孟莉 鄭德利 劉娜 李艷敏 王銘維

·帕金森病及運(yùn)動障礙性疾病·

腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療原發(fā)性帕金森病療效觀察

孟莉 鄭德利 劉娜 李艷敏 王銘維

目的探討腦深部電刺激術(shù)（DBS）聯(lián)合藥物治療原發(fā)性帕金森病的有效性和安全性。方法共60例原發(fā)性帕金森病患者分別予常規(guī)藥物治療（30例）和腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療（30例），采用統(tǒng)一帕金森病評價量表（UPDRS）和帕金森病生活質(zhì)量量表（PDQUALIF）評價病情嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量。結(jié)果DBS組患者UPDRS量表之精神、行為和情緒（P=0.023）、日常生活活動能力（P=0.005）、運(yùn)動功能（P=0.025）和運(yùn)動并發(fā)癥（P=0.008）以及PDQUALIF評分（P=0.016）均低于對照組，治療后UPDRS量表之精神、行為和情緒（P=0.003）、日常生活活動能力（P=0.016）、運(yùn)動功能（P=0.001）和運(yùn)動并發(fā)癥（P=0.016）以及PDQUALIF評分（P=0.000）亦低于治療前。DBS組總有效率［96.67%（29/30）］高于對照組［76.67%（23/30）；χ2=5.109，P=0.000］。結(jié)論腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療原發(fā)性帕金森病可以有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

帕金森??；深部腦刺激法；藥物療法

This study was supported by Medical Scientific Research Key Project of Hebei Province,China in the year 2011(No.20110303).

帕金森?。≒D）是中老年人群常見的神經(jīng)變性病，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩等［1?4］，隨病情進(jìn)展可以導(dǎo)致運(yùn)動障礙，晚期可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神障礙［5?7］。腦深部電刺激術(shù)（DBS）是治療運(yùn)動障礙性疾病的方法，具有療效佳、手術(shù)安全、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［8?9］，且術(shù)后可程控調(diào)節(jié)以治療運(yùn)動障礙。本研究比較腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療與常規(guī)藥物治療原發(fā)性帕金森病的有效性和安全性，以期明確腦深部電刺激術(shù)的優(yōu)勢。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)性帕金森病的診斷參照國際運(yùn)動障礙學(xué)會（MDS）2015年修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：①不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)。②至少存在2項(xiàng)支持標(biāo)準(zhǔn)，對多巴胺能藥物有明確且顯著的有效應(yīng)答，即初始治療期間，藥物劑量增加癥狀明顯改善，劑量減少癥狀明顯加重［不包括輕微改變，統(tǒng)一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）改善率＞30%或主觀感受］，明確且顯著的“開/關(guān)”期波動，以及某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象；出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)異動癥（LID）；體格檢查可見單側(cè)肢體靜止性震顫；存在嗅覺缺失或心肌131I?間碘芐胍（MIBG）PET提示心臟去交感神經(jīng)支配。③無警示征象（red flags）。（2）年齡＜75歲。（3）急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)（ALCT）證實(shí)運(yùn)動癥狀（UPDRSⅢ評分）改善率＞30%。（4）頭部MRI未見明顯異常。（5）行手術(shù)治療的患者，術(shù)中可配合測試、術(shù)后可配合程控。（6）本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非原發(fā)性帕金森病。（2）無癥狀波動的帕金森病。（3）伴嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙和（或）嚴(yán)重的精神病。（4）一般狀況欠佳，不能耐受或配合手術(shù)［11］。

