困難改善。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分3分。分析：本病例為經(jīng)典大腦中動(dòng)脈取栓病例，雖然未取出血栓，但血管完全再通，遠(yuǎn)端大分支未見(jiàn)栓塞，考慮為血栓機(jī)械性碎裂、溶解，術(shù)前rtPA應(yīng)用可能起了較大作用(見(jiàn)圖4)。

病例5，男，41歲，以突發(fā)右側(cè)肢體力弱伴言語(yǔ)含糊5.5 h入院，既往有偏頭痛及心房纖顫病史， MRI提示左側(cè)半球近皮質(zhì)DWI片狀高信號(hào)，MRA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段主干閉塞，直接進(jìn)入介入治療室，術(shù)前NIHSS評(píng)分8分。治療過(guò)程：微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞端困難，采用5F Navein中間導(dǎo)管置于閉塞段血管近端，抽吸血栓，血管再通。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分2分。分析：血栓塊較硬、堵得比較死的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致微導(dǎo)絲通過(guò)困難，此時(shí)采用中間導(dǎo)管抽吸血栓，血管得以再通(見(jiàn)圖5)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，使收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降20～30 mmhg，以120～140 mmhg為宜；術(shù)后24 h均復(fù)查頭部CT平掃；3例放置支架的患者，術(shù)后低分子肝素鈉抗凝3 d(5000 IU，每日2次)，抗血小板聚集治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次，3 m后改為阿司匹林100 mg，每日一次)。

2 結(jié) 果

5例患者均在入院后1～2 h 內(nèi)完成診斷并使閉塞達(dá)到TICI2b/3級(jí)血管再通，未出現(xiàn)血管破裂、動(dòng)脈夾層等技術(shù)性并發(fā)癥，未見(jiàn)新發(fā)栓塞，3例置入永久性支架，24 h后復(fù)查頭部CT平掃均無(wú)腦出血。手術(shù)當(dāng)日臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)4例，隨訪3 m癥狀基本消失；手術(shù)當(dāng)日神經(jīng)系統(tǒng)功能無(wú)明顯恢復(fù)1例，術(shù)后隨訪3 m改良Rankin(mRS)評(píng)分為2分，提示轉(zhuǎn)歸良好，術(shù)后3 m復(fù)查MRA或CTA提示閉塞血管再通良好。

圖1 A～D：術(shù)前正位、術(shù)前側(cè)位、術(shù)后正位、術(shù)后側(cè)位

圖2 A、B:術(shù)前正位、術(shù)前側(cè)位；C:微導(dǎo)管探查；D：支架術(shù)后

圖3 A～D：術(shù)前正位、術(shù)前側(cè)位、術(shù)后正位、術(shù)后側(cè)位

圖4 A～D：術(shù)前正位、術(shù)前側(cè)位、術(shù)后正位、術(shù)后側(cè)位

圖5 A：術(shù)前DWI；B：術(shù)前MRA；C：微導(dǎo)管造影確定M2閉塞部位；D：中間導(dǎo)管吸栓后正位；E：中間導(dǎo)管吸栓后側(cè)位

3 討 論

急性腦梗死強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，在發(fā)病4.5 h內(nèi)仍以rt-PA靜脈溶栓治療最為常見(jiàn)，然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面仍面臨一些遺憾：時(shí)間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者<3%；大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率僅13%～18%。甚至rt-PA動(dòng)脈溶栓治療亦難以達(dá)到良好的效果[3]。2015年基于多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外指南指出，除了靜脈溶栓，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者早期進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)。Solitaire FR支架是一種可回收的取栓裝置，明顯提高了急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的再通率。但是中國(guó)人顱內(nèi)外血管原位狹窄較為多見(jiàn)，病因各異，僅單純支架取栓治療，可能效果不佳，有時(shí)需要支架成形、導(dǎo)管吸栓等方法，或需要幾種方式聯(lián)合才能達(dá)到血管再通的目的。本組5例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)不同部位及病因的血管狹窄或閉塞，個(gè)體化對(duì)待，分別采用不同方式或組合方式，最終使閉塞血管均獲開(kāi)通，有效改善患者的神經(jīng)功能。

5例患者中有2例是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄及閉塞，1例海綿竇段閉塞，均為血管狹窄或閉塞的好發(fā)部位。對(duì)于原位狹窄，支架取栓效果不佳，很可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)膜損傷，再發(fā)血栓形成的可能性比較大，對(duì)此，我們采用了狹窄處及閉塞血管再通后的支架置入治療。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞血管的開(kāi)通，采用MOMA近端保護(hù)及保護(hù)傘遠(yuǎn)端保護(hù)，最大可能減少閉塞處栓子的逃逸。

對(duì)于顱外近端、顱內(nèi)遠(yuǎn)端的串聯(lián)病變時(shí)，先處理近端病變(球囊擴(kuò)張或支架)，導(dǎo)引到管應(yīng)越過(guò)近端病變。如本研究例3，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，末端閉塞，為典型的串聯(lián)病變。我們采取的方法是，先支架打開(kāi)近端狹窄，然后導(dǎo)引導(dǎo)管上移至巖骨段。再用支架取栓，本例為頸內(nèi)動(dòng)脈末端的T形血栓，導(dǎo)致同側(cè)的大腦中及大腦前動(dòng)脈起始部的完全閉塞。采用單支架，由于對(duì)血栓的擠壓作用，不能同時(shí)保證兩根血管同時(shí)再通。采用雙支架同時(shí)拉取血栓，避免血栓向鄰近血管逃逸，一次使兩根血管同時(shí)開(kāi)通成功。

