李 俊,岳江濤，郝艷梅，王 菁

·經(jīng)驗(yàn)交流·

延遲植皮術(shù)在堿燒傷治療中的臨床應(yīng)用體會(huì)

李 俊,岳江濤，郝艷梅，王 菁

目的 探討堿燒傷創(chuàng)面切痂與植皮時(shí)機(jī)的選擇，提高植皮成活率。方法 對(duì)堿燒傷患者58例隨機(jī)分為對(duì)照組28例，治療組30例。對(duì)照組28例采用傳統(tǒng)方法切痂植皮；治療組30例采用早期切痂(24 h內(nèi))，延遲植皮(3～5 d)。2組患者植皮方法相同，創(chuàng)面面積5%以下者、功能部位行大張植皮；創(chuàng)面面積>5%者、非功能部位行郵票植皮。術(shù)后觀察2組患者創(chuàng)面植皮成活率及創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果 對(duì)照組28例創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)方法植皮成活率低，有20例存在殘余創(chuàng)面，面積約為原面積的30%，需再次手術(shù)封閉創(chuàng)面；30例治療組創(chuàng)面行早期切痂，延遲植皮成活率明顯高于對(duì)照組，均為一次性封閉創(chuàng)面，且提前愈合8～12 d。2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 堿燒傷24 h內(nèi)切痂，3～5 d延遲植皮可提高植皮成活率，縮短愈合時(shí)間，深Ⅱ度創(chuàng)面也需要早期手術(shù)植皮。

療效評(píng)定；早期切痂； 延遲植皮

近年來(lái)，隨著化工企業(yè)的不斷發(fā)展，堿燒傷患者時(shí)有發(fā)生。堿燒傷不同于熱力燒傷，尤其對(duì)傷情的判斷、手術(shù)切削痂、植皮時(shí)機(jī)及手術(shù)范圍等國(guó)內(nèi)同行意見(jiàn)不統(tǒng)一，給堿燒傷創(chuàng)面的臨床治療帶來(lái)很大困難。我科對(duì)58例堿燒傷其中30例患者采用早期切痂，延遲植皮的方法，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科2013年9月-2016年9月收治堿燒傷患者58例，均為傷后2 h內(nèi)入院。男38例，女20例；年齡21～48歲，平均(31.8±2.3)歲。燒傷面積1%～34% TBSA，平均(22.1±2.3)%TBSA，均為Ⅲ～Ⅰ度創(chuàng)面。

1.2 方法：2組患者入院后常規(guī)沖洗2 h，以1∶2 000洗必泰消毒創(chuàng)面。28例采用傳統(tǒng)方法(對(duì)照組)，清創(chuàng)后碘伏紗布覆蓋包扎，于4～7 d內(nèi)行切(削)痂植皮術(shù)，平均(2.8±3.6)d。治療組30例采用傷后24 h內(nèi)切(削)痂術(shù)，生物敷料或異種皮覆蓋，術(shù)后3～5 d 2次手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。監(jiān)測(cè)58例患者創(chuàng)面植皮成活率及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

對(duì)照組28例用傳統(tǒng)切痂植皮術(shù)中20例植入皮片部分壞死，殘余創(chuàng)面為原創(chuàng)面的30%，行二次手術(shù)植皮封閉。治療組30例創(chuàng)面采用早期切痂，延遲植皮者術(shù)后29例2周創(chuàng)面封閉，1處殘余點(diǎn)片狀創(chuàng)面，經(jīng)1周換藥愈合。均為一次性手術(shù)封閉創(chuàng)面。治療組患者植皮成活率明顯高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組比對(duì)照組縮短8～12 d，2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者愈合時(shí)間與植皮成活率比較

