毛葉紅 何蒙文 鄭岳臣 連昕 曾敬思

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚性病科，武漢 430022)

·論著·

1960～2015年湖北及周邊地區(qū)頭癬病原菌變化情況分析

毛葉紅 何蒙文 鄭岳臣 連昕 曾敬思

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚性病科，武漢 430022)

目的 了解1960～2015年間湖北及周邊地區(qū)頭癬病例的病原菌變化情況。方法 歸類、統(tǒng)計1960～2015年間我院皮膚性病科真菌室分離、鑒定來自頭癬病例的病原真菌種類和數(shù)量。鑒定方法包括形態(tài)學、生理及生化實驗方法。結(jié)果 本地區(qū)20世紀60年代頭癬高發(fā)，病原菌以許蘭毛癬菌 (41.9%)和紫色毛癬菌 (31.0%)為主。70年代病例數(shù)銳減。90年代，犬小孢子菌比例達高峰 (36.9%)后下降，目前罕見。近5 a紫色毛癬菌已取代許蘭毛癬菌，成為本地區(qū)主要病原菌 (63.0%)。許蘭毛癬菌、紅色毛癬菌多見于成人，而紫色毛癬菌、犬小孢子菌、趾 (指)間毛癬菌和鐵銹色小孢子菌均更多見于兒童。成年患者中女性所占比例 (64.6%)顯著高于兒童患者中女性比例 (50.6%)(除許蘭毛癬菌外)(P<0.05)。結(jié)論 本地區(qū)頭癬病原菌種類不斷變遷，目前優(yōu)勢菌為紫色毛癬菌。

頭癬；許蘭毛癬菌；紫色毛癬菌；犬小孢子菌；趾 (指)間毛癬菌

頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)所致的疾病，臨床表現(xiàn)為紅斑、脫屑、脫發(fā)、丘疹、膿腫及疤痕形成等[1-2]。根據(jù)病原菌種類和宿主反應(yīng)不同可將頭癬分為黃癬、白癬、黑點癬以及膿癬四種類型[3]。

頭癬是學齡前及學齡期兒童最常見的真菌感染性疾病[1]，對兒童身心健康有著較嚴重的危害，但近年來成人頭癬的個案報道逐漸增多[4]。兒童與皮膚癬菌感染患者、患病動物密切接觸或接觸污染物后可被感染。成人在免疫功能受損時也可患頭癬，如長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑[5]。

頭癬及其病原菌的變遷同地區(qū)氣候、社會經(jīng)濟環(huán)境以及藥物使用情況密切相關(guān)。中國頭癬的病原菌種類隨著時間的推移不斷發(fā)生變遷[3]。為了解湖北省及周邊地區(qū)頭癬的發(fā)病趨勢及病原菌變遷規(guī)律，現(xiàn)將本院門診56年來分離、鑒定的頭癬病原菌作回顧性研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集1960年1月～2015年12月我科真菌室分離、鑒定的頭癬病原真菌 (1991年9月～1992年7月及2006年6月～2007年4月資料缺如)。標本來自全院各臨床科室門診、住院頭癬患者?；颊咧饕獊碜院笔〖爸苓吺∈械貐^(qū)。

1.2 菌種的分離和鑒定

所有患者取皮損區(qū)鱗屑、病發(fā)、斷發(fā)、黃癬痂或膿痂直接真菌鏡檢和培養(yǎng)。鏡下找到發(fā)內(nèi)、發(fā)外孢子和 (或)菌絲為陽性。標本接種于含氯霉素的沙堡弱葡萄糖蛋白胨瓊脂 (SDA)培養(yǎng)基上，于25℃～28℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)2～4周。主要根據(jù)菌落的生長特征及鏡下形態(tài)特征進行形態(tài)學鑒定。必要時做小培養(yǎng)或生化試驗，進一步鑒定到種水平。

1.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料采用SPSS 19.0軟件中的卡方檢驗分析，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。當對資料作多重比較時，使用Bonferroni調(diào)整法對檢驗水平進行校正。

