唐貌+盧建華+陳霞

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西柳州 545005）

[摘 要] 目的：探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯在開胸手術中的應用。方法：選擇2015年1月～2016年5月于我院行肺癌根治手術的開胸患者65例，年齡40～75歲，ASA I-Ⅲ級，隨機分為A、B兩組。A組（n=32）患者在麻醉前于超聲引導下行胸椎旁神經阻滯；B組（n=33）患者在麻醉前行硬膜外阻滯。兩組患者均于縫皮時開啟患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組患者入室時（T1）、硬膜外或椎旁給藥15min后（T2）、誘導插管后（T3）、切皮時（T4）、拔管前（T5）時生命體征（MAP、HR）的變化，并分別于術后6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）進行視覺模擬評分（VAS），分別于T1、T6、T7、T8、T9時采取兩組患者外周靜脈血5mL檢測血漿中炎癥因子IL-6、IL-10和TNF-α的濃度變化。結果：兩組患者一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性；兩組患者T1時間點的HR、MAP相比差異無統計學意義，T2-T5時刻B組患者HR、MAP明顯低于A組差異有統計學意義，P<0.05；兩組患者T6-T9時間點VAS評分相比差異無統計學意義，P>0.05；兩組患者T1時間點IL-6、IL-10和TNF-α相比差異無統計學意義，T6-T9時間點兩組患者IL-6、IL-10和TNF-α均高于T1水平，差異有統計學意義，P<0.05，組間比較差異無統計學意義。結論：超聲引導下胸椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯用于開胸手術均能產生良好的鎮(zhèn)痛效果，有效減輕炎癥反應，但胸椎旁神經阻滯患者術中血流動力學更加平穩(wěn)，更適合于開胸手術患者。

[關鍵詞] 椎旁神經阻滯；硬膜外阻滯；超聲引；開胸手術

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-024-03

DOI：10.11876/mimt201704010

開胸手術時間長、創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，對患者的生理平衡影響大，尤其是對于老年患者。手術創(chuàng)傷和術后的疼痛不僅會引起患者生命體征變化，而且會引起全身炎癥反應[1]。圍術期有效的鎮(zhèn)痛不僅能夠保證患者血流動力學的平穩(wěn)、降低心腦血管等的并發(fā)癥，而且能夠減輕患者的炎癥反應，促進患者的術后康復[2]。全身麻醉復合硬膜外神經阻滯已經廣泛應用于胸外科手術，但硬膜外神經阻滯術后管理困難以及可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥也給臨床實施帶來一定的影響[3]。超聲引導技術已經廣泛用于區(qū)域神經阻滯，贏得了良好的臨床效果，超聲引導下椎旁神經阻滯操作方法簡單、安全、風險低，成為疼痛的有效治療方法之一[4]。因此，本研究將比較超聲引導下胸椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯在開胸手術中的應用，為開胸患者的麻醉手術以及圍術期的疼痛治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年5月于我院擬在全麻下行肺癌根治手術的開胸患者65例，年齡40～75歲，ASA I～Ⅲ級，隨機分為A、B兩組。A組（n=32）患者在麻醉前于超聲引導下行胸椎旁神經阻滯；B組（n=33）患者在麻醉前行硬膜外阻滯。排除嚴重心臟疾病、肝腎功能不全、凝血功能異常以及有穿刺禁忌證等患者。兩組患者年齡、性別比、體重指數相比差異無統計學意義，本研究經本院倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

術前完善心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能電解質等術前檢查，盡量糾正患者術前的病理生理狀態(tài)?；颊咔逍讶胧液蟪Ｒ?guī)吸氧2L/min，持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，開放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格式液10mL/kg，在局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓并在局麻下行鎖骨下或頸內靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。A組患者麻醉前取側臥位，患側朝上，弓背屈曲，選擇開胸肋間隙對應的上一位椎間隙，在超聲診斷儀（丹麥Bkmedical公司）的引導下，調節(jié)超聲探頭頻率7-7.5MHZ，消毒穿刺部位的皮膚，用消毒隔膜包裹超聲探頭，在穿刺點附近進行超聲定位，在超聲探頭外側進行局部麻醉，在超聲的引導下進入硬膜外穿刺針至椎旁間隙，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15mL。B組患者麻醉前在相同體位下選擇T6～T7部位消毒進行硬膜外穿刺，頭側置管，確定導管在硬膜外腔后間斷注射0.375%羅哌卡因8～15mL，控制麻醉平面在T4平面以下。兩組患者均在注藥15min后測試麻醉平面，控制麻醉平面在T4以下，待麻醉平面平穩(wěn)后進行麻醉誘導。兩組患者采用相同的藥物進行麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼5ug/kg，丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg，插入雙腔氣管導管后行機械通氣。術中兩組患者均采用靜吸復合麻醉維持（丙泊酚4～12mg.kg-1.h-1，七氟烷1%～3%，順式阿曲庫銨5mg/h，瑞芬太尼0.05-0.2ug.kg-1.min-1），調整丙泊酚和七氟烷的用量使腦電雙頻譜指數（BIS）維持在40～60，根據術中情況合理使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、艾司洛爾、尼卡地平等）維持患者血流動力學的平穩(wěn)。兩組患者均在手術結束縫皮時連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，配方如下：昂丹司瓊20mg，舒芬太尼100ug，地佐辛10mg，右美托咪定0.2mg稀釋至100mL，設置背景輸注2mL/h，自控劑量為0.5mL，鎖定時間為15min。