3.一般資料選擇2013年8月-2015年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診斷與治療的原發(fā)性帕金森病患者共60例，男性49例，女性11例；年齡50～70歲，平均（62.36±10.25）歲；受教育程度5～20年，平均（10.68±3.73）年；病程2～10年，平均（5.26± 1.65）年；入院時UPDRS評分60～140分，平均（98.25±26.52）分；帕金森病生活質(zhì)量量表（PDQUALIF）評分40～105分，平均為（85.63± 30.75）分。根據(jù)患者自愿原則分為單純藥物治療組（對照組）和腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療組（DBS組）。（1）對照組：30例患者，男性24例，女性6例；年齡54～75歲，平均為（61.95±10.94）歲；受教育程度5～19年，平均（10.85±2.45）年；病程2～10年，平均（7.16±0.75）年；入院時UPDRS評分55～145分，平均（99.46±25.35）分；PDQUALIF評分39～105分，平均為（86.45±32.23）分。（2）DBS組：30例患者，男性25例，女性5例；年齡55～75歲，平均為（62.38± 9.92）歲；受教育程度5～20年，平均為（10.43± 2.25）年；病程2～10年，平均（6.96±0.73）年；入院時UPDRS評分62～140分，平均（97.86±28.36）分；PDQUALIF評分為42～105分，平均為（84.24± 29.73）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between 2 groups

二、研究方法

1.治療方法（1）對照組：30例患者均予以吡貝地爾緩釋片聯(lián)合左旋多巴治療。吡貝地爾緩釋片［規(guī)格：50 mg/片，施維雅（天津）制藥有限公司］150 mg/d口服，左旋多巴（規(guī)格：250 mg/片，上海羅氏制藥有限公司）750 mg/d口服，連續(xù)治療6個月。（2）DBS組：30例患者均于手術(shù)當(dāng)日停用抗帕金森病及其他抗肌張力障礙藥物，坐位或上半身抬高仰臥位，于局部麻醉下安裝立體定位頭架［醫(yī)科達(dá)（上海）醫(yī)療器械有限公司］，行高場強(qiáng)（3.0T）MR（I美國GE公司）掃描，所獲得的圖像導(dǎo)入Leksell SurgiPlan手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)（瑞典Elekta公司），重建頭部三維影像并計(jì)算刺激靶點(diǎn)坐標(biāo)。以微推進(jìn)器將微電極向靶點(diǎn)方向推進(jìn)，根據(jù)神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測獲得的波形和背景噪聲變化，以及術(shù)中臨時刺激效果，最終定位靶點(diǎn)為丘腦底核（STN）、蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）和丘腦腹中間核（Vim）［12］。刺激電流經(jīng)圓柱形電極觸點(diǎn)傳輸，電極觸點(diǎn)直徑1.27 mm、長度1.50 mm、表面積5.99 mm2。經(jīng)體外遙控監(jiān)測以調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，電壓0～3 V、脈寬60～90 μs、頻率150～185 Hz。于全身麻醉下植入脈沖發(fā)生器，術(shù)后3～4周以測試時未出現(xiàn)不良反應(yīng)的最佳刺激參數(shù)開啟刺激器，進(jìn)行持續(xù)電刺激。患者意識恢復(fù)后1 h予以吡貝地爾緩釋片50 mg/d和多巴絲肼（美多芭）375 mg/d口服6個月。

2.療效評價所有患者均于治療后6個月采用UPDRS量表評價治療效果和PDQUALIF量表評價生活質(zhì)量。UPDRS量表包括精神、行為和情緒，日常生活活動能力，運(yùn)動功能和運(yùn)動并發(fā)癥等項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評分60分，評分越高、病情越嚴(yán)重。PDQUALIF量表包括社會功能和角色、自我形象、兩性關(guān)系、睡眠、世界觀、身體健康、自理能力和排尿功能共8個方面33項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評分0～5分，總評分128分，評分越低、生活質(zhì)量越好。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，治療后運(yùn)動功能明顯改善，可進(jìn)行日?；顒雍凸ぷ?，且UPDRS評分減少＞30%；有效，治療后運(yùn)動功能改善，可進(jìn)行簡單活動、但不能工作，且UPDRS評分減少＞10%～30%；無效，治療后運(yùn)動功能無變化或加重，無法正?；顒踊蚬ぷ鳎襏PDRS評分減少≤10%。顯效和有效為總有效，計(jì)算總有效率，總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者治療前后UPDRS評分和PDQUALIF評分的比較采用前后測量設(shè)計(jì)的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

