耿昕+劉占豪+黃明

（滄州市人民醫(yī)院心胸外科，河北滄州 061000）

[摘 要] 目的：比較全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)切除原發(fā)性縱隔腫瘤的效果與安全性，總結(jié)全胸腔鏡手術(shù)的治療體會(huì)。方法：回顧2013年2月—2015年2月原發(fā)性縱隔腫瘤患者資料，119例入組患者中接受全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)65例（胸腔鏡組），接受開胸手術(shù)54例（開胸組）。比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪結(jié)果及復(fù)發(fā)情況，分析全胸腔鏡下原發(fā)性縱隔腫瘤切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：全胸腔鏡組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度，術(shù)后VAS評(píng)分、引流量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量均低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，低于開胸組的27.78%；胸腔鏡組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間為（2.81±0.73）月，低于開胸組的（5.86±1.24）月；術(shù)后1年胸腔鏡組切口美觀滿意率為86.15%（56/65），高于開胸組的48.15%（26/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者平均隨訪時(shí)間為（2.26±0.38）年，隨訪期間均未見原發(fā)性縱隔腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：全胸腔鏡手術(shù)切除原發(fā)性縱隔腫瘤療效及安全性均值得肯定，且較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀度佳等多種優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式對(duì)設(shè)備、操作要求較高，仍具有優(yōu)化空間。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；原發(fā)性縱隔腫瘤；微創(chuàng)手術(shù)；開胸手術(shù)

中圖分類號(hào)：R655.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-019-03

DOI：10.11876/mimt201704008

原發(fā)性縱隔腫瘤包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫等多種類型，是一種常見的胸外科疾病，多數(shù)患者有著較好的預(yù)后，但也有部分惡性胸腺瘤、淋巴肉瘤患者預(yù)后不佳[1]。對(duì)于原發(fā)性縱隔腫瘤的治療，傳統(tǒng)開胸手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、患者耐受度不佳等弊端[2]。近年來，電視胸腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，為各類胸腔疾病的診治提供了良好的微創(chuàng)手段[3]。

本研究就全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療原發(fā)性縱隔腫瘤的效果與安全性進(jìn)行了比較，旨在分析全胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，總結(jié)治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2013年2月—2015年2月原發(fā)性縱隔腫瘤患者資料，患者均符合原發(fā)性縱隔腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，于我院接受手術(shù)治療且隨訪時(shí)間≥2年，排除淋巴源性縱隔腫瘤、術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及合并其他惡性腫瘤者。119例中接受全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)65例（胸腔鏡組）；接受開胸手術(shù)54例（開胸組）。胸腔鏡組腫瘤直徑（4.84±1.09）cm，開胸組腫瘤直徑（4.91±1.13）cm；胸腔鏡組前、中、后縱隔分別為32、21、12例，開胸組前、中、后縱隔分別為27、16、11例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

開胸組：行雙腔氣管插管全麻，根據(jù)腫瘤部位選擇入路方式，按傳統(tǒng)手術(shù)方式，使用電刀、吸引器等器械鈍性、銳性分離腫瘤并完整摘除[5]，電凝或結(jié)扎腫瘤蒂部滋養(yǎng)血管，縱隔胸膜破損者留置胸腔引流管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。胸腔鏡組：麻醉方式同開胸組，患者取健側(cè)臥位或側(cè)臥位，于腋中線第六肋間或第七肋間作一個(gè)1.5 cm觀察孔，置入胸腔鏡，而后于腋前線第四肋間或第五肋間作一3～4 cm操作孔，置入腔鏡器械，實(shí)施腫瘤分離、血管切斷、腫瘤摘除，若術(shù)中操作困難可于腋后線第六肋間作一2 cm副操作孔[6]，術(shù)畢留置胸腔引流管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。兩組患者手術(shù)切除標(biāo)本均行快速冰凍病理學(xué)檢查，若病理檢查為惡性腫瘤，及時(shí)實(shí)施術(shù)后輔助放化療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；恢復(fù)情況包括引流量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量及住院費(fèi)用；隨訪術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及切口滿意度，于術(shù)后1年發(fā)放切口滿意度調(diào)查問卷[8]，包括滿意、比較滿意、不滿意三個(gè)選項(xiàng)，由患者主觀選擇，滿意率=（滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，性別、腫瘤部位、并發(fā)癥發(fā)生率、切口滿意度等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、BMI、手術(shù)情況、恢復(fù)情況等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

