周一平 朱智文 陳小可 林海容 劉慧夏莉萍 李艾芬 喻海瓊 劉念

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·病例報(bào)告·

再次單向活瓣肺減容后對(duì)側(cè)肺銅綠假單胞菌肺炎一例

周一平1朱智文2陳小可1林海容1劉慧1夏莉萍3李艾芬3喻海瓊1劉念1

肺； 減容術(shù)； 銅綠假單胸菌肺炎

臨床資料

患者男性，75歲。2015年1月26 日入院?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰已20余年，活動(dòng)氣促6年，曾在我市及香港多家醫(yī)院反復(fù)住院，均診斷為“慢性阻塞性肺病”。年住院4～5次。2013年5月在香港養(yǎng)和醫(yī)院行支氣管鏡下左下肺單向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)置入肺減容術(shù)，植入EBV 2枚。6周后咳出1枚。自述術(shù)后氣促癥狀改善不明顯。平時(shí)使用馬來(lái)酸茚達(dá)特羅吸入粉霧劑 (Onbrez)150 μg ，1次/d、格隆溴銨吸入粉霧劑(SeeBri) 1吸，1次/d，家用制氧機(jī)長(zhǎng)期氧療。2014年11月以來(lái)氣促癥狀加重，已3個(gè)月未能下床活動(dòng)。床上洗臉、吃飯也氣喘。3 d前因受涼后癥狀加重，急診入我院。患者長(zhǎng)期居住深圳，吸煙40余年，20～40支/d，近5年戒煙。 入院體檢：體溫：37.0 ℃，呼吸：30次/min，脈搏：124次/min，血壓：140/77 mmHg，指脈氧飽和度76%。帶充氧氧氣袋輪椅送入病房，消瘦，神志清楚，呼吸窘迫狀，只能單字對(duì)答。球結(jié)膜充血無(wú)水腫，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，雙肺呼吸音明顯減低，可聞及散在哮鳴音，無(wú)濕羅音。心率 124次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 10.8×109/L，中性粒細(xì)胞91.5%，血紅蛋白115 g/L，CRP 92 mg/L。血?dú)夥治觯簆H 7.468，PaCO247.5 mmHg，PaO274.5 mmHg。 生化：血鈉 130.8 mmol/L，鉀4.7 mmol/L，氯 91.0 mmol/L，凝血四項(xiàng)、腎功能大致正常。床邊心肌損傷標(biāo)志物、BNP正常。肝功：白蛋白/球蛋白 28.8/27.9 g/L，CEA、 CYFRA21-1 、NSE 、PSA、HIV-Ab、MP-IgM、9種呼吸道感染病原體IgM抗體未見(jiàn)明顯異常。痰涂片：G+球菌+、G-桿菌+++，未見(jiàn)抗酸桿菌及真菌，痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房性早搏二聯(lián)律。心臟彩超：①心包積液(少量)；②左室射血分?jǐn)?shù)正常，左室舒張功能減低(Ⅰ級(jí))。肺功能檢測(cè)：FEV1/FVC 48.11%pred ，F(xiàn)EV125%pred，殘氣量/肺總量127%pred，一氧化碳彌散量/肺泡通氣量33%pred。呼出氣一氧化氮測(cè)定 12.2ppb。1月26 日胸部CT：胸廓呈桶狀，雙肺透亮度明顯增強(qiáng)，紋理粗亂，左上肺見(jiàn)一肺大泡，左下多發(fā)肺大泡；右中葉和左舌葉見(jiàn)囊狀、柱狀擴(kuò)張的支氣管影和支氣管雙軌征，雙上肺均可見(jiàn)纖維條索、結(jié)節(jié)增殖病灶；左下基底段支氣管內(nèi)可見(jiàn)上移的EBV；左下胸膜粘連增厚，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1、2 胸部CT，肺氣腫征象，左下多發(fā)肺大泡，右下支氣管似見(jiàn)上移的EBV