DBS組患者UPDRS量表之精神、行為和情緒（P=0.023）、日常生活活動能力（P=0.005）、運(yùn)動功能（P=0.025）和運(yùn)動并發(fā)癥（P=0.008）均低于對照組，治療后精神、行為和情緒（P=0.003）、日常生活活動能力（P=0.016）、運(yùn)動功能（P=0.001）和運(yùn)動并發(fā)癥（P=0.016）亦低于治療前（表2，3），表明藥物治療后患者臨床癥狀明顯改善，腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療效果更佳。DBS組患者PDQUALIF評分低于對照組（P=0.016），治療后亦低于治療前（P= 0.000；表4，5），表明藥物治療后患者生活質(zhì)量明顯改善，腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療效果更佳。

DBS組患者顯效20例（66.67%）、有效9例（30%）、無效1例（3.33%），總有效率為96.67%（29/ 30）；對照組患者顯效13例（43.33%）、有效10例（33.33%）、無效7例（23.33%），總有效率為76.67%（23/30）。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.109，P=0.000）。

討論

腦深部電刺激術(shù)開始于20世紀(jì)50～70年代，1947年，Spiegel等［13］嘗試采用電刺激術(shù)和高頻電凝術(shù)治療帕金森病，以及丘腦底核腦深部電刺激術(shù)治療慢性頭痛［14?15］，后來也有用于痙攣、小腦麻痹、癲等治療的嘗試。法國Benabid等［16］于1991年以及Blond和Siegfried［17］于1994年分別報告丘腦底核腦深部電刺激術(shù)治療震顫的安全性和有效性。相對于傳統(tǒng)毀損術(shù)，腦深部電刺激術(shù)具有可調(diào)節(jié)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。腦深部電刺激術(shù)于1997年獲得美國食品與藥品管理局（FDA）臨床應(yīng)用認(rèn)證，于1998年開始在國內(nèi)開展，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行首例腦深部電刺激術(shù)治療帕金森病病例，迄今腦深部電刺激術(shù)已在我國開展18年。隨著國內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)和生物工程學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，腦深部電刺激術(shù)在運(yùn)動障礙性疾病外科治療中的技術(shù)水平和應(yīng)用也得到迅速提高，并已證明是目前中晚期帕金森病患者的有效治療方法。腦深部電刺激術(shù)的作用機(jī)制目前尚未完全闡明，推測神經(jīng)元受到刺激后可以產(chǎn)生不同效應(yīng)，這種效應(yīng)與電刺激的特性存在一定關(guān)系［18］，從而發(fā)揮平衡神經(jīng)元電沖動的作用，降低其過度興奮性，從而緩解靜止性震顫、肌強(qiáng)直或異動癥等［19］。同時還應(yīng)注意手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，本研究僅1例患者出現(xiàn)頭痛，但顱內(nèi)出血、癲發(fā)作、感染、電極移位等均可能是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［20］。術(shù)前由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行詳細(xì)評估，術(shù)后在帕金森病專病門診進(jìn)行嚴(yán)密觀察、隨訪并調(diào)整藥物及其劑量，最大程度地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表2 兩組患者治療前后UPDRS評分的比較（，評分）Table 2.Comparison of UPDRS scores between 2 groups before and after treatmentscore)

表2 兩組患者治療前后UPDRS評分的比較（，評分）Table 2.Comparison of UPDRS scores between 2 groups before and after treatmentscore)

DBS，deep brain stimulation，腦深部電刺激術(shù)；ADL，activities of daily living，日常生活活動能力

?

表3 兩組患者治療前后UPDRS評分的前后測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3.ANOVA of pretest?posttest design for UPDRS scores of 2 groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后PDQUALIF評分的比較，評分）Table 4.Comparison of PDQUALIF before and after treatment between 2 groupsscore)

表4 兩組患者治療前后PDQUALIF評分的比較，評分）Table 4.Comparison of PDQUALIF before and after treatment between 2 groupsscore)

DBS，deep brain stimulation，腦深部電刺激術(shù)

?

