李王平 李春梅 潘蕾 胡鶯 陳曉霞 曹云堡

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·論著·

兩種不同診治方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎臨床路徑住院日變異的影響因素分析

李王平 李春梅 潘蕾 胡鶯 陳曉霞 曹云堡

目的探討兩種不同診治方法在結(jié)核性胸膜炎臨床路徑管理中導(dǎo)致住院日變異的影響因素，及調(diào)整臨床路徑管理模式，更好服務(wù)于臨床的方法。方法按入院日期順序統(tǒng)計(jì)第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院自2012年1月起開展結(jié)核性胸膜炎臨床路徑以來，符合納入要求的患者資料。分別采取胸腔鏡加胸腔閉式引流術(shù)以及閉式胸膜活檢術(shù)加胸腔穿刺進(jìn)行診斷及治療的患者各40例，分析兩種不同入院處理方式導(dǎo)致臨床路徑住院日變異的主要因素。結(jié)果胸膜活檢組病理陽性32例，陽性率為80%；胸腔鏡組病理陽性37例，陽性率為92.5%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而采取胸腔鏡加胸腔閉式引流術(shù)的患者平均住院日為(7.2±1.8)d，胸膜活檢加胸腔穿刺治療的患者平均住院日為(8.7±2.9)d，住院日正變異率達(dá)81.25%(65/80)。導(dǎo)致住院日變異的主要因素為治療方法的不同，其次與患者病史及合并癥有關(guān)。結(jié)論采取胸腔鏡診斷和治療對(duì)于結(jié)核性胸膜炎臨床路徑住院日具有正變異的影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)核性胸膜炎； 臨床路徑； 胸腔鏡； 胸腔穿刺術(shù)

臨床路徑是針對(duì)每一個(gè)病種，制定出一套在一般情況下專科醫(yī)師必須遵循的診療模式。其通過對(duì)患者入院后的診療過程、診療時(shí)間和診療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化控制，減少不同醫(yī)師對(duì)同一病種的不同患者的醫(yī)療差異。臨床路徑是一種新的醫(yī)院管理模式，可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。我院自2012年1月開展結(jié)核性胸膜炎的臨床路徑以來，在實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)入院后的不同診治方法直接導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑住院日的變異?，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2012年1月開展結(jié)核性胸膜炎臨床路徑以來的符合納入要求的患者資料80例，重點(diǎn)分析不同診治方案對(duì)住院日的影響，分析引起住院日正變異的主要因素，旨在為結(jié)核性胸膜炎臨床路徑的管理提供新的模式。

資料與方法

一、 一般資料

為使資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比性，對(duì)納入患者作以下要求：①按入院先后順序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有患者在入院時(shí)進(jìn)入結(jié)核性胸膜炎臨床路徑，并按臨床路徑進(jìn)行管理，且最終以結(jié)核性胸膜炎作為第一診斷出院；②年齡在15～70歲之間，不分性別；③病史不超過20 d，院外胸腔穿刺治療不超過1次，常規(guī)及生化檢查考慮為滲出液；④入院后次日行胸腔鏡檢查或胸膜活檢術(shù)進(jìn)行病理診斷；⑤無合并其他疾病或雖有合并癥，但不影響本次入院診斷及治療流程；⑥每組40例。

