董宇博+李秉坤

摘要： 本文闡述了荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展歷程、發(fā)展現(xiàn)狀以及荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)鮮明的特點(diǎn)。荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)其重點(diǎn)突出普通醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用，整個(gè)國(guó)家將普通醫(yī)療保險(xiǎn)作為主體，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)類(lèi)型卻在“看不見(jiàn)的手”的作用下進(jìn)行保險(xiǎn)市場(chǎng)的自我調(diào)節(jié)。深究荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)得知，該結(jié)果由其私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)保所致。通過(guò)對(duì)比荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)特性質(zhì)，可以為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展提供強(qiáng)有力的政策建議。

Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保改革；保險(xiǎn)市場(chǎng)

Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）15-0017-03

1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

我國(guó)目前廣泛存在的“看病難看病貴”現(xiàn)象已經(jīng)成為了國(guó)內(nèi)社會(huì)的焦點(diǎn)話題，同時(shí)隨著我國(guó)人口老齡化的加重，養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的雙重壓力下，使得我國(guó)政府在財(cái)政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫(yī)保體制的改革過(guò)程，從荷蘭健康保險(xiǎn)的特征和經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)明怎樣提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。國(guó)外學(xué)者對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究主要集中在分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特征和信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象[1]。因?yàn)槭袌?chǎng)無(wú)法自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)而引出政府干預(yù)的重要性。Feldstein M（2010）對(duì)于醫(yī)療健康問(wèn)題都給予了額足夠的關(guān)注，他們指出醫(yī)療系統(tǒng)自身的缺陷導(dǎo)致了其在社會(huì)運(yùn)行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行框架，從供給和需求角度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了說(shuō)明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質(zhì)量角度說(shuō)明了醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化的重要性[4]。

中國(guó)學(xué)者在借鑒西方學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，從本國(guó)實(shí)際出發(fā)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國(guó)自 2007 年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái)取得了突破性的進(jìn)展，但也出現(xiàn)了制度受益低的現(xiàn)象[5]。趙紹陽(yáng)（2013）著重研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響，說(shuō)明了強(qiáng)制醫(yī)保下保險(xiǎn)人群和無(wú)保險(xiǎn)人群健康程度的不同，進(jìn)而證明了保險(xiǎn)能促進(jìn)健康的結(jié)論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進(jìn)（2014）[8]都不同程度地說(shuō)明了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制構(gòu)建的障礙以及未來(lái)來(lái)發(fā)展的方向。

2 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過(guò)程

在中世紀(jì)晚期，荷蘭建立了不一樣保險(xiǎn)體系，主要是通過(guò)工會(huì)系統(tǒng)運(yùn)作模式，該系統(tǒng)中的會(huì)員通過(guò)繳納費(fèi)用建立保險(xiǎn)基金池，從而支付醫(yī)療費(fèi)用。由于同業(yè)工會(huì)系統(tǒng)的結(jié)束，此模式逐漸消失。隨著工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，19世紀(jì)末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統(tǒng)使得政府的干預(yù)變得很困難，20世紀(jì)政府在社會(huì)問(wèn)題的參與度才逐漸擴(kuò)大。1913年《疾病法案》的通過(guò)標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)的基金模式的結(jié)束，此法案也有他的缺點(diǎn)，當(dāng)時(shí)只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟(jì)金[9]不能夠覆蓋全部的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此在1941年之前，荷蘭居民購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)依舊采取自愿模式，強(qiáng)制保險(xiǎn)系統(tǒng)并未順利展開(kāi)。

