張 雷，吳正灝，曹艷佩

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

關(guān)于超聲高頻外科集成系統(tǒng)使用成本與管理風(fēng)險(xiǎn)的探討

張 雷，吳正灝，曹艷佩

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

目的 探討超聲高頻外科集成系統(tǒng)在臨床運(yùn)用中的價(jià)值以及使用成本與管理風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡點(diǎn)。方法 通過對2 237例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并結(jié)合生產(chǎn)廠家用控制變量法測試超聲刀的性能論證。結(jié)果 超聲刀在外科手術(shù)中的運(yùn)用極大減少了組織損傷以及傷口愈合時(shí)間。多次使用的超聲刀刀頭會隨使用次數(shù)而出現(xiàn)性能下降。結(jié)論 超聲刀高頻外科集成系統(tǒng)在外科手術(shù)中運(yùn)用越來越廣泛。單把超聲刀的多次使用會引起刀頭的性能降低，但是超聲刀刀頭作為一次性使用耗材造成了極大的收支不平衡。應(yīng)該重視超聲刀安全性評估，并盡快出臺相應(yīng)符合市場規(guī)律的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

超聲刀；成本；收費(fèi)；平衡

超聲高頻外科集成系統(tǒng)系列超聲刀頭（簡稱超聲刀）是一種將電能轉(zhuǎn)化成機(jī)械能，產(chǎn)生高頻機(jī)械振動（頻率為55 500 Hz），使蛋白質(zhì)變性，實(shí)現(xiàn)切割和凝血同時(shí)完成的外科器械，廣泛應(yīng)用于各臨床科室的腔鏡及開放手術(shù)。超聲切割止血技術(shù)的發(fā)展為外科手術(shù)的精細(xì)化提供了技術(shù)支撐，促使在手術(shù)治療過程中，最大限度地減少了組織損傷，緩解了病情、情緒壓力和病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 材料和方法

1.1 材料

為研究超聲刀作為外科手術(shù)中常規(guī)器械的優(yōu)勢和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值，統(tǒng)計(jì)2010年2月—2012年10月的20篇文獻(xiàn)中患者的使用情況。其中，8篇RCT，12篇非RCT，RCT組中患者589例，非RCT組患者1 648例，共計(jì)2 237例[1]。

1.2 方法

通過SPSS軟件分析2 237例患者使用超聲刀組和常規(guī)組的總體情況。結(jié)果顯示超聲刀組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)、出血量等各項(xiàng)指標(biāo)中都有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生天數(shù)、淋巴清掃數(shù)量、引流量與住院天數(shù)無明顯差異，P＞0.05，見表1。

對2009年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心收治的222例胃切除患者進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：可以看到超聲刀在節(jié)省醫(yī)療資源及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上的價(jià)值。超聲刀組因術(shù)中輸血發(fā)生率減少為患者節(jié)約為259.92元/人，因并發(fā)癥發(fā)生率減少為患者節(jié)約為701.87元/人，因住院時(shí)間減少為患者節(jié)約為1 870.2元/人[2]。

表1 超聲刀組與常規(guī)組對比表格Tab.1 Comparison between ultrasonic knife group and conventional group

2 結(jié)果

2.1 超聲刀的臨床運(yùn)用價(jià)值

超聲刀在臨床運(yùn)用中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）切割和止血同步完成，既減少手術(shù)出血量，又達(dá)到手術(shù)視野的“無血化”；（2）切割速度快，只需4～6 s可以處理5 mm及以下血管及淋巴管，縮短了手術(shù)時(shí)間；（3）側(cè)向熱損傷（即周圍熱輻射）＜1 mm，重要組織臟器周邊可以精細(xì)、安全游離操作；（4）無電流通過人體：更加適合特殊病患，如安裝起搏器患者、體內(nèi)有金屬植入患者；（5）工作溫度小于150℃，較少煙霧，減少生物煙霧對人體的危害；（6）精細(xì)的刀頭設(shè)計(jì)，刀頭獨(dú)具5個獨(dú)立工作面，真正實(shí)現(xiàn)了“一器多用”的功能[3-4]。

2.2 刀頭實(shí)際使用過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)

超聲刀頭多次重復(fù)使用存在諸多的醫(yī)療安全隱患。通過實(shí)驗(yàn)確認(rèn)，其他外部條件全部相同情況下，在12 cm小豬腸系膜上，同一人主刀，新超聲刀切割速度比使用3次后的速度快76.5%；新超聲刀離斷的血管承受的爆破壓比使用3次后的高140%。根據(jù)調(diào)查經(jīng)多次重復(fù)使用的刀頭與新刀頭差異后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致切割和離斷速度下降的主要原因在于，操作人員在使用超聲刀時(shí)過度離斷，導(dǎo)致刀頭處的非金屬材質(zhì)的墊片產(chǎn)生損耗和變形，使刀頭無法完全閉合、性能下降。而與刀頭使用時(shí)間長短并無關(guān)系。