2 結(jié) 果

納入分析的患者數(shù)合計1 002例，其中未成年患者數(shù)為859人 (85.7%)，成人患者數(shù)為143人 (14.3%)，患者年齡為1～90歲，男性 (536例)多于女性 (466例)。分離鑒定的頭癬病原菌共1 006株，主要為小孢子菌屬和毛癬菌屬。

2.1 病原菌的總體分布

菌種總體分布情況見表1。其中有4人為混合感染：斷發(fā)毛癬菌+紫色毛癬菌、許蘭毛癬菌+鐵銹色小孢子菌、許蘭毛癬菌+斷發(fā)毛癬菌、許蘭毛癬菌+紫色毛癬菌混合感染各1人，均為未成年人。菌株數(shù)位于前3位的菌種依次為紫色毛癬菌 (410株，40.8%)、許蘭毛癬菌 (210株,20.9%)和犬小孢子菌 (128株,12.7%)。其他病原菌包括鐵銹色小孢子菌、趾 (指)間毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、石膏樣小孢子菌、紅色毛癬菌、豬小孢子菌和共心性毛癬菌。其中有4株皮膚癬菌未能成功鑒定到種，僅歸為皮膚癬菌。

表1 1960～2015年頭癬菌種總體分布[株 (%)]

Tab.1 Distribution of dermatophytes isolated fromtinea capitis over the period 1960-2015[n(%)]

<18歲成人合計紫色毛癬菌36545410(40.8%)許蘭毛癬菌13278210(20.9%)犬小孢子菌1262128(12.7%)鐵銹色小孢子菌1083111(11.0%)須癬毛癬菌78684(8.3%)斷發(fā)毛癬菌22426(2.6%)石膏樣小孢子菌19019(1.9%)紅色毛癬菌9312(1.2%)豬小孢子菌011(0.1%)同心性毛癬菌101(0.1%)皮膚癬菌314(0.4%)合計8631431006

2.2 菌種分布的變遷

在近60 a間，本地區(qū)在1960年分離頭癬病原菌菌株數(shù)呈上升趨勢，達到最高峰后從20世紀60年代末期開始急劇減少，隨后連續(xù)幾年未分離出頭癬病原菌。80年代末期開始，頭癬漸有抬頭趨勢，但菌株數(shù)一直較少 (見圖1)。

20世紀60年代，頭癬病原菌以許蘭毛癬菌 (41.9%)和紫色毛癬菌 (31.0%)為主。從70年代開始，紫色毛癬菌取代許蘭毛癬菌成為主要病原菌 (57.1%)；80年代起，病原菌以紫色毛癬菌 (29.6%)和趾 (指)間毛癬菌 (28.2%)為主，許蘭毛癬菌變得越來越罕見，同時期犬小孢子菌比重上升 (25.4%)。90年代起，犬小孢子菌比例進一步上升 (36.9%)，與紫色毛癬菌 (40.0%)一起成為主要病原菌，在達高峰后又逐漸減少，目前已罕見 (1%)。紫色毛癬菌則從80年代開始占比逐漸上升，目前仍是本地區(qū)主要的頭癬病原菌 (63.0%)(見圖2)。

2.3 不同年齡組中菌種的分布

未成年頭癬患者中的菌種分布排列與總體分布基本一致，其菌株數(shù)位于前3位的菌種依次為紫色毛癬菌 (42.3%)、許蘭毛癬菌 (15.3%)和犬小孢子菌 (12.5%)。成人頭癬患者中，許蘭毛癬菌超過紫色毛癬菌排在第1位 (54.5%)，犬小孢子菌落后至第6位 (1.4%)。除去散發(fā)的石膏樣小孢子菌、同心性毛癬菌和未能鑒定到種水平的皮膚癬菌，成年患者中菌種構(gòu)成不同于未成年組 (P<0.05)，詳見表2；經(jīng)Bonferroni調(diào)整法將各菌種占比作多重比較，發(fā)現(xiàn)許蘭毛癬菌、紅色毛癬菌感染多見于成人，而紫色毛癬菌、犬小孢子菌、趾 (指)間毛癬菌和鐵銹色小孢子菌感染均更多見于兒童 (表中未示)。