1941年，在德國(guó)的占領(lǐng)下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過(guò)了基金法令，實(shí)施了強(qiáng)制基金保險(xiǎn)體系，以收入為基礎(chǔ)，由雇主和雇員共同承擔(dān)。1941-1964年強(qiáng)制保險(xiǎn)系統(tǒng)得到了進(jìn)一步的發(fā)展，不僅服務(wù)的覆蓋面得到了擴(kuò)大，還包含了一些沒(méi)有被雇傭的人群，但內(nèi)容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過(guò)了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險(xiǎn)，包括個(gè)人健康保險(xiǎn)，強(qiáng)制保險(xiǎn)和自愿健康保險(xiǎn)。同樣的參與保險(xiǎn)制度的品種也和收入有關(guān)，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀(jì)90年代期間，荷蘭保險(xiǎn)制度有了很小微妙的改變，如在保費(fèi)中引入與工資無(wú)關(guān)的象征費(fèi)用。2003年政府動(dòng)員大會(huì)上過(guò)半數(shù)會(huì)員同意建立強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)的新法案，自此荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)從建立覆蓋全面的醫(yī)療保險(xiǎn)體系到提供高質(zhì)量、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的新形式。但因?yàn)楸ｋU(xiǎn)方、醫(yī)生和企業(yè)雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實(shí)施，新法案的建立設(shè)立了兩大目標(biāo)：一是公共目標(biāo)，即為所有人提供負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生服務(wù)；二是私立目標(biāo)，專(zhuān)門(mén)有私立部門(mén)運(yùn)作。同時(shí)新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)基本保險(xiǎn)，并且保險(xiǎn)公司沒(méi)有拒絕任何來(lái)投保居民的權(quán)利及居民有權(quán)利和任何一個(gè)私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合約。

3 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)現(xiàn)狀

2006年荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)生了變動(dòng)。變動(dòng)后保險(xiǎn)方有法律義務(wù)接受所有申請(qǐng)者，政府會(huì)盡力幫助有困難的員工。變動(dòng)的過(guò)程中，荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調(diào)整了保險(xiǎn)提供方和保險(xiǎn)方支架的關(guān)系；最后，荷蘭的醫(yī)保改革主要是針對(duì)質(zhì)量的提高而非成本的降低[10]。

荷蘭健康保險(xiǎn)基本服務(wù)包括以下幾個(gè)方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)；第二，限制所有人必須投健康保險(xiǎn)，違反規(guī)定者會(huì)有罰款，罰款數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止投保金額；第三，保險(xiǎn)方有義務(wù)接受所有的申請(qǐng)人，沒(méi)有拒絕高風(fēng)險(xiǎn)投保人的權(quán)利；第四，未成年（18歲以下）可以免費(fèi)參保。

2006年以后荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)大致有如下內(nèi)容：一是所有個(gè)體需繳納稅收，稅收被用于風(fēng)險(xiǎn)均等化基金，隨之根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)均等分配；二是由保險(xiǎn)方設(shè)定象征性的費(fèi)用征詢(xún)，保險(xiǎn)人直接將保險(xiǎn)費(fèi)交給保方。象征性費(fèi)用的存在對(duì)居民造成深遠(yuǎn)影響，保險(xiǎn)制度的改革，高低收入人群的費(fèi)用問(wèn)題合理解決。

4 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特點(diǎn)

4.1 公共和私人籌資共存

由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國(guó)家級(jí)別的保險(xiǎn)基金；36%的人口接受私人醫(yī)療保險(xiǎn)。兩種形式的醫(yī)保模式，使得荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)具有管理型市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的特點(diǎn)，政府運(yùn)用保險(xiǎn)基金系統(tǒng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，私人保險(xiǎn)公司靠競(jìng)爭(zhēng)占領(lǐng)市場(chǎng)。

4.2 私人提供的服務(wù)占主導(dǎo)地位

荷蘭自發(fā)組織衛(wèi)生保健系統(tǒng)完善，1941年頒布的《醫(yī)療保險(xiǎn)基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時(shí)，政府對(duì)于費(fèi)用的支出也加強(qiáng)了控制，但是并沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)業(yè)和未來(lái)保障提供方進(jìn)行控制，多數(shù)的保險(xiǎn)公司都是有私人企業(yè)構(gòu)成的；未來(lái)保健系統(tǒng)的提供也不是集中的。

