王佟+郭華+袁艷敏+陸強

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，河北滄州 061001）

[摘 要] 目的：分析急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者治療后合并出血的相關(guān)因素。方法：以我院2010年5月～2016年5月收治的接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的1109例ACS患者為研究對象，進行回顧性分析。參照GUSTO出血分級標(biāo)準(zhǔn)，按照患者治療后出血事件發(fā)生情況，將發(fā)生出血事件者納入出血組，將未發(fā)生出血事件者納入未出血組，計算患者治療后合并出血發(fā)生率，并比較兩組患者基線臨床資料，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響ACS患者治療后合并出血的相關(guān)因素。結(jié)果：1109例患者中，共有52例治療后發(fā)生出血，發(fā)生率為4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分別占34.62%、28.85%、36.53%。多因素分析示，年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：ACS患者治療后合并出血的相關(guān)因素包括年齡、性別、疾病狀態(tài)、治療方案等，應(yīng)早期評估患者出血風(fēng)險并調(diào)整治療策略，盡可能降低出血事件發(fā)生風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠脈介入治療；出血事件；危險因素

中圖分類號：R543.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-036-03

DOI：10.11876/mimt201704015

急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一組以冠脈粥樣硬化斑塊破裂所致血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征[1]。隨著經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）及抗栓藥物的逐漸普及，近年來ACS患者預(yù)后質(zhì)量得到明顯改善，缺血事件發(fā)生風(fēng)險亦有所下降[2]。但隨之而來的出血風(fēng)險上升可能造成再發(fā)出血甚至死亡，因此，如何平衡出血與缺血風(fēng)險，在保證治療效果的基礎(chǔ)上降低院內(nèi)出血發(fā)生率，一直是臨床醫(yī)師面對的重大挑戰(zhàn)[3]。本研究選取1109例ACS患者，就其治療后合并出血發(fā)生情況及相關(guān)因素進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2016年5月我科接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的1109例ACS患者為研究對象，進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2）接受規(guī)范化PCI等相關(guān)抗栓治療。排除病例資料不完整者與治療后7 d內(nèi)死亡者。

1.2 分組方法

參照GUSTO出血分級標(biāo)準(zhǔn)，按照患者治療后出血事件發(fā)生情況，將發(fā)生出血事件者納入出血組，將未發(fā)生出血事件者納入未出血組。分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）大出血：需要干預(yù)的顱內(nèi)出血或出血所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重威脅生命；2）中度出血：需干預(yù)的出血但未導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定；3）小出血：小傷口出血、瘀點瘀斑等，但未達到大出血、中度出血標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)上述任意一種出血即判定為治療后合并出血。

1.3 分析方法

計算患者治療后出血發(fā)生率，對患者性別、年齡、ACS類型、體質(zhì)量指數(shù)、既往出血史、并發(fā)癥等基線資料進行單因素分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1109例患者中，共有52例治療后發(fā)生出血，發(fā)生率為4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分別占34.62%、28.85%、36.53%。

單因素分析示，出血組與未出血組年齡、性別、NYHA心功能分級、體質(zhì)量指數(shù)、肌酐清除率、血紅蛋白、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。多因素分析結(jié)果年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

PCI顯著降低ACS患者不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，但為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成等缺血事件，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用使其合并出血風(fēng)險隨之升高[6]。既往報道表明，ACS患者治療后合并出血發(fā)生率為1%～14%，且出血事件的發(fā)生與腦卒中、心肌梗死、非計劃血運重建甚至死亡等不良結(jié)局均具有密切關(guān)聯(lián)[7-8]。本組患者PCI治療后出血發(fā)生率為4.69%，且其中大出血、中度出血共占63.46%，說明ACS患者治療后合并出血現(xiàn)狀值得重視，也進一步顯示出了解出血風(fēng)險因素的必要性。

通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素，其原因可能為：1）老年患者體質(zhì)衰退明顯且往往合并多種疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，機體抵御治療后出血風(fēng)險的能力偏低，且隨著年齡的增加，腎功能逐漸衰退往往造成肌酐清除率下降[9]，進一步加劇術(shù)后合并出血風(fēng)險；2）女性患者圍絕經(jīng)期雌激素水平的明顯變化常伴有凝血纖溶功能的顯著改變，且血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性下降，此時抗栓治療對消化道粘膜、血管的損傷更易造成出血尤其是大出血發(fā)生[10-11]；3）肌酐清除率低下說明患者腎功能嚴(yán)重受損，治療后其腎功能往往進一步惡化并伴隨著凝血功能下降[12]，故出血風(fēng)險有所上升；4）長期高血糖狀態(tài)所致組織蛋白非酶糖化可引發(fā)血管彈性下降、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至凝血系統(tǒng)改變，加之抗栓治療前后應(yīng)用的阿司匹林等藥物，均可提高出血發(fā)生風(fēng)險[13-14]；5）GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對于ACS患者心血管事件的防治具有積極作用[15]，但該類藥物的抗血小板功效可能導(dǎo)致出血風(fēng)險上升，一項回顧性分析示，若患者既往有消化道潰瘍史，應(yīng)用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可使其消化道出血發(fā)生風(fēng)險上升2倍[16]，印證了GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者治療中的危險性。