二、 研究方法

1. 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括性別、年齡、癥狀、病史、住院日。

2. 入院后的診斷及治療方法：所有患者入院后根據(jù)臨床路徑管理模式行各種常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，于入院次日行胸膜活檢術(shù)或胸腔鏡檢查。治療基本原則：①行胸膜活檢術(shù)患者于入院后次日行胸腔穿刺術(shù)同時(shí)進(jìn)行閉式胸膜活檢，首次胸穿抽吸胸腔積液不超過700 ml。后隔日1次進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，每次盡可能多的抽取胸水，合并分隔、粘連患者胸腔灌注尿激酶5萬U，待病理結(jié)果回報(bào)后給予四聯(lián)抗結(jié)核治療，并給予口服強(qiáng)的松20 mg/d，符合出院標(biāo)準(zhǔn)后出院；②行胸腔鏡檢查及治療患者于入院次日進(jìn)行胸腔鏡檢查，檢查過程、方法及術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胸腔鏡檢查操作。在對(duì)鏡下可見病變進(jìn)行直視活檢后，對(duì)有包裹性積液及胸膜粘連的患者，使用活檢鉗鉗取、清理粘連帶及包裹，術(shù)中對(duì)積液進(jìn)行充分引流，術(shù)畢留置胸腔閉式引流管，對(duì)粘連嚴(yán)重者檢查結(jié)束時(shí)給予生理鹽水50 ml加尿激酶5萬U灌注，后經(jīng)閉式引流管每日生理鹽水50 ml加尿激酶5萬U灌注，待病理結(jié)果回報(bào)，氣體引流完全，胸水無明顯殘留后拔管(無明顯包裹或胸腔B超探查積液暗區(qū)小于1 cm)。

3. 結(jié)核性胸膜炎診斷依據(jù)參考《臨床診療指南-結(jié)核病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)所述執(zhí)行。本組病例以取得病理診斷依據(jù)為主要標(biāo)準(zhǔn)，若無明確的病理依據(jù)，除診斷依據(jù)要求的其他檢查外，必須同時(shí)符合以下3點(diǎn)：①胸水為滲出液；②抗結(jié)核治療有效；③排除其他疾病。病理陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性肉芽腫伴有壞死，伴多核巨細(xì)胞或類上皮細(xì)胞。

4. 所有病例達(dá)到結(jié)核性胸膜炎臨床路徑出院標(biāo)準(zhǔn)后辦理出院手續(xù)。即：①癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常; ②胸部X線提示胸液明顯吸收; ③胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2 cm，不能定位抽液; ④可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 一般資料

本研究納入80例患者，其中女性28例，男性52例，最小15歲，最大69歲，平均年齡(45.38±15.4)歲。病史最長20 d，最短4 d，平均(11.43±4.6)d。其中14例行院外行胸腔穿刺術(shù)1次，均無病理結(jié)果。兩組在性別、年齡、病史長短等一般資料上，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本組資料發(fā)病人群以青年人最多，其中30歲以下人群占了總數(shù)的40%(32/80)，31～40、41～50、51～60歲人群發(fā)病人數(shù)相近，分別為14例、11例、14例，60歲以后有所減少，為9例，與我國結(jié)核病發(fā)病人群特點(diǎn)相符。臨床癥狀主要為氣短、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，分別為59例、52例、51例、45例，均超過本組病例數(shù)的50%以上，其次為胸悶、盜汗、咳痰、乏力，與結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)相符，即主要表現(xiàn)與胸水生成有關(guān)；其中體溫>38.5 ℃有26例，也說明結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱仍以低熱為主，少數(shù)人可出現(xiàn)中高熱。

二、患者胸膜粘連、分隔、包裹、胸膜增厚情況

通過胸腔B超、胸部CT(根據(jù)相應(yīng)的影像特征進(jìn)行判斷)、胸腔鏡(直視觀察)檢查。本組80例患者中，胸腔B超探查提示分隔有52例，占65%(52/80)，胸腔鏡組28例，胸膜活檢組24例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.241)。胸部CT可見胸膜粘連58例，占72.5%(58/80)，胸腔鏡組28例，胸膜活檢組30例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.401)。胸腔B超、胸部CT判斷結(jié)果不一致，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.197)。其中胸腔鏡組40例，胸腔鏡下存在明顯粘連、分隔、包裹、胸膜增厚等表現(xiàn)38例，占95%(38/40)，明顯高于胸腔B超和胸部CT結(jié)果，說明胸腔鏡在胸膜增厚、粘連、分隔、包裹判斷中的敏感性和特異性最高。

