袁巍　董德河　曹繼剛　江克華　陳蘇　陳洪波　胡曉暉

[摘要]目的：提高睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療水平，降低急性睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診。方法：回顧性分析36例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。36例患者年齡3-32歲，平均11.6歲，左側(cè)29例，右側(cè)7例，無(wú)雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者；發(fā)病至確診時(shí)間6h～7d。結(jié)果：36例行手術(shù)探查，22例術(shù)中證實(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死而行睪丸切除術(shù)，14例行睪丸復(fù)位術(shù)，除其中1例術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮，其他均已治愈。結(jié)論：對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)，早期診斷及早期手術(shù)探查是提高睪丸存活率的重要手段。

[關(guān)鍵詞]睪丸扭轉(zhuǎn)；診斷；治療

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科常見(jiàn)的主要急診之一，年齡低于18歲的男性中年均發(fā)病率為3.8/100000，約占陰囊急性疾病的10%-15%，睪丸扭轉(zhuǎn)接受手術(shù)治療者，約42%行睪丸切除術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)是突發(fā)單側(cè)睪丸劇烈疼痛，部分患者伴惡心嘔吐。由于基層醫(yī)生對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)認(rèn)識(shí)不足，難以及時(shí)的識(shí)別，及時(shí)治療，導(dǎo)致睪丸缺血性壞死或睪丸萎縮，最終需要睪丸切除。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)陰囊急診時(shí)必須排除睪丸扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)4～8h后出現(xiàn)永久性缺血損傷。延遲治療可能降低生育能力，或可能導(dǎo)致睪丸切除。盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)手術(shù)探查是提高睪丸存活率的關(guān)鍵。我院于1998年1月至2013年9月共診治睪丸扭轉(zhuǎn)39例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組研究中共36例患者診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)，平均年齡（12.8±10.5）歲，左側(cè)29例，右側(cè)7例，均系單側(cè)發(fā)病，無(wú)雙側(cè)同時(shí)扭轉(zhuǎn)病例，發(fā)病至確診時(shí)間6h～7d。<6h 1例，<12h 1例，<24h4例，24h～3d 19例，3d～7d 11例。36例均以突發(fā)單側(cè)陰囊內(nèi)睪丸疼痛就診，疼痛逐漸加劇為持續(xù)性劇烈疼痛，后疼痛可減輕。其中25例有明確誘因（近期的創(chuàng)傷史或劇烈體力活動(dòng)史，如打球、跑步等），余11例為夜間睡眠時(shí)發(fā)病。27例患者發(fā)病早期在外院誤診為急性睪丸、附睪炎，給以抗感染治療，疼痛仍然存在，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。36例患者均行彩色多普勒超聲以及血流成像（CDFI）檢查，其結(jié)果均提示患側(cè)睪丸、附睪體積增大，其中9例顯示睪丸內(nèi)血流信號(hào)明顯減少，27例顯示睪丸血流信號(hào)完全消失。本組36例患者均有不同程度的睪丸疼痛、陰囊紅腫，取直立時(shí)疼痛癥狀加重，6例向同側(cè)腰腹部及大腿內(nèi)側(cè)放射痛；7例有同側(cè)下腹部、腹股溝放射性疼痛。2例伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。查體：患側(cè)陰囊腫脹，陰囊皮膚可有硬結(jié)、紅斑和發(fā)熱，睪丸附睪體積增大并界限不清，有明顯觸痛，拒絕按壓，質(zhì)地稍硬，精索增粗，提睪反射消失。睪丸上移呈橫位（2例為隱睪），Prehn征（睪丸抬舉試驗(yàn)）陽(yáng)性。

