李強　倪梁朝　宋光魯　盧強　楊旭

[摘要]目的：探討中年前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKVP）中保留膀胱頸對手術(shù)效果及性功能的影響。方法：選取本院泌尿外科2012年4月至2014年3月行PKVP手術(shù)的107例良性前列腺增生患者進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中是否保留患者的膀胱頸分為保留組68例、非保留組49例，對比兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)效果及術(shù)后性功能差異。結(jié)果：保留組患者的手術(shù)時間（59.9±8.2）min顯著的長于非保留組的（56.8±8.7）min（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后復(fù)查，保留組患者的IPss評分、QOL評分、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、Qmax、RuV均顯著的優(yōu)于非保留組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后復(fù)查，保留組患者的勃起滿意度、自慰或性交后患者達到高潮的滿意度、射精滿意度評分均顯著的高于非保留組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PKVP術(shù)中保留膀胱頸有利于患者術(shù)后排尿功能、性功能的恢復(fù)，手術(shù)效果及術(shù)后性功能效果優(yōu)于手術(shù)中不保留膀胱頸。

[關(guān)鍵詞]中年；前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)；保留膀胱頸；性功能

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）作為中老年男性的常見疾病，近年來的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且隨著病情的發(fā)展，患者會出現(xiàn)排尿困難或者尿失禁的情況。因此針對中青年BPH患者，需要進行及時有效的治療來挽救患者的性功能。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral plasmakenitic resection of the prostate，PKVP）作為在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)技術(shù)上發(fā)展而來的先進技術(shù)，具有切割精準(zhǔn)、不粘刀、止血效果好及包膜識別等優(yōu)點，有望成為治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。為此，本研究針對中年BPH患者經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中保留膀胱頸對手術(shù)效果及性功能的影響作用進行探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1.一般資料與方法

1.1一般資料

選取我院泌尿外科2012年4月至2014年3月行PKVP手術(shù)的107例BPH患者，根據(jù)術(shù)中是否保留患者的膀胱頸分為保留組68例、非保留組49例。

保留組68例患者，年齡50～60歲，平均（55.3±3.9）歲；病程3～8年，平均（4.3±2.3）年；術(shù)前B超檢查前列腺體積38～69 mL，平均（51.4±9.8）mL；合并尿潴留23例、高血壓11例、糖尿病2例。非保留組49例患者，年齡50～60歲，平均（55.0±3.4）歲；病程2—9年，平均（4.6±2.4）年；術(shù)前B超檢查前列腺體積37～74mL，平均（52.4±10.5）mL；合并尿潴留15例、高血壓6例。兩組患者的上述基線資料構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)參考那彥群主編《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，術(shù)前接受B超檢查、殘余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax）測定確診；（2）患者術(shù)前IPSS評分>10分、生活質(zhì)量評分（QOL）>4分；（3）經(jīng)保守治療效果不佳，年齡范圍50～60歲；（4）由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)治療，各項資料完整；（5）術(shù)前告知患者手術(shù)利弊并簽訂知情同意書，本研究方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并尿路結(jié)石、尿路感染的患者；（2）合并腎積水、腎功能不全、心肺功能不全的患者；（3）合并前列腺癌、前列腺上皮瘤的患者；（4）合并膀胱腫瘤的患者；（5）手術(shù)資料、隨訪資料不完整的患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1保留組 保留組患者連續(xù)硬膜外麻醉后取膀胱截石位，使用OLYMPUS UES-40連續(xù)灌洗雙鞘高頻電切鏡[藥（械）準(zhǔn)字：2012第3252876號，北京華康普美科技有限公司]，并將電刀功率設(shè)置為250～300W，電凝功率為80～200W。電切刀時從膀胱頸口6點鐘方向前進切至精阜，并將患者的包膜逐層切開，根據(jù)患者的具體情況，個性化的切除中葉部分，并形成寬敞的通道。自患者12點鐘方向出發(fā)，切除患者前列腺2側(cè)葉的增生部分，并切除精阜部位的腺體。在切除的過程中要注意避免對膀胱頸造成傷害，并保留膀胱頸附近0.5cm的組織，術(shù)中并不要求將膀胱頸部的三角區(qū)切平或完全切除。術(shù)后將組織碎塊洗凈，并對創(chuàng)面進行止血，置入三腔導(dǎo)尿管，并使用生理鹽水進行沖洗。術(shù)后對膀胱進行持續(xù)的常規(guī)沖洗，2～5d后拔除尿管。術(shù)后6個月內(nèi)隨訪。

1.3.2非保留組 非保留組患者的手術(shù)方式與保留組基本相同，但要求將膀胱頸部的三角區(qū)切平或完全切除。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法

1.4.1觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間。

術(shù)后要求患者每個月到本院泌尿科進行1次隨診檢查，對患者術(shù)后3個月的前列腺癥狀（IPSS）評分、生活質(zhì)量評分（QOL）、尿動力學(xué)指標(biāo)[膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）]進行評價，并與術(shù)前進行比較。