由此可見，刀頭不規(guī)范的重復(fù)使用會使切割和止血功能都明顯下降，因此使得手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生，患者的醫(yī)療安全性降低，最后導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的下降。一次性原裝包裝中取出的耗材，可能存在無法鏈接主機(jī)通過自檢以及刀頭沒有響應(yīng)的故障，此類故障可以聯(lián)系廠商進(jìn)行刀頭的投訴替換而重復(fù)消毒使用的刀頭會存在以下報(bào)錯故障：（1）醫(yī)師操作，全程使用過程中，過度激發(fā)后墊片消耗容易過薄裸露金屬面，導(dǎo)致刀頭碰觸金屬有裂紋更有甚者刀頭斷裂。也有情況使用過程中碰到了金屬夾子和吸引器或其他金屬器皿，導(dǎo)致刀頭斷裂。（2）護(hù)士操作，手術(shù)室安裝沒有垂直安置，導(dǎo)致刀頭螺紋與換能器金屬環(huán)無法良好對接，導(dǎo)致刀頭無法輸出能量。（3）消毒供應(yīng)室操作，消毒供應(yīng)室沒有吹干桿身，桿身內(nèi)存在血污和水分，引起交叉感染或者刀頭斷裂風(fēng)險(xiǎn)。超聲刀刀頭屬于消耗品，大部分壽命到達(dá)極限還是與使用次數(shù)和使用術(shù)式有關(guān)。超聲刀刀頭屬于精密儀器，應(yīng)該避免高溫、高壓的消毒方式，推薦使用低溫等離子和環(huán)氧乙烷的消毒方式。

2.3 超聲刀的使用成本估算

超聲刀的優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可并在手術(shù)中廣泛使用。作為在手術(shù)中進(jìn)入人體直接接觸患者血液的外科器械，為保證器械的使用效果及從患者安全醫(yī)療的角度考慮，設(shè)計(jì)規(guī)定為“一次性使用”，也將是一種醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。上海市目前的超聲刀收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1400元/次，2006年左右開始訂立，2008年開始實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之后大大促進(jìn)了外科手術(shù)的發(fā)展。然而，當(dāng)時(shí)超聲刀使用還不是很廣泛，僅局限在一些大醫(yī)院的復(fù)雜手術(shù)上。隨著大家對外科手術(shù)精細(xì)化和微創(chuàng)化追求的不斷提高，現(xiàn)在超聲刀已經(jīng)廣泛應(yīng)用在各臨床科室的腔鏡和開放手術(shù)中，成為很多手術(shù)必備的外科器械。然而，超聲刀在給我們外科手術(shù)質(zhì)量提高帶來很大幫助的同時(shí)，也帶來了醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)增加的問題。尤其是腹腔鏡手術(shù)在普外、胸外、婦科、泌尿等廣泛開展，且呈逐年增加的趨勢，而這類手術(shù)對于超聲刀的依賴和消耗都很大，而按照國家衛(wèi)計(jì)委的規(guī)定超聲刀刀頭為一次性耗材，刀頭市場價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。基于該現(xiàn)狀，統(tǒng)計(jì)上海市某三甲醫(yī)院的超聲刀的使用情況，并對其成本進(jìn)行合理的測算。根據(jù)市場價(jià)格，以主機(jī)使用壽命為5年，每年使用240天、每天使用3次計(jì)，測算出主機(jī)平均每次使用成本為83元。超聲刀有三種型號，ACE 36 cm（腔鏡手術(shù)）、23 cm（開放手術(shù)）和Focus。根據(jù)其市場價(jià)格，使用次數(shù)與消耗刀頭數(shù)量計(jì)算，平均每次手術(shù)的費(fèi)用應(yīng)用1 064元，加上手柄與消毒等費(fèi)用大概在105元，因此超聲刀使用成本約為1 252元。

3 討論

3.1 超聲刀實(shí)際運(yùn)用評估

以刀頭ACE36E、刀頭ACE23E、刀頭Focus三種刀頭為實(shí)驗(yàn)對象，經(jīng)過原廠工程師測試并通過醫(yī)院專家的安全性分析評估，得出較為合理的重復(fù)消毒次數(shù)。腹腔鏡復(fù)雜手術(shù)平均使用次數(shù)為3，腹腔鏡常規(guī)手術(shù)平均使用次數(shù)為5，開放的復(fù)雜手術(shù)為5，開放的淺表手術(shù)為10[5]。

超聲刀在實(shí)際使用情況中，復(fù)雜的手術(shù)例如腔鏡的胃癌根治術(shù)，腔鏡肝癌，腔鏡腸癌，腔鏡下尿路手術(shù)中全程使用超聲刀，會降低刀頭的壽命，達(dá)到平均3～4次。超聲刀在開放的手術(shù)中由于需要單極電刀游離，手術(shù)視野佳，實(shí)際使用情況為5～6次。其他開放手術(shù)，例如淺表的甲乳手術(shù)，全程使用但是病發(fā)面小，建議使用10～15次。超聲刀在腔鏡復(fù)雜手術(shù)中平均使用次數(shù)為4.95次，

