常 磊，譚祖明，唐肇毅

韶關(guān)市中醫(yī)院骨傷科，韶關(guān) 512026

椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折臨床研究

常 磊，譚祖明，唐肇毅

韶關(guān)市中醫(yī)院骨傷科，韶關(guān) 512026

目的 探討椎體后凸成形術(shù)治療老年脊柱壓縮骨折的療效。方法 選取2015年3月—2016年9月接收的骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者82例，均經(jīng)椎體后凸成形術(shù)治療，觀察手術(shù)前、后視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，SF-36評(píng)分及椎體高度變化。結(jié)果 患者術(shù)后腰背痛顯著改善或消失，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS）評(píng)分，活動(dòng)能力評(píng)分顯著降低（P＜0.05），SF-36評(píng)分顯著升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者骨折椎椎體前緣、后緣高度均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），術(shù)后Cobb角則顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折采用椎體后凸成形術(shù)治療，可顯著改善患者臨床癥狀，恢復(fù)脊柱序列，改善功能，值得臨床推廣。

脊柱壓縮骨折；老年；椎體后凸成形術(shù)

骨質(zhì)疏松癥是系統(tǒng)型疾病，多見(jiàn)于老年患者，在輕微外力作用下，患者脊椎可能發(fā)生壓縮骨折。臨床傳統(tǒng)治療有臥床休息、支具外固定、藥物治療等，但臨床療效較差。而由于老年患者全身狀況較差且伴有不同程度骨質(zhì)疏松，開(kāi)放性的手術(shù)治療也受到限制。近年來(lái)，作為新的微創(chuàng)技術(shù)，椎體后凸成形術(shù)在臨床上受到廣大醫(yī)師和患者的青睞。本研究通過(guò)資料回顧分析，探討老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折采用椎體后凸成形術(shù)治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2016年9月韶關(guān)市中醫(yī)院接收的骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者82例，患者年齡均在60歲以上?；颊呔醒巢刻弁醇爸绷ⅰ⑿凶哒系K，不同程度外傷病史，無(wú)截癱等脊神經(jīng)壓迫體征。數(shù)字化X線攝影（DR）攝片均顯示有腰椎段后凸畸形，CT掃描確認(rèn)椎管無(wú)狹窄，楔變椎體后緣無(wú)骨折，硬膜囊及馬尾神經(jīng)無(wú)受壓。術(shù)前測(cè)量骨密度（BMD）值，根據(jù)WHO規(guī)定正常值為成人BMD值加減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD），骨質(zhì)疏松癥患者較正常值降低2.5 SD，本組患者均證實(shí)患有骨質(zhì)疏松癥。排除嚴(yán)重心、腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病。82例患者中，女性40例，男性42例，年齡61～82歲，平均（72.6±5.3）歲，明確診斷至手術(shù)時(shí)間1～31 d，平均（6.3±2.2）d。發(fā)生部位：T1117例、T1250例、L115例。