4.3 公共限制與風(fēng)險(xiǎn)均等

荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險(xiǎn)方必須無(wú)條件的接受申請(qǐng)者申請(qǐng)保險(xiǎn)，不可以因?yàn)楸ｋU(xiǎn)申請(qǐng)者的身體狀況，風(fēng)險(xiǎn)程度及其他一切原因拒絕投保者的保險(xiǎn)。這一規(guī)定在一定程度上保障了居民的權(quán)利，同時(shí)也減少了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)將保險(xiǎn)費(fèi)用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負(fù)擔(dān)更多的健康保險(xiǎn)費(fèi)用，而由于不同的風(fēng)險(xiǎn)人群支付的保險(xiǎn)費(fèi)用不同，其風(fēng)險(xiǎn)分布也不均衡。因此荷蘭運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)均等化來(lái)控制保險(xiǎn)穩(wěn)定。

5 荷蘭與中國(guó)醫(yī)保體系的比較

5.1 荷蘭與我國(guó)在醫(yī)療制度的差距

在我國(guó)，三大保險(xiǎn)制度相互依存，相互獨(dú)立。由于我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的特性，我國(guó)的城市居民可以根據(jù)自己戶(hù)籍所在的城市有選擇性的參加是否申請(qǐng)健康保險(xiǎn)。而農(nóng)村的勞動(dòng)力在城市就業(yè)的多數(shù)是年輕人，在農(nóng)村留守的參保人員多數(shù)都以?xún)和屠先藶橹鳌＿@種結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)差距，使得不同基金池間差距相對(duì)較大。2006年前荷蘭的醫(yī)療保健體制未發(fā)生變化，公立保險(xiǎn)和私立保險(xiǎn)相互存在。私立保險(xiǎn)可以自由的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)用，因此就將低收入和高風(fēng)險(xiǎn)人群所要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用提高，甚至拒絕高風(fēng)險(xiǎn)的投保人。但自2006年改革之后，國(guó)家強(qiáng)制私立保險(xiǎn)必須無(wú)條件接受任何人的投保申請(qǐng)，同時(shí)政府對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)不同保險(xiǎn)方案的問(wèn)題通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)均等化基金池進(jìn)行調(diào)節(jié)，來(lái)促進(jìn)醫(yī)療公平有序進(jìn)行。

5.2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與度

2009年到2011年，我國(guó)醫(yī)改工作主要是整合基礎(chǔ)醫(yī)療保障資源，委托具有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保障服務(wù)。荷蘭則是自由競(jìng)爭(zhēng)。

5.3 醫(yī)保第三方

我國(guó)醫(yī)療資源主要都在公立醫(yī)院中聚集，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的限制導(dǎo)致監(jiān)督并不能完全到位。而荷蘭，保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生服務(wù)的簽約規(guī)定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動(dòng)力做更細(xì)致、更全面的衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)。通過(guò)荷蘭的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該在激勵(lì)社會(huì)成本，打造資本辦醫(yī)，打破醫(yī)療微商資源壟斷，建立公平合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

6 提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的建議

6.1 消除制度差距實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)均等化

從荷蘭的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，想要實(shí)現(xiàn)公平的覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就必須在保險(xiǎn)方案間進(jìn)行調(diào)整。設(shè)定不同方案，對(duì)比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對(duì)不同人群，利用風(fēng)險(xiǎn)均分化的制度，降低風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，探索建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。

6.2 連接健康保險(xiǎn)與私人醫(yī)保機(jī)構(gòu)

荷蘭模式最成功的特點(diǎn)在于他的競(jìng)爭(zhēng)管理模式。在荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系匯總，存在兩方面的競(jìng)爭(zhēng)管理，第一方面體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在制定不同的保險(xiǎn)方案供消費(fèi)者選擇上，競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系保持平衡狀態(tài)，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險(xiǎn)方案時(shí)，最終剩下的總會(huì)是最優(yōu)秀的保險(xiǎn)方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保，并且，機(jī)構(gòu)沒(méi)有權(quán)利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經(jīng)驗(yàn)，私人保險(xiǎn)公司與醫(yī)療保險(xiǎn)可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開(kāi)及監(jiān)管工作。

6.3 制約和監(jiān)督有待加強(qiáng)

從荷蘭的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)可以看出，通過(guò)激勵(lì)社會(huì)獨(dú)立資本辦醫(yī)，破壞醫(yī)療行業(yè)的資源壟斷，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立和拓展，達(dá)到醫(yī)保第三方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約的目的。

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