在開放復(fù)雜手術(shù)中平均使用次數(shù)為5.8次，在常規(guī)手術(shù)例如疝修補(bǔ)、膽囊中平均使用次數(shù)為11.7次，在甲乳手術(shù)中平均使用次數(shù)為25次[6]。

3.2 超聲刀的國際收費(fèi)趨勢

歐美地區(qū)是最早使用超聲刀的地區(qū)，其超聲刀的收費(fèi)方式一直保持著“除外收費(fèi)”。而在亞太地區(qū)，臺灣則是率先實(shí)施超聲刀除外收費(fèi)的地區(qū)之一，迄今為止其超聲刀的收費(fèi)還是遵循著除外收費(fèi)方式。韓國在2014年前超聲刀的收費(fèi)同我國一樣也是包含在手術(shù)費(fèi)用中的項(xiàng)目收費(fèi)，自2015年起超聲刀的收費(fèi)調(diào)整為除外收費(fèi)，并按照腔鏡與開放兩大類分類，見表2。

3.3 超聲刀“除外收費(fèi)”可行性成本測算

基于我國醫(yī)院現(xiàn)狀所進(jìn)行的超聲刀成本測算，超聲刀較合理的成本構(gòu)成：來自于刀頭、主機(jī)、手柄等。主機(jī)市場平均價(jià)格為58萬元，以每天使用2次，每年使用252天的頻率，5年的使用壽命計(jì)算，折合使用成本為230元/次；手柄市場平均價(jià)格為3.5萬元，每把手柄平均使用95次，折合使用成本為368元/次；超聲刀刀頭市場價(jià)格5 000～8 800元，為一次性使用。計(jì)算得出較為合理的超聲刀使用成本為5 598～9 398元/次，現(xiàn)行的收費(fèi)方式無法彌補(bǔ)超聲刀的使用成本。

超聲刀在手術(shù)中的運(yùn)用被推廣至了醫(yī)療外科的各個之中領(lǐng)域，而超聲刀的入不敷出的問題也逐漸暴露出來。建議：（1）市政府或者國家機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對超聲刀設(shè)備集中招標(biāo)，規(guī)范統(tǒng)一超聲刀市場價(jià)格，降低刀頭價(jià)格為普通老百姓謀求福利。（2）推行超聲刀的除外收費(fèi)，避免醫(yī)院使用超聲刀時(shí)處于學(xué)科發(fā)展與科室虧本的兩難境界。（3）加緊推行超聲刀安全性評估方案以及配套的消毒流程，根據(jù)不同病種和不同手術(shù)方式制定相應(yīng)的重復(fù)使用次數(shù)。在不影響手術(shù)效果的前提下，物盡其用。在這三方面的措施推動下，超聲刀在我國外科領(lǐng)域的運(yùn)用才能發(fā)揚(yáng)光大。

表2 2015年韓國超聲刀收費(fèi)細(xì)則Tab.2 2015 South Korea ultrasonic knife charge details

[1] 李薇，劉凌翔，汪云超，等.高能聚焦超聲刀治療晚期胰腺癌疼痛208例臨床觀察[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，32（12）：1707-1710.

[2] 余文.胃腸道手術(shù)中超聲刀切除與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除技術(shù)的比較[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2011，26（7）：9.

[3] 陸深泉，馮春善，李奕建，等.超聲刀行開放性甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的對比分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（10）：821-823.

[4] 陳獻(xiàn)珊，陳峰夏.超聲刀FOCUS在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（23）：42-43.

[5] 盧雄偉，許杰藝，賴建國，等.超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)療效及安全性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（19）：206-208.

[6] 陳湘，黃愛華，黎曉燕.超聲刀在腹腔鏡手術(shù)中的使用及管理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（1）：58-59.

（收稿日-期：2017-02-21）

Cost and management risk of ultrasonic knife system

ZHANG Lei，WU Zhenghao，CAO Yanpei
Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Objective To explore the value of ultrasonic knife system in clinical applications and the balance point between cost and management risk.Methods Data of 2 237 patients were retrieved from published literatures，and the performance of ultrasonic knife tested by manufacturers using control variable method was also considered.Results The clinical application of ultrasonic knife reduced the damage of tissues and the time of wound healing tremendously. Repeated use of ultrasonic tip would degrade its performance.Conclusion Ultrasonic knife system is more and more widely used in surgery.Repeated use of one ultrasonic knife would degrade the performance of tip，but the disposable ultrasonic tips would cause payment imbalance.Therefore，the safety evaluation of ultrasonic knife should be paid attention to，and charging standard corresponding to market rules should be introduced as soon as possible.

Ultrasonic knife；Cost；Charge；Balance

R

A

2095-378X（2017）01-0056-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.017

張 雷（1968—），男，高級工程師，研究醫(yī)用耗材現(xiàn)代信息化管理；電子信箱：zl_fire99@sina.com