全胸腔鏡組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后VAS評(píng)分均低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 恢復(fù)情況

全胸腔鏡組引流量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量均低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥與隨訪結(jié)果

胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（5/65），低于開胸組的27.78%（15/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

胸腔鏡組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間為（2.81±0.73）月，低于開胸組的（5.86±1.24）月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年胸腔鏡組切口美觀滿意率為86.15%（56/65），高于開胸組的48.15%（26/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者平均隨訪時(shí)間為（2.26±0.38）年，隨訪期間均未見原發(fā)性縱隔腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

心臟、大血管等重要臟器均密集于縱隔處，故縱隔具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縱隔腫瘤來源多樣的特點(diǎn)，除淋巴肉瘤外，其余類型原發(fā)性縱隔腫瘤均應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療[9]。然而，傳統(tǒng)開胸手術(shù)多以胸骨正中劈開或肋間開胸入路，創(chuàng)傷較大，原發(fā)性縱隔腫瘤直徑往往較小，開胸手術(shù)“大創(chuàng)傷、小手術(shù)”的缺陷飽受詬病[10]。

電視胸腔鏡是21世紀(jì)胸外科最大進(jìn)展之一，經(jīng)數(shù)十年發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)日臻成熟，在復(fù)雜胸腔手術(shù)中也得到了廣泛應(yīng)用 [11]。本研究表明，全胸腔鏡手術(shù)不僅能夠徹底切除腫瘤、避免病灶復(fù)發(fā)，患者恢復(fù)速度也更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時(shí)，得益于胸腔鏡手術(shù)切口較小的優(yōu)勢(shì)，患者切口美觀度可得到有效保證，符合微創(chuàng)治療理念，易被廣大醫(yī)生和患者接受。

筆者認(rèn)為對(duì)于直徑≤5 cm的實(shí)體腫瘤、畸胎瘤、胸腺瘤而言，全胸腔鏡手術(shù)均可做到完整切除，若實(shí)體腫瘤直徑在7 cm以下，術(shù)中無須實(shí)施肋骨撐開也可完全取出病灶[12]；

胸腺囊腫、淋巴管囊腫、皮樣囊腫的全胸腔鏡手術(shù)不受囊腫體積限制，囊腫較小時(shí)，全胸腔鏡切除無困難，若囊腫較大，可先行囊液抽吸，待囊腫體積縮小后實(shí)施徹底切除[13-14]，

若囊腫體積較大導(dǎo)致囊壁無法完全切除，實(shí)施電凝燒灼以破壞囊壁能夠使其喪失分泌功能，避免術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。

在本次研究中，胸腔鏡組患者均首選單操作孔胸腔鏡手術(shù)，盡量避免腋后線主操作孔切口，可大大降低胸后壁損傷所致大量出血、止血困難及術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)，保證患者生活質(zhì)量，但單操作孔技術(shù)存在多器械互相干擾問題，因此，若術(shù)中視野和切除范圍受到限制，應(yīng)果斷增加腋后線副操作孔，保證切除效果、避免誤操作所致術(shù)后功能恢復(fù)不良[16]。

然而，全胸腔鏡手術(shù)切除原發(fā)性縱隔腫瘤也存在手術(shù)要求技術(shù)較高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、全套器械價(jià)格昂貴等弊端，基層推廣受限[17]。對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)處理困難的突入椎管的神經(jīng)源性腫瘤，全胸腔鏡手術(shù)亦無較好的解決方案[18]，但胸腔鏡術(shù)野清晰、操作精細(xì)的特點(diǎn)可能能夠降低周圍組織和器官損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，關(guān)于全胸腔鏡手術(shù)切除復(fù)雜原發(fā)性縱隔腫瘤的技術(shù)仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)切除原發(fā)性縱隔腫瘤具有療效確切、安全可靠、美觀度佳的特點(diǎn)，在減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在技術(shù)、設(shè)備要求高等弊端，基層推廣受限。若能解決這一問題，全胸腔鏡手術(shù)有望逐漸替代開胸手術(shù)，成為各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原發(fā)性縱隔腫瘤治療的首選術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：耿昕，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科臨床，Email：13333076828@163.com。