2.手術(shù)方法

麻醉成功后，患者平臥位，術(shù)區(qū)碘伏消毒、鋪巾，取患側(cè)腹股溝疝切口，分層切開(kāi)皮膚，皮下，將睪丸自陰囊逆行從切口推出，切開(kāi)睪丸鞘膜，明確扭轉(zhuǎn)發(fā)生部位及程度。復(fù)位睪丸精索，予以生理鹽水熱敷10～15min后，觀察睪丸顏色有無(wú)改變，或同時(shí)將睪丸白膜切一小口觀察有無(wú)鮮血滲出。若無(wú)改善遂切除患側(cè)睪丸，用絲線將健側(cè)睪丸與肉膜固定；若有效則用絲線將雙側(cè)睪丸與肉膜固定；若為隱睪則同時(shí)行睪丸下降內(nèi)固定術(shù)。徹底止血后，分層縫合陰囊皮膚切口，切除標(biāo)本送病檢。

3.結(jié)果

36例均行手術(shù)探查，均證實(shí)睪丸精索有不同程度的扭轉(zhuǎn)，180°～720°不等。睪丸鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)32例，鞘膜外扭轉(zhuǎn)4例。扭轉(zhuǎn)180°1例，360°9例，540°21例，720°5例。左側(cè)逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)26例，右側(cè)順時(shí)針扭轉(zhuǎn)10例。其中27例睪丸呈黑色改變。22例證實(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)而行睪丸切除術(shù)，除1例術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮，其他均已治愈。

4.討論

睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，一個(gè)高峰在新生兒期，另一個(gè)高峰在青春期。在新生兒期，以鞘外扭轉(zhuǎn)為主，包括整個(gè)精索，甚至鞘狀突的扭轉(zhuǎn)。鞘外扭轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)在產(chǎn)前或產(chǎn)褥期，典型表現(xiàn)為無(wú)痛性陰囊腫脹，伴有或不伴有急性炎癥。新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸活力普遍較差；文獻(xiàn)研究報(bào)道新生兒鞘外扭轉(zhuǎn)睪丸保留率僅9%。由于鞘外扭轉(zhuǎn)的病因仍不清楚，但新生兒組織固定性較差與其密切相關(guān)，分娩困難或產(chǎn)程延長(zhǎng)或是高危因素，因此，建議在手術(shù)探查時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。

在年長(zhǎng)的兒童和成年人，睪丸扭轉(zhuǎn)通常是鞘內(nèi)扭轉(zhuǎn)（扭曲的精索在鞘膜內(nèi)）。睪丸鞘膜異常的固定，鞘膜內(nèi)睪丸活動(dòng)性增加。不管是鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)還是鞘膜外扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)早期使靜脈壓力增加，血管充血，之后動(dòng)脈血流減少，睪丸缺血。雖然癥狀通常是單側(cè)，但是需排除雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。

臨床上鞘膜內(nèi)型睪丸扭轉(zhuǎn)較鞘膜外型發(fā)病率高，左側(cè)多見(jiàn)，常發(fā)生于先天性睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)、隱睪、睪丸下降不全、睪丸韌帶發(fā)育不良。另外，劇烈運(yùn)動(dòng)、提睪肌痙攣、陰囊與精索外傷也是發(fā)病重要誘因。

由于急性睪丸、附睪炎發(fā)病初始癥狀、體征與睪丸扭轉(zhuǎn)極為相似，易被誤診。而合并隱睪、睪丸下降不全患者，可因陰囊空虛未見(jiàn)內(nèi)容物而極易漏診。我們認(rèn)為，對(duì)所有急性訴睪丸疼痛的患者，為盡早明確診斷，應(yīng)該及時(shí)行彩超檢查，以免延誤病情。多普勒超聲檢查是最常用的影像學(xué)檢查方法，敏感性（88.9%）和特異性（98.8%）高，假陰性率（1%）低。多普勒超聲檢查可評(píng)估睪丸的大小、形狀、回聲和雙側(cè)血流灌注。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)彩色多普勒顯示血流相對(duì)減少或睪丸內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，需立即手術(shù)探查。

彩色多普勒超聲檢查（CDFI）現(xiàn)被公認(rèn)為首選的檢查方法，可靈敏顯示患側(cè)睪丸血流減少或血流消失，可有效鑒別。且具有方便、無(wú)創(chuàng)傷、特異性高和可重復(fù)檢查等特點(diǎn)。而同位素锝睪丸掃描過(guò)程需時(shí)較長(zhǎng)，且基層醫(yī)院缺乏，此方法不適于推廣。

睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血性壞死，與扭轉(zhuǎn)的持續(xù)時(shí)間和程度密切相關(guān)。治療睪丸扭轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)缺血睪丸血供。扭轉(zhuǎn)4～8h后即可出現(xiàn)典型的缺血性改變，表現(xiàn)為睪丸組織形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)對(duì)精子質(zhì)量產(chǎn)生有害影響。即使睪丸血流完全恢復(fù)，由于睪丸血流屏障通透性異常改變，精液質(zhì)量下降，生育能力降低。睪丸扭轉(zhuǎn)后難以預(yù)測(cè)睪丸存活率；因此，雖然很多患者病程超過(guò)4～8h，仍需急診手術(shù)治療。研究報(bào)道稱，如果手術(shù)探查是癥狀發(fā)作6h內(nèi)進(jìn)行，睪丸存活率是90%～100%；如果癥狀超過(guò)12h則降低到50%；如果癥狀持續(xù)24h以上睪丸存活率通常小于10%。Anderson等發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間在12h內(nèi)，4%患者可出現(xiàn)睪丸壞死；超過(guò)12h，則可達(dá)到有75%。近來(lái)國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道。還有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)扭轉(zhuǎn)6h，可出現(xiàn)生殖上皮損害，引起睪丸萎縮；超過(guò)10h可永久性損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能。睪丸扭轉(zhuǎn)是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。

一旦彩超發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)血流信號(hào)明顯減少或是無(wú)信號(hào)，復(fù)位越早越好，但是手法復(fù)位過(guò)程較盲目，如果不能立即實(shí)施手術(shù)，或在準(zhǔn)備手術(shù)探查的時(shí)候，可嘗試手法復(fù)位，但不能延遲手術(shù)治療。睪丸扭曲一般超過(guò)360°，所以手法復(fù)位時(shí)一個(gè)以上的旋轉(zhuǎn)才能使睪丸完全復(fù)位。手法復(fù)位不應(yīng)取代手術(shù)探查。如果睪丸出現(xiàn)嚴(yán)重壞死或失活則行睪丸切除術(shù)。睪丸切除率在文獻(xiàn)報(bào)道中差異較大，通常為39%～71%。年齡和延誤治療已被確定為睪丸切除術(shù)的危險(xiǎn)因素。一旦誤診，睪丸切除率接近100%。鐘擺畸形增加了睪丸的活動(dòng)性，因此，雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%，不管患側(cè)睪丸的活力如何，需行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。

在實(shí)際臨床操作中，我們還需注意：（1）術(shù)前需明確有無(wú)同時(shí)合并隱睪、睪丸下降不全，若有則需同時(shí)一并手術(shù)治療。（2）因考慮到鞘膜外精索扭轉(zhuǎn)的可能，手術(shù)切口宜選擇腹股溝部。（3）術(shù)中將扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，若睪丸呈紫黑色，可用鹽水熱敷睪丸10～15min，若逐漸變紅，行睪丸固定術(shù)；若睪丸外觀仍無(wú)改變，可切開(kāi)睪丸白膜，觀察切口出血情況，在確認(rèn)已經(jīng)壞死后應(yīng)行睪丸切除。（4）由予引起睪丸扭轉(zhuǎn)的先天性解剖異常因索及誘發(fā)因素多為雙側(cè)，在單側(cè)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，對(duì)側(cè)睪丸也有發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能，術(shù)中應(yīng)同時(shí)對(duì)對(duì)側(cè)睪丸行預(yù)防性固定。

關(guān)于睪丸扭轉(zhuǎn)后對(duì)健側(cè)睪丸的影響，大多學(xué)者認(rèn)為單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸生精細(xì)胞廣泛凋亡，可誘導(dǎo)抗精子抗體形成而影響對(duì)側(cè)睪丸生育能力，故應(yīng)及早治療。

因此，一旦出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)后，我們應(yīng)通過(guò)彩超做出早期的正確診斷，并采取積極的手術(shù)探查、復(fù)位、固定治療，才能提高患側(cè)睪丸保留的概率。