三、入院后采取的診斷方法及病理陽性率

胸膜活檢組病理陽性32例，陽性率為80%，胸腔鏡組37例，陽性率為92.5%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)。此結(jié)果與結(jié)核性胸膜炎胸膜病變多呈廣泛性改變相符，總陽性率86.25%。

四、兩種不同診治方法患者平均住院日比較

兩種不同診治方法患者平均住院日，見表1。

表1 患者平均住院時(shí)間

注：t=2.73，P<0.01

五、兩種不同診治方法患者不同時(shí)間段住院日比較

不同診治方法患者不同時(shí)間段住院日，見表2。

表2 不同治療方法及住院時(shí)間比較

注：u=2.343，P<0.05

討 論

結(jié)核性胸膜炎是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，全國第三次流行病學(xué)調(diào)查表明結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5%[1]，占滲出性胸腔積液的54.8%[2]。根據(jù)相關(guān)研究基礎(chǔ)[3]，我國目前執(zhí)行的結(jié)核性胸膜炎臨床路徑的診斷方法僅限于常規(guī)胸腔穿刺、胸水常規(guī)、生化檢查及胸腔積液的抗酸染色以及胸腔積液的結(jié)核菌培養(yǎng)和相應(yīng)的鑒別診斷檢查，組織病理學(xué)診斷并不包括其中[4]。由于胸水中結(jié)核桿菌涂片陽性率很低，而培養(yǎng)周期時(shí)間較長[5]。因此，以上常規(guī)檢查手段很難取得確定性診斷依據(jù)，使得診斷性抗結(jié)核治療的療效回顧性評(píng)價(jià)成為結(jié)核性胸膜炎的最終診斷依據(jù)，但同時(shí)也成為誤診的根源[6]，甚至引起醫(yī)療糾紛。

本組患者根據(jù)納入條件、按照住院日期先后，分別統(tǒng)計(jì)了閉式胸膜活檢加常規(guī)胸腔穿刺以及胸腔鏡活檢加閉式引流診治的患者各40例?；颊叩囊话阗Y料，發(fā)病年齡、性別、臨床癥狀均符合結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病特點(diǎn)。采取閉式胸膜活檢和胸腔鏡活檢均取得較高的病理診斷陽性率，總體陽性率達(dá)86.25%，兩組之間數(shù)值雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與既往研究結(jié)果認(rèn)為進(jìn)行胸膜活檢，可發(fā)現(xiàn)50%～80%的結(jié)核性胸膜炎患者有胸膜結(jié)核病變，而行胸腔鏡或開胸探查時(shí)，約有80%的患者胸膜上有結(jié)核病灶相符[7]。因此，經(jīng)皮胸膜活檢、胸腔鏡活檢均為取得結(jié)核性胸膜炎病理診斷依據(jù)的有效方法[7-8]。

為了保證資料對(duì)比的可靠性，本組患者病史均在20 d以內(nèi)，但本組患者中，B超、胸部CT，尤其是胸腔鏡下直視觀察，均發(fā)現(xiàn)了結(jié)核性胸膜炎極易出現(xiàn)胸膜粘連、肥厚、甚至包裹的特點(diǎn)，從而影響胸水的吸收，且與發(fā)病時(shí)間直接相關(guān)。血沉、發(fā)病后就診時(shí)間、胸膜病變范圍、胸膜病變程度(胸膜增厚、干酪灶和/或粘連帶)等4個(gè)因素，是影響非耐藥結(jié)核性滲出性胸膜炎患者胸水吸收的主要病因[9]。也是引起臨床路徑住院日負(fù)變異的重要因素。