本研究1例大腦中動(dòng)脈栓塞，橋接治療病例，盡管經(jīng)支架拉栓，血管即刻完全再通，但是支架拉出導(dǎo)引導(dǎo)管卻沒(méi)有見(jiàn)到血栓，而栓塞部位附近亦未見(jiàn)有較大血管因栓子逃逸造成的栓塞，分析可能是拉取血栓過(guò)程中，血栓碎裂，而增加了與rtPA的接觸面積，血栓完全被溶解相關(guān)。所以靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓是一個(gè)互相幫助的過(guò)程，當(dāng)然，這也可能是增加出血風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)因素。來(lái)自荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)Coutinho JM等開(kāi)展的一項(xiàng)事后分析研究表明，對(duì)于大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，在實(shí)施機(jī)械取栓之前靜脈溶栓治療似乎并不能額外獲益，但尚需進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)[4]。

對(duì)于M2段血管閉塞，由于其位置更接近于末端，血管直徑更小，因此取栓過(guò)程中在技術(shù)方面更具挑戰(zhàn)性，并且導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，目前已有血管內(nèi)再通治療獲益的試驗(yàn)證據(jù)[5]。本研究5例病例中有1例因心房纖顫栓塞引起的M2段主干閉塞1例。治療過(guò)程中，因?yàn)榘邏K比較硬且栓塞的比較致密，導(dǎo)絲通過(guò)困難。采用中間導(dǎo)管接近閉塞血管后，以負(fù)壓抽吸的方法清除血栓，血管再通，血液復(fù)流。對(duì)于大血管卒中患者來(lái)說(shuō)，直接抽吸血栓行再灌注治療與支架取栓治療同樣安全、可行，在所有安全終點(diǎn)方面，兩組也相似[6]。

另外本研究尚有1例血管內(nèi)治療時(shí)間窗>6 h的病例，經(jīng)血管內(nèi)治療后，仍然取得了較好的療效。因?yàn)槊總€(gè)人側(cè)枝循環(huán)及對(duì)缺血耐受程度不同，因此，時(shí)間窗應(yīng)該個(gè)體化的看待。2016年9月，一項(xiàng)有關(guān)五項(xiàng)血管內(nèi)治療研究匯總患者數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)表于JAMA上。在血管內(nèi)治療組，隨著癥狀發(fā)作到動(dòng)脈穿刺時(shí)間的延長(zhǎng)，90 d預(yù)后良好的幾率逐漸下降，但在7.3 h之內(nèi)都保持著統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異[7]。

本研究5例患者隨訪90 d， mRS評(píng)分與MR CLEAN相似，其日常生活功能獨(dú)立性上具有明顯的臨床獲益。而MR CLEAN更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果證實(shí)，患者2 y 后獲益仍持續(xù)有效，而且略帶有死亡率獲益的跡象[8]。急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療前景光明，但仍要結(jié)合國(guó)人顱內(nèi)外血管病變特點(diǎn)及發(fā)病原因，具體問(wèn)題具體分析，實(shí)行個(gè)體化策略，方能取得更好療效。

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Endovascular treatment to 5 patients of acute cerebral infarction caused by vascular occlusion in different parts of anterior circulation

WENHongfeng,TUJun,HEDaquan,etal.

(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China)

Objective To explore the different methods and clinical effects and safety of endovascular treatment in patients with acute cerebral infarction caused by vascular lesions in different parts of the anterior circulation.Methods Retrospective analysis from March 2016 to December 2016 alone using Solitaire FR stent arterial thrombectomy,medial catheter embolization or combined with endovascular stenting treatment for 5 patients with representative acute cerebral infarction in different parts of the anterior circulation caused by blood vessels occlusion,including 1 case of the beginning internal carotid artery occlusion,1 case of carotid artery cavernous sinus occlusion,1 case of carotid artery at the beginning of severe stenosis with end of internal carotid artery occlusion,M1 of middle cerebral artery occlusion in 1 case,M2 block trunk occlusion in 1 case.Evaluation the effect of thrombectomy or endovascular treatment immediately after,24 hours and after 3 months.Results 5 patients had occlusive vascular recanalization,but the operation methods were different,no obvious complications related to operation.The average NIHSS score was average reduction 7 points.3 months after surgery,5 patients with mRS score of 0～2 points.Conclusion According to different parts,different causes of vascular occlusion,individual use of Solitaire FR stent thrombectomy,intermediate catheter thrombosis or endovascular stent implantation and balloon dilatation and other angioplasty in the treatment of acute cerebral infarction,can improve occlusion Vascular recanalization rate,effectively improve the prognosis of patients with intracranial and extravascular occlusion.

Solitaire FR stent; Acute cerebral infarction; Thrombectomy; Angioplasty

1003-2754(2017)04-0356-03

2016-12-12；

2017-03-29

(航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100049)

王培福，E-mail：pfuw@sina.com

R743.3

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治 療