表5 兩組患者治療前后PDQUALIF評分的前后測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 5.ANOVA of pretest?posttest design for PDQUALIF score of 2 groups before and after treatment

腦深部電刺激術(shù)可以直接改善帕金森病靜止性震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩三大典型癥狀［21］，術(shù)后左旋多巴劑量顯著減少，從而減輕藥物不良反應(yīng)。本研究帕金森病患者行腦深部電刺激術(shù)后藥物劑量明顯減少，臨床癥狀有效緩解。鑒于其可調(diào)節(jié)性和安全、有效的特點(diǎn)，腦深部電刺激術(shù)是治療中晚期帕金森病的較好選擇［22?24］。

劉暢等［25］對顱腦創(chuàng)傷（TBI）后肌張力障礙患者予腦深部電刺激術(shù)治療，術(shù)后Burke?Fahn?Marsden肌張力障礙量表（BFMDRS）運(yùn)動障礙和功能障礙評分降低，臨床癥狀明顯改善，表明腦深部電刺激術(shù)對運(yùn)動障礙性疾病具有較好療效。曹雄彬等［26］采用腦深部電刺激術(shù)治療帕金森病運(yùn)動障礙，術(shù)后臨床癥狀得到有效改善。本研究比較常規(guī)藥物治療與腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療原發(fā)性帕金森病的效果，結(jié)果顯示，腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療患者UPDRS和PDQUALIF評分均低于常規(guī)藥物治療組，治療后兩項(xiàng)評分均低于治療前；腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合藥物治療的總有效率為96.67%（29/30），高于常規(guī)藥物治療的76.67%（23/30）。值得注意的是，進(jìn)行腦深部電刺激術(shù)并不意味著完全停藥，而是明顯減少藥物劑量，從而有效控制患者癥狀波動、異動癥等，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，帕金森病及運(yùn)動障礙性疾病患者進(jìn)行腦深部電刺激術(shù)可以有效改善臨床癥狀，緩解精神狀態(tài)，減少藥物不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

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Clinical observation on the effect of deep brain stimulation combined with drug therapy in the treatment of idiopathic Parkinson's disease

MENG Li1,ZHENG De?li2,LIU Na1,LI Yan?min1,WANG Ming?wei1
1Department of Neurology,2Department of Anesthesiology,the First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000,Hebei,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:WANG Ming

WANG Ming?wei(Email:mwwang2007@hotmail.com)

ObjectiveTo study the efficacy and safety of deep brain stimulation(DBS) combined with drug therapy in the treatment of idiopathic Parkinson's disease(PD).MethodsFrom August 2013 to August 2015,60 patients with idiopathic PD were enrolled.They were divided into DBS group(N=30)and control group(N=30)based on different treatment methods.The control group was given routine drug therapy,while DBS group was given DBS combined with drug therapy.Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)and Parkinson's Disease Quality of Life Scale(PDQUALIF) were used to evaluate the severity of disease and quality of life.ResultsIn comparison with control group,UPDRS suggested lower mind,behavior and mood score(P=0.023),lower activities of daily living score(P=0.005),lower motor function score(P=0.025),lower motor complications score(P=0.008)and lower PDQUALIF score(P=0.016)in DBS group.In comparison with scores in DBS group before treatment,UPDRS suggested lower mind,behavior and mood score(P=0.003),lower activities of daily living score(P=0.016),lower motor function score(P=0.001),lower motor complications score(P= 0.016)and lower PDQUALIF score(P=0.000)after treatment.Total effective rate was found higher in DBS group[96.67%(29/30);χ2=5.109,P=0.000]than that in control group[76.67%(23/30)].ConclusionsDBS combined with drug therapy can effectively improve clinical symptoms and quality of life in patients with idiopathic PD.

Parkinson disease;Deep brain stimulation;Drug therapy

2016?12?02）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.02.007

2011年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（項(xiàng)目編號：20110303）

050000石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（孟莉、劉娜、李艷敏、王銘維），麻醉科（鄭德利）

王銘維（Email：mwwang2007@hotmail.com）