對(duì)住院日上，總體住院日及進(jìn)一步分層分析的不同時(shí)間段住院日比較，2組病例差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1～2。胸腔鏡并閉式引流組患者住院日多在7 d內(nèi)，胸膜活檢并胸腔穿刺組以7～10 d為最多。造成該變異的主要原因?yàn)樾厍荤R下對(duì)粘連帶、肥厚、包裹的松解、去除，術(shù)中即進(jìn)行了充分引流，因而病理結(jié)果回報(bào)后，即能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院，縮短了住院日。而胸膜活檢組采取隔日1次的穿刺引流方法直接受到胸腔粘連、肥厚、包裹的影響，因而住院日延長。本組患者中除1例胸膜活檢加穿刺引流組的患者因胸膜肥厚、粘連嚴(yán)重，需要胸腔反復(fù)灌注藥物外，其余均達(dá)到臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)要求的住院日10～14 d的住院日標(biāo)準(zhǔn)，且因?yàn)橹委煼椒ǖ母倪M(jìn)，65例均在10 d內(nèi)出院，引起臨床路徑住院日的正變異。

根據(jù)對(duì)本組患者觀察，導(dǎo)致住院日變異的主要因素為患者入院后采取的診療手段，病史及合并癥和因?yàn)樵\斷與治療手段的不同，影響了住院日。由于我科平均住院日不超過8 d，因此，在我科開始試行結(jié)核性胸膜炎的臨床路徑管理后，采取胸腔鏡聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)的診治方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行有效診斷和有效治療，引起了臨床路徑中住院日的正變異。胸腔鏡可在直視下活檢、快速引流胸水，還能對(duì)粘連、包裹、肥厚的胸膜進(jìn)行松解和去除，在結(jié)核性胸膜炎的治療中具有快速、有效的特點(diǎn)[10-11]。同時(shí)避免了重復(fù)定位穿刺、減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較常規(guī)胸腔穿刺并無增多。既往研究及本組患者的診治過程也證實(shí)了這一點(diǎn)，在胸腔鏡聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)的患者，發(fā)熱癥狀的緩解、胸水的控制均明顯快于常規(guī)治療方法，胸腔引流管拔管時(shí)間多為1～3 d，住院時(shí)間顯著縮短[12-16]。本研究為我院調(diào)整結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日提供了可靠依據(jù)，也值得進(jìn)一步推廣使用。

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(本文編輯：王亞南)

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Analysis of how different diagnosis methods influencing such confinement variation of tuberculous pleurisy clinical path

LiWangping,LiChunmei,PanLei,HuYing,ChenXiaoxia,CaoYunbao.

Departmentofpulmonaryandcriticalcaremedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

LIWangping,Email:qxd25@163.com

Objective To discuss two different methods of diagnosis and treatment of tuberculous pleurisy clinical path influenced the variation of such confinement. Methods Patients who meet eligibility requirements were included in admission date order from January 2012 when our Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University carried out the tuberculous pleurisy clinical pathway. Thoracoscopy pleural plus closed drainage and closed pleural biopsy plus pleural puncture were carried out on 50 patients respectively; main factors of the two different hospital treatments which influenced the clinical path variation of such confinement were analyzed. Results 32 cases in Pleural biopsy group with pathological positive, the positive rate is 80%. And 37 cases in thoracoscopic group with pathological positive, the positive rate is 92.5%. There was no significant difference between the two groups(P>0.05). The average hospitalization days of patients who were treated with thoracoscopy pleural plus closed drainage was 7.2±1.8 days, while average hospitalization days of those treated with closed pleural biopsy plus pleural puncture was 8.7±2.9 days. Main factors leading to the variation of such confinement were different methods of treatment patient medical history and complications. Conclusion Diagnosis and treatment with thoracoscope for tuberculous pleurisy clinical pathway showed some positive influence on such confinement, and it was worthy of popularization.

Tuberculous pleurisy; Clinical path; Thoracoscope; Pleurocentesis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.004

國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸 與危重癥醫(yī)學(xué)科

李王平， Email：qxd25@163.com

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A

2017-02-10)