圖1 1960～2015年湖北省及周邊地區(qū)頭癬病例分布情況 圖2 四種主要頭癬病原菌分布的變遷

Fig.1 Temporal distribution of tinea capitis over the period 1960-2015 in Hubei province and surrounding area Fig.2 Change in the pattern of main causative agents of tinea capitis over the period 1960-2015

表2 成人患者與未成年患者菌種分布[株 (%)]

Tab.2 Distribution of the pathogens of tinea capitis betweenthe adult and child patients involved[n(%)]

菌種成人*#<18歲許蘭毛癬菌78(55.3)132(15.7)紫色毛癬菌45(31.9)365(43.5)趾(指)間毛癬菌6(4.3)78(9.3)犬小孢子菌2(1.4)126(15.0)斷發(fā)毛癬菌4(2.8)22(2.6)鐵銹色小孢子菌3(2.1)108(12.9)紅色毛癬菌3(2.1)9(1.1)總計141(100.0)840(100.0)

注：*.成年組各菌種構(gòu)成比與未成年組相比，P<0.05；#.成人組包含8人登記為“成人”而具體年齡不詳者

2.4 不同年齡組中患者性別比例的差異

總體來看，頭癬男性患者多于女性，但成人和未成年患者中男女比例無顯著性差異。將許蘭毛癬菌除外時，女性患者略多于男性，成年患者中女性所占比例顯著性高于未成年組 (見表3)。就許蘭毛癬菌和紫色毛癬菌單個菌種而言，男女患者比例在成人與未成年人組間均無顯著性差異 (表中未示)。其他病原菌男女數(shù)量接近，且數(shù)量有限，不宜判斷。

3 討 論

中國建國60 a來經(jīng)濟發(fā)展顯著，社會經(jīng)濟模式的改變和醫(yī)療條件的改善使得中國頭癬臨床類型和病原菌發(fā)生了顯著的變化。解放后的20世紀50到60年代，頭癬在中國多個省份高發(fā)流行[6]，湖北省頭癬發(fā)病率甚至高達總?cè)丝诘?.18%[7]。本研究中，該階段頭癬病原菌以親人性菌種占優(yōu)勢，以許蘭毛癬菌和紫色毛癬菌為主，鐵銹色小孢子菌也占一定比例。70年代中期，全國范圍內(nèi)開展了一場大規(guī)模頭癬防治活動，同一時期國產(chǎn)灰黃霉素廣泛應(yīng)用于頭癬患者[6]。自此，黃癬在中國大陸大部分地區(qū)顯著下降[8-9]，1979年湖北省普查中治愈率達96.71%[7]。本研究中，70年代本地區(qū)頭癬病例數(shù)也表現(xiàn)為銳減。由于許蘭毛癬菌對灰黃霉素非常敏感，最常見的病原菌轉(zhuǎn)變?yōu)樽仙_菌和趾 (指)間毛癬菌。80年代頭癬病例稍有增加，仍以紫色毛癬菌和趾 (指)間毛癬菌為主。

90年代至今，由于經(jīng)濟發(fā)展，中國出現(xiàn)家庭飼養(yǎng)寵物熱潮，全國范圍內(nèi)親動物的犬小孢子菌逐漸成為主要病原菌[6]，與歐洲目前的優(yōu)勢菌種一致[10]。但本地區(qū)中，雖然犬小孢子菌比例曾一度上升，但始終未能超越紫色毛癬菌，后者仍占較大比例，呈現(xiàn)為親動物性菌種和親人性菌種比例接近。紫色毛癬菌引起黑點癬癥狀較之黃癬隱匿，臨床工作中應(yīng)愈加引起重視。犬小孢子菌的比例在90年代達高峰后逐漸下降，目前已罕見，這可能與本地區(qū)在犬小孢子菌所致頭癬病例迅速增加后，醫(yī)務(wù)工作者對群眾進行廣泛宣傳教育及對患者和患病寵物積極治療有關(guān)。斷發(fā)毛癬菌作為美國及英國、法國目前頭癬的優(yōu)勢菌種[11-12]，在本地區(qū)近60 a間均屬于罕見菌。