應(yīng)全面收集患者年齡、性別、心功能分級、實驗室指標(biāo)、既往史等基線資料，據(jù)此評估其出血風(fēng)險并及時調(diào)整治療策略：對于高風(fēng)險出血患者而言，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物，建議選擇低分子肝素等不良反應(yīng)相對較少的藥物并嚴(yán)格控制劑量；對于老年、消瘦、腎功能受損者，應(yīng)進一步減少抗凝藥物用量，同時密切監(jiān)測其部分凝血活酶時間，將該指標(biāo)控制在50～70 s為宜[17]；若患者既往有消化道潰瘍史或粘膜/腔道出血史，治療期間應(yīng)加用粘膜保護劑，降低消化道出血風(fēng)險。此外，Whellan等[18]提示應(yīng)注重穿刺操作的安全性，強調(diào)局部壓迫的有效性并盡量減少不必要的穿刺，避免操作不當(dāng)所致治療后出血。

綜上所述，ACS患者治療后有一定的出血事件發(fā)生風(fēng)險，且與患者自身狀態(tài)、疾病狀態(tài)及治療方案等具有密切關(guān)聯(lián)，據(jù)此評估其出血風(fēng)險并調(diào)整干預(yù)策略有望降低患者出血發(fā)生率。

參 考 文 獻

[1] Clark M G， Beavers C， Osborne J. Managing the acute coronary syndrome patient： Evidence based recommendations for anti-platelet therapy[J]. Heart Lung， 2015， 44（2）： 141-149.

[2] Han Y， Guo J， Zheng Y， et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction： the BRIGHT randomized clinical trial[J]. JAMA， 2015， 313（13）： 1336-1346.

[3] Valgimigli M， Gagnor A， Calabró P， et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management： a randomised multicentre trial[J]. Lancet， 2015， 385（9986）： 2465-2476.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[C]// 2012長安國際心血管病論壇. 2012：353-367.

[5] 陳云. 急性冠狀動脈綜合征抗栓治療中出血風(fēng)險評估與處理[D]. 重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[6] Bonello L， Laine M， Kipson N， et al. Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with an acute coronary syndrome[J]. J Am Coll Cardiol， 2014， 63（9）： 872-877.

[7] Saito S， Isshiki T， Kimura T， et al. Efficacy and safety of adjusted-dose prasugrel compared with clopidogrel in Japanese patients with acute coronary syndrome[J]. Circ J， 2014， 78（7）： 1684-1692.

[8] 李亮. 急性心肌梗死雙聯(lián)抗血小板治療時質(zhì)子泵抑制劑短期靜脈應(yīng)用的效益—風(fēng)險評估[D]. 衡陽：南華大學(xué)， 2011.

[9] Cayla G， Cuisset T， Silvain J， et al. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome （ANTARCTIC）： an open-label， blinded-endpoint， randomised controlled superiority trial[J]. Lancet， 2016， 388（10055）： 2015-2022.

[10] Varenhorst C， Jensevik K， Jernberg T， et al. Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome[J]. Eur Heart J， 2014， 35（15）： 969-978.

[11] 劉欣， 陳韻岱， 呂樹錚，等. 住院期間急性冠狀動脈綜合征合并出血患者臨床資料分析[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2012， 51（9）：670-673.

[12] Varenhorst C， Alstr?m U， Braun O ?， et al. Causes of mortality with ticagrelor compared with clopidogrel in acute coronary syndromes[J]. Heart， 2014， 100（22）： 1762-1769.

[13] Laine M， Frere C， Toesca R， et al. Ticagrelor versus prasugrel in diabetic patients with an acute coronary syndrome. A pharmacodynamic randomised study[J]. Thromb Haemost， 2014， 111（2）： 273-278.

[14] 馬依彤， 謝翔. 急性冠狀動脈綜合征患者出血風(fēng)險的評估方法及應(yīng)用價值[J]. 中華心血管病雜志， 2016， 44（4）： 283-286.

[15] Aradi D， Tornyos A， Pintér T， et al. Optimizing P2Y12 receptor inhibition in patients with acute coronary syndrome on the basis of platelet function testing： impact of prasugrel and high-dose clopidogrel[J]. J Am Coll Cardiol， 2014， 63（11）： 1061-1070.

[16] 何菲， 殷躍輝， 李芝峰， 等. 不同性別急性冠脈綜合征患者的臨床特征分析：480例回顧性研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 39（6）： 489-493.

[17] Valgimigli M， Frigoli E， Leonardi S， et al. Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med， 2015， 373（11）： 997-1009.

[18] Whellan D J， Tricoci P， Chen E， et al. Vorapaxar in acute coronary syndrome patients undergoing coronary artery bypass graft surgery： subgroup analysis from the TRACER trial （Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome）[J]. J Am Coll Cardiol， 2014， 63（11）： 1048-1057.

第一作者：王佟，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心內(nèi)科臨床，Email：15632779889@163.com。