3 討論

3.1 創(chuàng)面切痂與植皮時(shí)機(jī)：創(chuàng)面切(削)痂植皮手術(shù)應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行，傷后48 h內(nèi)創(chuàng)面損傷呈進(jìn)行性加深趨，早期行切削痂植皮手術(shù)可降低深度燒傷創(chuàng)面損傷程度[1]。對(duì)照組28例患者創(chuàng)面切痂時(shí)間為4～7 d，但植皮成活率較低，再次手術(shù)概率大大增加。究其原因：①創(chuàng)面進(jìn)行性加深導(dǎo)致術(shù)中切痂實(shí)際并不完全，術(shù)后皮片成活差[2]。②切痂≥7 d，創(chuàng)面組織內(nèi)的膿腫形成，深筋膜壞死，中性粒細(xì)胞明顯減少，組織損傷嚴(yán)重，小血管循環(huán)障礙[3]，此期植皮成活率較低。治療組30例患者創(chuàng)面采用早期切痂(24 h內(nèi))，有以下優(yōu)點(diǎn)：①可減少堿性物質(zhì)繼續(xù)下滲，減輕炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子對(duì)組織的進(jìn)一步損害。24 h內(nèi)切痂可使皮膚pH值由10.6下降至8.9[4]，雖然基底的堿性物質(zhì)尚未徹底改變，但切痂后延遲植皮創(chuàng)面小血管內(nèi)體液的滲出可將堿性物質(zhì)逐漸稀釋排除，改善組織堿環(huán)境。②3～5 d延遲植皮創(chuàng)面表面有少量肉芽組織形成，此時(shí)創(chuàng)面pH試紙檢測(cè)pH值7.0～7.2，抗感染能力增強(qiáng)，局部炎癥反應(yīng)得以控制，是最適宜植皮存活的創(chuàng)面[5]。本資料患者采用48 h后植皮，臨床效果滿意。

3.2 堿燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面修復(fù)方法：深Ⅱ度創(chuàng)面的加深主要發(fā)生在 48 h 以?xún)?nèi)，24 h 內(nèi)行削痂術(shù)可減輕創(chuàng)面的進(jìn)一步加深，具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床療效[6]。筆者在手術(shù)削痂時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分較淺創(chuàng)面看似削至正常組織，但實(shí)則組織液中仍含有大量的堿性液，植皮后皮片即便短期內(nèi)成活又很快壞死，二次形成創(chuàng)面；同時(shí)堿燒傷創(chuàng)面滲出多，易感染，抗休克補(bǔ)液量偏大。故筆者認(rèn)為堿燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面亦應(yīng)早期削痂手術(shù)，避免組織深部堿性物質(zhì)的進(jìn)行性損害。

3.3 堿燒傷創(chuàng)面沖洗時(shí)間：堿燒傷創(chuàng)面的深度與堿濃度及早期沖洗時(shí)間呈正比，但沖洗時(shí)間在臨床實(shí)踐當(dāng)中還有待探討。有學(xué)者在進(jìn)行皮膚的pH值連續(xù)性檢測(cè)時(shí)表明，要使堿燒傷后創(chuàng)面皮膚pH值恢復(fù)，至少需要沖洗12 h[7]，10 mol/L NaOH燒傷后2 h開(kāi)始沖洗，仍有可能防止Ⅲ度燒傷的發(fā)生，沖洗時(shí)間以2 h為佳[7]。臨床實(shí)踐中，小面積堿燒傷傷后有條件的能做到?jīng)_洗2 h，但燒傷面積偏大，有休克癥狀者很難做到。在治療組30例創(chuàng)面處理過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，傷后沖洗0.5 h和2 h對(duì)創(chuàng)面植皮成活率影響不大，說(shuō)明早期切痂的必要性。

綜上所述，堿燒傷后及時(shí)大量清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗、早期切痂、延遲植皮，不僅能夠有效提高創(chuàng)面的植皮成活率，同時(shí)能極大降低創(chuàng)面感染率，縮短患者住院時(shí)問(wèn)，所用技術(shù)不僅簡(jiǎn)便易行，且風(fēng)險(xiǎn)小，臨床值得推廣。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0350

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2016-09-12 [責(zé)任編輯]李 潔