1.2 方法

患者局部麻醉，取仰臥位。C型臂X線機(jī)監(jiān)視，其方向平行于椎體終板，經(jīng)皮穿刺經(jīng)雙側(cè)椎弓根將球囊置入。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，一般采用右側(cè)2點(diǎn)鐘、左側(cè)10點(diǎn)鐘位置。將C型臂X線機(jī)調(diào)至側(cè)位，將帶芯穿刺針鉆入，正位顯示針尖位于椎弓根影中線處時(shí)，即針尖至椎弓根的1/2，可在側(cè)位透視下繼續(xù)鉆入，當(dāng)針尖在側(cè)位下顯示達(dá)到椎體后壁，此時(shí)針尖在正位下應(yīng)位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，可繼續(xù)鉆2～3 mm后停止。將穿刺針的內(nèi)芯抽出，將導(dǎo)針置入。將擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠苎貙?dǎo)針依次置入。經(jīng)工作套管緩慢鉆入精細(xì)鉆，當(dāng)鉆頭尖在側(cè)位片下顯示到達(dá)椎體前緣時(shí)，將精細(xì)鉆取出，將可擴(kuò)張球囊置入，側(cè)位顯示其處于椎體前3/4處時(shí)較為理想。對(duì)側(cè)穿刺及球囊放置按照同樣的方法。將兩側(cè)球囊擴(kuò)張，當(dāng)椎體復(fù)位滿意時(shí)停止增壓。取出球囊，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下向椎體內(nèi)注入拉絲期的丙烯酸樹(shù)脂骨水泥[天津市合成材料工業(yè)研究所，批號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3650624號(hào)]，當(dāng)骨水泥要溢出椎體范圍時(shí)停止。以骨水泥推注管夯壓直至骨水泥完全固化后拔出。每個(gè)椎體平均注入骨水泥4.8 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分法評(píng)定術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的疼痛程度，其中0分表示無(wú)任何疼痛，10分表示劇烈疼痛；采用X線測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的椎體高度，沿椎體前緣作一與椎體縱軸平行的直線，其長(zhǎng)度即為椎體前緣高度，沿傷椎后緣與椎體縱軸平行的直線，其長(zhǎng)度為傷椎后緣高度；同時(shí)采用X線測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月骨折椎體后凸Cobb角，沿傷椎下一椎體下終板作一直線標(biāo)記f，沿傷椎上一椎體沿上終板作一直線標(biāo)記e，分別作e與 f的垂線夾角G，定義為Cobb角；術(shù)后隨訪并發(fā)癥；參考SF-36評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括獨(dú)立能力、機(jī)體功能、疼痛、全身狀況、情感、社會(huì)功能及精神狀態(tài)、活力?；顒?dòng)能力評(píng)分：1分為行動(dòng)無(wú)明顯困難；2分為行走困難；3分為只能坐位或需使用輪椅；4分為被迫臥床。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組82例患者平均失血量（55.6±15.6）mL，手術(shù)時(shí)間（100.5±26.6）min，無(wú)術(shù)中死亡。大部分患者均于術(shù)后3 d內(nèi)出院。2例患者術(shù)后X線片和CT檢查發(fā)現(xiàn)，在椎體側(cè)方有骨水泥滲漏。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓損傷、疼痛感加重、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前、后疼痛和活動(dòng)能力評(píng)分及SF-36評(píng)分

患者術(shù)后腰背痛顯著改善或消失，VAS評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分顯著降低（P＜0.05），SF-36評(píng)分顯著升高，與術(shù)前比較有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前、后疼痛評(píng)分和活動(dòng)能力評(píng)分及SF-36評(píng)分變化Tab.1 The changes of pain score，activity ability score，and SF-36 score before and after operation

2.3 椎體高度變化

患者術(shù)后骨折椎體前、后緣高度較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），術(shù)后Cobb角亦顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前、后椎體高度變化Tab.2 The changes of vertebral height before and after operation

3 討論

骨質(zhì)疏松是常見(jiàn)的老年疾病，由此引發(fā)的脊柱壓縮骨折，往往Cobb角較大，椎體高度丟失較多，加之劇烈地疼痛，導(dǎo)致嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，導(dǎo)致胸廓狹窄，縮小胸腔容積，造成肺膨脹不足，易使患者產(chǎn)生缺氧等癥狀，具有較大的治療難度。傳統(tǒng)療法如鎮(zhèn)痛、支具保護(hù)、臥床休息等易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣，療效欠佳。椎體后凸成形術(shù)與椎體成形術(shù)是近年來(lái)廣泛開(kāi)展的新型微創(chuàng)技術(shù)，均具有良好的止痛效果，且不會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，適合老年患者。椎體成形術(shù)要求在較高壓力下向椎體內(nèi)注入骨水泥，具有較高的骨水泥滲漏率，且其另一缺點(diǎn)為僅能起到“畸形固定”作用，對(duì)骨折椎體無(wú)復(fù)位作用。后凸成形術(shù)于1998年后開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其與椎體成形術(shù)相比具有一定優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)通過(guò)球囊擴(kuò)張復(fù)位骨折塌陷椎體，并在椎體內(nèi)形成一空腔，能將較高黏稠度的骨水泥在低壓下注入椎體，使骨水泥的滲漏率明顯降低。本組中僅2例（2.43%）出現(xiàn)骨水泥滲漏，顯著低于秦華清[2]報(bào)道的椎體成形術(shù)（PVP）滲漏率30%～50%，考慮原因?yàn)樽刁w后突成形術(shù)（PKP）通過(guò)撐開(kāi)器將部分傷椎高度恢復(fù)完成傷椎復(fù)位，同時(shí)囊狀空腔的形成可滿足在低壓下將骨水泥注入，從而使骨水泥滲漏的幾率顯著減少。安豐敏等[3]認(rèn)為，要減少骨水泥滲漏率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①PKP手術(shù)時(shí)，球囊減少與椎體后部靜脈叢接觸，應(yīng)置于椎體前半部分；②骨水泥注入時(shí)，采用逐步后退法，并在X射線監(jiān)視下進(jìn)行操作；③注入時(shí)必須緩慢，并盡量增加其黏稠度；④骨水泥硬化后，將工作通道緩慢退出，防止水泥帶入軟組織內(nèi)。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后骨折椎體前、后緣高度顯著升高（P＜0.05），且Cobb角術(shù)后也顯著減?。≒＜0.05），可見(jiàn)椎體后凸成形術(shù)可有效矯正后凸畸形，并具有良好的椎體復(fù)位能力。

骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者疼痛的原因與化學(xué)及生物力學(xué)等因素有關(guān)，其中主要原因?yàn)楣钦酆蠊钦蹓K之間發(fā)生微動(dòng)所致。骨水泥注入后，固化過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生熱量，會(huì)破壞該區(qū)域痛覺(jué)神經(jīng)末梢，同時(shí)球囊擴(kuò)張后使椎體撐開(kāi)，使骨小梁的相互交錯(cuò)及微骨折現(xiàn)象減少。本組患者術(shù)后腰背痛明顯緩解或消失，VAS評(píng)分較術(shù)前顯著較低，可見(jiàn)椎體后凸成形術(shù)可顯著改善患者臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。椎體后凸成形術(shù)的手術(shù)入路，主要有單側(cè)椎體側(cè)方，單側(cè)經(jīng)椎弓根旁或椎弓根，及雙側(cè)經(jīng)椎弓根旁或椎弓根。常林順等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路在力學(xué)性能上比較無(wú)明顯差異。但本研究仍傾向于選擇雙側(cè)入路，因?yàn)樾g(shù)中同時(shí)擴(kuò)張兩枚球囊，可避免骨折椎體在術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)不對(duì)稱。此外，對(duì)于術(shù)中每一椎體的骨水泥注入量應(yīng)加以重視。骨水泥注入量不足將無(wú)法維持復(fù)位及恢復(fù)骨折椎剛度，而灌注過(guò)量，則有損傷周?chē)M織的危險(xiǎn)，增加骨水泥滲漏率，此外因骨折椎剛度上升，將與鄰近節(jié)段形成力學(xué)梯度差，術(shù)后是否誘發(fā)老年患者其他椎體骨折、加速椎間盤(pán)退變尚須進(jìn)一步觀察。術(shù)中骨水泥灌注的量應(yīng)參考術(shù)前畸形、復(fù)位等情況，術(shù)中在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行有助于了解灌注情況[6-7]。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折采用椎體后凸成形術(shù)治療，可顯著改善患者臨床癥狀，恢復(fù)脊柱序列，改善功能，具有推廣價(jià)值。

[1] 王燦亞，袁宏偉.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的療效和安全性[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（10）：22-23.

[2] 秦華清.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（23）：39-40.

[3] 安豐敏.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（12）：1468-1469.

[4] 楊豐建，林偉龍，朱炯，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（1）：50-54.

[5] 常林順，王紅建，李灝，等.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（4）：68-69.

[6] 方秀統(tǒng)，于方，付勝良，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（33）：2654-2658.

[7] 翁科捷，鐘志剛，張育鋒，等.三種椎弓根入路行椎體后凸成形術(shù)的骨水泥彌散分布及臨床對(duì)比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（13）：1501-1503.

Clinical study of kyphoplasty for senile osteoporotic vertebral compression fractures

CHANG Lei，TAN Zuming，TANG Zhaoyi
Department of Orthopedics&Traumatology，Shaoguan Chinese Medicine Hospital，Shaoguan 512026，China

Objective To discuss the curative effect of senile osteoporotic vertebral compression fractures by kyphoplasty.Methods A total of 82 cases with osteoporotic vertebral compression fractures were admitted to Shaoguan Chinese Medicine Hospital from March 2015 to September 2016 and treated by kyphoplasty.Visual analogue scale（VAS）score，SF-36 score，and vertebral height changes were compared before and after the operation.Results After the operation，the lumbago and backache of patients were significantly improved or disappeared accompanying with the dropping of VAS score and activity ability score（P＜0.05）and the increasing of SF-36 score（P＜0.05）as compared with that before operation.The anterior and posterior heights of patients’fractured vertebral body were increased significantly compared with pre-operation（P＜0.05），and the postoperative Cobb angle was significantly reduced（P＜0.05）. Conclusion The treatment of senile osteoporotic vertebral compression fracture by kyphoplasty can significantly improve the clinical symptoms of patients，restore spine sequence，and improve the function，so that it is worth popularization.

Vertebral compression fractures；Senile；Kyphoplasty

R68

A

2095-378X（2017）01-0030-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.010

2016-11-25）

常 磊（1978—），男，本科，在職研究生，副主任醫(yī)師，研究骨科脊柱微創(chuàng)；電子信箱：3562248009@qq.com