性功能評價：采用男性性欲量表四項（MSF-4）進行評價，該量表主要包括：主觀對性生活的愿望、勃起滿意度、自慰或性交后患者達到高潮的滿意度、射精滿意度。每一個項目1～4分，最高16分，得分越高，性功能評價效果越好。同時觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生逆行射精的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS9.0軟件包中處理，圍手術(shù)期指標(biāo)、IPSS、QOL、IPSS、QOL、及尿動力學(xué)指標(biāo)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t假設(shè)檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗；P<0.05時兩組指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

保留組患者的手術(shù)時間（59.9±8.2）min顯著的長于非保留組的（56.8±8.7）min（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后前列腺癥狀、尿動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前保留組和非保留組患者的IPSS評分、QOL評分、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、Qmax、RUV比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后復(fù)查，保留組患者的IPSS評分、QOL評分、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、Qmax、RUV均顯著的優(yōu)于非保留組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后的性功能評價

術(shù)前保留組和非保留組患者的MSF一4各項指標(biāo)：主觀對性生活的愿望、勃起滿意度、自慰或性交后患者達到高潮的滿意度、射精滿意度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后復(fù)查，保留組患者的勃起滿意度、自慰或性交后患者達到高潮的滿意度、射精滿意度評分均顯著的高于非保留組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

BPH作為引起中老年男性排尿功能障礙的常見疾病，在組織學(xué)上主要表現(xiàn)為前列腺移行區(qū)域的腺體和間質(zhì)細胞增生，因此臨床上主要表現(xiàn)為前列腺體增大、膀胱出口梗阻的尿流動力學(xué)變化以及下尿路癥狀。隨著近年來BPH患者的不斷增多，低齡患者也隨之增加，由于人們對性生活的要求越來越高，中年患者對于治療效果不僅滿足于排尿功能的改善，更要求對性功能的保留和恢復(fù)。因此，在中青年BPH患者的治療中，如何保護患者的性功能在BPH的治療中具有關(guān)鍵作用。

PKVP作為近年來臨床上用于治療前列腺增生的主要方法，其工作原理主要為高射頻電能通過人體內(nèi)的電解質(zhì)進而構(gòu)成精密的局部控制回路，由于電切環(huán)工作的電機與自身附帶的回路電機之間形成的高熱能等離子球體，其動態(tài)能量可汽化切除靶組織。由于等離子雙極技術(shù)產(chǎn)生的電流并未通過患者身體，因此不會對機體造成損傷。本研究在應(yīng)用PKVP治療中年BPH患者的過程中，同時還要求保留患者膀胱頸的完整性。這是由于膀胱頸部的主要生理功能之一是在性生活勃起射精時關(guān)閉，并在精阜上方的前列腺及前列腺包膜的協(xié)同作用下使膀胱頸部的壓力超過尿道外括約肌，進而使精液排除體外。因此，在手術(shù)過程中保留膀胱頸的完整性對于維持患者的性功能及射精功能至關(guān)重要。若手術(shù)過程中破壞了膀胱頸部的完整性及膀胱內(nèi)括約肌的功能，可導(dǎo)致患者在射精時精液逆流入膀胱，同時還可能會造成膀胱頸部穿孔并累及海綿體神經(jīng)，影響患者術(shù)后的勃起功能。因此，本研究在保留組手術(shù)過程中對膀胱頸口進行仔細的辨認，并切除增生的腺體組織，注意保護致密、發(fā)白并且呈編織樣的膀胱頸內(nèi)括約肌組織，并保留了膀胱經(jīng)口周圍0.5cm的組織，以最大程度的保留其膀胱頸組織。本研究結(jié)果顯示，保留組患者的手術(shù)時間顯著的長于非保留組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但兩組患者的手術(shù)出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果提示，PKVP在保留患者膀胱頸完整性的過程中，雖然延長了手術(shù)時間，但術(shù)后出血量及膀胱沖洗時間等指標(biāo)并無明顯差異。另外通過術(shù)后復(fù)查，保留組患者的IPSS評分、QOL評分、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、Qmax、RUV均顯著的優(yōu)于非保留組。該研究結(jié)果提示，PKVP中保留膀胱頸的完整性具有更好的臨床治療效果，且并發(fā)癥較少，安全性更高。術(shù)后復(fù)查，保留組患者的勃起滿意度、自慰或性交后患者達到高潮的滿意度、射精滿意度評分均顯著的高于非保留組，分析其原因，推測與保留膀胱頸的完整性也保留了患者性功能及射精功能有關(guān)。

綜上所述，PKVP術(shù)中保留膀胱頸有利于BPH患者術(shù)后排尿功能、性功能的恢復(fù)，手術(shù)效果及術(shù)后性功能效果優(yōu)于手術(shù)中不保留膀胱頸。