入院后治療：哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗炎，并予以氧療、平喘及短期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、靜脈注射糖皮質(zhì)激素等治療。2月10日，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉在支氣管鏡室行經(jīng)支氣管鏡EBV置入肺減容術(shù)，先取出原先置入左下外后支的已移位的1枚EBV，于左下內(nèi)前、外后和背段分別重新置入3枚，見(jiàn)圖3、圖4。術(shù)后當(dāng)天和第2天除感覺(jué)咳痰有些不自在外，無(wú)其他不適感覺(jué)，胸悶感減輕，第3天后咳痰適應(yīng)。2月15日復(fù)查胸片：見(jiàn)左下肺肺減容支架，位置無(wú)移位。血?dú)夥治觯簆H 7.412，PaCO237.9 mmHg，PaO281.4 mmHg。2月16日患者自我感覺(jué)良好，要求出院。 出院后一直感覺(jué)在緩慢恢復(fù)好轉(zhuǎn)中，慢慢可下床小范圍活動(dòng)。3月4日氣促再次加重，坐起及下床活動(dòng)時(shí)氣促明顯，咳嗽，咳少量黃色粘痰。無(wú)發(fā)熱。3月7日再次入院。再入院體檢：T 36.8 ℃，P 112次/min，R 22次/min， BP 140/73 mmHg，推車(chē)送入， 指脈氧SpO290%(未吸氧)。神清，口唇無(wú)紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，無(wú)干羅音，右肺中下較多濕啰音。心率112次/min，律齊。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血WBC 21.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.93，血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞沉降率94 mm/1 h。CRP>190 mg/L。血?dú)夥治觯簆H 7.451，PaO278.0 mmHg，PaCO230.6 mmHg，BE -4.5 mmol/L。血CK-MB、TNI、生化、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。痰涂片： G-桿菌+++，痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。3月7日胸部CT：右下后基底段大小不一滲出性實(shí)變陰影，部分融合成大片狀；左下肺不張； 左下背段、 基底段3枚 EBV 位置良好；其他改變同前，見(jiàn)圖5、圖6。心電圖：大致正常。入院后給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合無(wú)水頭孢唑林抗炎，痰培養(yǎng)提示為銅綠假單孢菌后，改為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合依替米星。3月11日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.7×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.724，CRP 107 mg/L。 患者感覺(jué)恢復(fù)較快，已無(wú)明顯不適癥狀，右下肺濕羅音減少，在其一再要求下3月16日出院。4月29日患者遵囑來(lái)院復(fù)診，訴已可在室內(nèi)慢走活動(dòng)。復(fù)查胸部CT，原右下肺陰影大部分吸收，殘留少量條帶索條不規(guī)則影和胸膜增厚；左肺容積較前縮小， 左下肺部分不張和膨脹不全及胸膜增厚；左下背段、基底段3枚EBV位置良好。余同前，見(jiàn)圖7～圖10。

圖3 旁路通氣(Chartis)檢測(cè)結(jié)果

圖4 經(jīng)支氣管鏡單向活瓣支架置入肺減容術(shù)采圖

討 論

EBV置入肺減容常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)側(cè)氣胸及分泌物阻塞和肺部感染或感染加重，還可發(fā)生活瓣咳出、活瓣移位和咯血[1-2]。本例患者COPD并左下肺多發(fā)肺大泡，其2013年5月在香港養(yǎng)和醫(yī)院行左下肺單向活瓣支架置入肺減容術(shù)時(shí)曾進(jìn)行過(guò)氙通氣灌注CT肺掃描證實(shí)患者為非均質(zhì)性肺氣腫，左下肺單向活瓣置入適應(yīng)證強(qiáng)。EBV置入早期的并發(fā)癥以氣胸較多見(jiàn)，通常是因置入的活瓣與段口嵌合不理想、卡位不緊，就可形成活瓣與支氣管壁間隙漏氣，起不到EBV要求的完全封堵目標(biāo)支氣管、氣體僅通過(guò)單向活瓣口只呼出而不能吸入，進(jìn)而達(dá)到目標(biāo)葉段肺含氣量減少、肺膨脹不全、肺不張的良好目的。相反單向活瓣卻可能形成氣道不完全阻塞效應(yīng)，使呼出氣障礙，單向活瓣遠(yuǎn)端氣體排出不暢，肺泡壓力增加，導(dǎo)致其肺大泡破裂形成氣胸。本例患者EBV置入填放位置準(zhǔn)確，卡位好，影像學(xué)檢查提示目標(biāo)肺出現(xiàn)了膨脹不全和部分不張，達(dá)到了肺減容的目的。EBV置入另一常見(jiàn)并發(fā)癥是EBV置入肺葉的肺部感染或感染加重，大多是因?yàn)榉置谖镒枞?、咳痰不暢所致。本例患者發(fā)生對(duì)側(cè)較大范圍的肺炎是為少見(jiàn)，原因也值得探討?？赡苁瞧渎璺尾〕讨幸子诜尾扛腥镜囊淮问录cEBV置入是時(shí)間巧合， 并無(wú)因果關(guān)系；也有可能是患者EBV置入前右肺已有肺部感染，只是癥狀與影像學(xué)的改變還不明顯，而出院后病情發(fā)生進(jìn)展?；颊咴诙嗉裔t(yī)院反復(fù)住院，本次銅綠假單孢菌感染似乎也不應(yīng)該是新近的社區(qū)感染。但從藥敏結(jié)果提示為非廣譜耐藥菌，治療一周后顯著增高的血液白細(xì)胞恢復(fù)正常，癥狀和體征明顯改善，出院后病情無(wú)反復(fù)，也不支持院內(nèi)感染菌所致的肺炎。

1 Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J]. N Engl J Med, 2010, 363(13): 1233-1244.

2 許娟, 李園園, 楊華平, 等. 經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37(8): 604-606.

(本文編輯：王亞南)

周一平，朱智文，陳小可，等. 再次單向活瓣肺減容后對(duì)側(cè)肺銅綠假單胞菌肺炎一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 243-244.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.037

518033 深圳，深圳市福田人民醫(yī)院呼吸科1、 支氣管鏡室3

510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科2

周一平， Email: zhouypft@126.com

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2016-08-23)