1.3 監(jiān)測指標

記錄兩組患者入室時（T1）、硬膜外或椎旁給藥15min后（T2）、誘導插管后（T3）、切皮時（T4）、拔管前（T5）時生命體征（MAP、HR）的變化，并分別于術后6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）進行視覺模擬評分（VAS），分別于T1、T6、T7、T8、T9時采取兩組患者外周靜脈血5mL檢測血漿中炎癥因子IL-6、IL-10和TNF-α的濃度變化。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點生命體征的變化

兩組患者T1時間點的HR、MAP相比差異無統計學意義，T2～T5時刻B組患者HR、MAP明顯低于A組差異有統計學意義，P<0.05，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點VAS 、炎癥因子的比較

A組T6-T9時間點VAS評分2.3±0.6、3.6±0.4、2.7±0.9、1.5±0.7；B組為2.3±0.7、3.7±0.5、2.8±0.8、1.6±0.8，同一時間點VAS評分相比差異無統計學意義，P>0.05。

兩組患者T1時間點IL-6、IL-10和TNF-α相比差異無統計學意義，T6～T9時間點兩組患者IL-6、IL-10和TNF-α均高于T1水平，差異有統計學意義，P<0.05，組間比較差異無統計學意義，見表2。

3 討論

肺癌患者多為老年患者，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病，對手術和疼痛的耐受力降低。開胸手術創(chuàng)傷大、術后疼痛劇烈，圍術期患者心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[5-6]。開胸手術后患者呼吸道分泌物增加，而患者由于疼痛而不敢用力呼吸咳嗽，呼吸活動受限，術后常發(fā)生肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。圍術期的手術創(chuàng)傷以及疼痛也會加劇患者的應激反應，加重炎癥反應的發(fā)生，進而激發(fā)全身炎癥反應綜合征[9]。有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕應激反應也可以促進患者的術后康復[10]。

全身麻醉復合硬膜外阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠改善心肌的血液供應，有效降低應激反應和術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點[11-12]。但胸部椎體成疊瓦狀排列，硬膜外穿刺成功率低并發(fā)癥高，容易導致硬膜外血腫、感染、神經損傷和圍術期低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。超聲引導下椎旁神經阻滯可以清楚顯示椎旁間隙，同時可以看見高回聲的胸膜影隨呼吸上下移動，并可以在直視下進針并成功將局麻藥注入到椎旁確切位置，避免進針過深而引起胸膜損傷。且椎旁神經阻滯主要阻滯注入部位單側多個階段肋間神經和交感神經鏈，對患者呼吸和血流動力學的影響輕微，因而應用越來越廣泛[15-16]。

本研究中兩組患者不同時間點HR、MAP相比差異無統計學意義，但B組患者HR、MAP明顯低于A組差異有統計學意義，主要是由于椎旁神經阻滯使注射藥物單側的胸壁產生麻醉效果，因此與硬膜外阻滯相比對患者血流動力學的影響輕微。兩組患者不同時間點VAS評分相比差異無統計學意義，表明硬膜外阻滯和椎旁阻滯復合術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，二者均可以達到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此兩組患者不同時間點IL-6和TNF-α濃度均高于術前水平，表明疼痛和手術刺激導致了炎癥反應的發(fā)生，而IL-10也高于術前水平表明硬膜外阻滯及椎旁阻滯在產生鎮(zhèn)痛作用的同時也能夠調節(jié)患者體內細胞因子的平衡，增加患者體內抗炎因子的濃度來減輕炎癥反應，由于二者鎮(zhèn)痛作用相同因此兩組患者炎癥因子表達水平相比差異也無統計學意義。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯用于開胸手術均能產生良好的鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者圍術期的炎癥反應，但胸椎旁神經阻滯患者術中血流動力學更加平穩(wěn)，更適合于老年開胸手術患者。

參 考 文 獻

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第一作者：唐貌，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：71820416@qq.com。