表3 成年與未成年人患者中性別分布 (n,%)

注：*.P<0.05，與未成年人組相比

在患者年齡組成上，本研究中頭癬患者以未成年人為主。在美國一項2011年頭癬回顧性研究中，66%患者年齡小于13歲[13]。在歐洲，3～7歲的兒童患者仍為最主要的患者群體，成人僅占3.9%～11%不等[4,14-15]。國外資料報道，病原菌在成人患者中的分布與兒童患者中的分布一致或不同[14-17]。本研究中，成人患者與未成年患者間菌種分布有顯著差異。未成年頭癬患者中，病原菌以紫色毛癬菌為主，而成人頭癬患者中，許蘭毛癬菌排在第1位。與國內(nèi)報道的犬小孢子菌感染為主略有差別，可能與地區(qū)差異有關(guān)，且不排除統(tǒng)計時間段不一致的影響[18]。許蘭毛癬菌和紅色毛癬菌主要感染成人，而紫色毛癬菌、犬小孢子菌和趾 (指)間毛癬菌主要感染兒童。

成年頭癬患者與未成年人頭癬患者間男女比例無明顯差異。由于許蘭毛癬菌導(dǎo)致的黃癬無成人自愈傾向，本研究中，當將許蘭毛癬菌除外時，女性在成年患者中所占比例顯著高于其在未成年患者中的比例。這可能與婦女更多照顧幼童、更愛接觸寵物導(dǎo)致接觸患兒和患病寵物機會增多有關(guān)[19]。絕經(jīng)期婦女由于皮脂腺中甘油三酯含量減少，又比其他成年人更容易患頭癬[20-21]。因此，家中飼養(yǎng)寵物和照顧頭癬患兒的女性及絕經(jīng)期婦女，應(yīng)注意衛(wèi)生，預(yù)防感染。

隨著社會經(jīng)濟進一步發(fā)展和人民生活習慣的改變，頭癬發(fā)病模式仍會有所改變。重視學校、家庭監(jiān)測和社會公共場所衛(wèi)生監(jiān)管，規(guī)范寵物的檢疫和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診療，從多環(huán)節(jié)入手才能有效預(yù)防頭癬的發(fā)生和傳播。

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Causative agents of tinea capitis isolated from the patients in Hubei province and surrounding area in China during 1960-2015

MAO Ye-hong,HE Meng-wen,ZHENG Yue-chen,LIAN Xin,ZENG Jing-si

(DepartmentofDermatology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Objective To understand the pathogens of tinea capitis during the period 1960-2015.Methods Fungal strains isolated from the patients with tinea capitis in the Medical Mycology Clinical Laboratory were subjected to a classification and statistical analysis.Morphological,physiological and biochemical methods were applied for fungal identification.Results Tinea capitis prevalence was high in the 1960s,withTrichophytonviolaceum(41.9%) andTrichophytonschoenleinii(31.0%) being the most common pathogenic species,while the cases decreased sharply in the 1970s.Later in the 1990s,the proportion ofMicrosporumcanisdropped to 1% after its peak (36.9%).T.violaceumhad replacedT.schoenleiniiand become the most common species (63%).T.schoenleiniiandTrichophytonrubrumtended to infect adults,whileT.violaceum,M.canis,TrichophytoninterdigitaleandMicrosporumferrugineumwere more likely to infected children.The proportion of female patients among adults (64.6%) was higher than that of children (50.6%) (T.schoenleiniiexcluded) (P<0.05).Conclusion The pathogens of tinea capitis changed over time and nowT.violaceumhad become the most common species in the district.

tinea capitis;Trichophytonschoenleinii;Trichophytonviolaceum;Microsporumcanis;Trichophytoninterdigitale

98-101]

毛葉紅，女 (漢族)，本科，主管檢驗師.E-mail:49231918@qq.com;何蒙文，女 (壯族)，碩士研究生在讀.E-mail:hmw5369@126.com

曾敬思,E-mail:wuhanzjs@aliyun.com

R 756.1

A

1673-3827(2017)12-0098-04

2016-11-01 [本文編輯] 施 慧