杜晶晶，趙玉珍

（中日友好醫(yī)院 超聲科，北京 100029）

乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report ing and data system，BI-RADS）分級診斷應用到乳腺疾病的診斷中規(guī)范了超聲報告書寫，克服了超聲診斷的主觀性，提高了診斷惡性病灶的特異度及敏感度，有助于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案和必要的隨訪。本文通過總結(jié)國內(nèi)外文獻資料，歸納BI-RADS分級診斷乳腺腫物的超聲研究進展，分析其優(yōu)勢與不足，并對其臨床應用做一綜述。

1 BI-RADS分級的概述

1.1 歷史沿革

1992年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制定了BI-RADS，目的是使乳腺疾病X線檢查的特征術(shù)語和報告術(shù)語更加標準化和規(guī)范化。2003年ACR修訂的第4版BI-RADS首次涵蓋了超聲診斷，制定了詳細的標準化的專用術(shù)語和診斷分級，2013年ACR在第5版中對超聲BI-RADS做了修訂，目的使超聲檢查報告更加規(guī)范，保證質(zhì)量。

1.2 BI-RADS分級的基本內(nèi)容

2013年BI-RADS分級方法[1]較原來簡單良惡性二分法，更加詳細規(guī)范，詳見表1。該分級主要從形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方特征、與周圍組織關(guān)系、鈣化等幾方面描述乳腺腫物，形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、邊緣模糊（成角、微小分葉、“蟹足狀突起”）、不均質(zhì)低回聲、后方回聲改變、結(jié)構(gòu)紊亂侵犯周邊組織、鈣化均考慮為惡性標志。

2 BI-RADS分級的臨床應用與研究

2.1 BI-RADS分級的臨床應用現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外已經(jīng)廣泛采用了BI-RADS分級方法，較為普遍地應用到超聲診斷乳腺腫物之中。但還需要加強對BI-RADS分級的相關(guān)研究，加強BI-RADS分級的應用與推廣，減少超聲專業(yè)醫(yī)生的質(zhì)疑，使之應用起來更加得心應手。

2.2 BI-RADS分級臨床研究

表1 2013年BI-RADS分級

很多學者研究均以手術(shù)病理為金標準，采用BI-RADS分級方法對乳腺疾病進行診斷，分析該分級方法與病理結(jié)果的一致性，計算BI-RADS分級方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。例如張志斌等[2～7]的研究結(jié)果，證實了BI-RADS分級較單純的良惡性二分法能更好幫助臨床醫(yī)生做出診斷及進一步治療。

2.3 BI-RADS分級中各征象的地位

雖然惡性征象越多惡性可能越大，但惡性征象的地位是非均等的，某些征象特異度高，臨床中應提高警惕。吳瑕璧[8]應用Binary logistic回歸分析，對367例患者共430個乳腺腫塊行灰階超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像等檢查，共有7個特征變量進入回歸方程：年齡≥40歲、方位（不平行）、邊緣成角、邊緣微小分葉狀、邊緣毛刺狀、腫塊內(nèi)細鈣化、腋窩淋巴結(jié)腫大，證實了BI-RADS分級方法在乳腺腫塊良惡性鑒別中具有較高的實用價值，惡性衡量指標的重要度并不平行，對于占位的描述中方位、邊界、鈣化、淋巴結(jié)腫大的提示惡性的意義要明顯高于形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等幾個指標。另外，李艾卓[9]回顧性分析術(shù)前應用超聲診斷為 BI-RADS4級的乳腺病變患者338例（405個病灶），將超聲所見與手術(shù)病理結(jié)果進行對照，發(fā)現(xiàn) “毛刺征”、“后方回聲衰減”及“RI值≥0.7”為診斷特異度較高的超聲征象，當出現(xiàn)這3個征象時，BI-RADS 4級評分傾向于4C級。所以臨床中運用評級標準時不能簡單疊加有幾個惡性征象而定分級，當然必定惡性征象越多，惡性可能越大，但這些惡性征象的地位是非均等的，必須高度重視方位、邊界、鈣化、后方聲衰減、RI值≥0.7、淋巴結(jié)腫大，這幾項惡性征象特異度高，出現(xiàn)一項則惡性可能增大，臨床中應提高警惕。

3 BI-RADS分級結(jié)合其他技術(shù)應用

3.1 BI-RADS分級結(jié)合彈性超聲

臨床資料表明，常規(guī)超聲檢查對BI-RADS 3類及3類以上乳腺良惡性病變?nèi)詴姓`診，尤其一些良惡性病變圖像重疊的病例。病理組織學研究表明，乳腺惡性病變組織硬度不同于正常組織，其硬度較正常組織增大，一般病變早期形態(tài)學改變不明顯，組織硬度已經(jīng)發(fā)生了變化。在疾病早期能檢測到硬度的差異，將能夠提高乳腺惡性病變診斷的準確率。

近年來超聲彈性成像技術(shù)快速發(fā)展，BI-RADS結(jié)合它對乳腺病灶的硬度、邊界情況進行分析，有利于腫物良惡性病變的鑒別診斷。彈性成像通過目測病灶變形程度及藍色占比例來評估軟硬度，通常變形度越小，藍色部分越多則病灶硬度值越高。劉琳[10]術(shù)前應用常規(guī)超聲檢查及彈性超聲檢查，通過對彈性圖像分析把大部分可疑的乳腺良性病變降為BI-RADS 3類或以下，少部分可疑乳腺惡性病變糾正為BI-RADS 4類及以上。國內(nèi)諸多文獻[10～18]均證實了超聲彈性成像技術(shù)有助提高超聲診斷腫物BI-RADS分級的診斷能力，減少不必要的手術(shù)活檢。

彈性成像技術(shù)直觀定性評價乳腺病灶的彈性和邊界情況，為乳腺病變良惡性的鑒別提供了新的途徑，一定程度能夠彌補常規(guī)超聲檢查的不足，使BI-RADS分級增加了分級征象，為乳腺腫物良惡性病變的鑒別診斷提供了一種新的思路和方法。

3.2 BI-RADS分級結(jié)合超聲造影

近年來超聲造影技術(shù)不斷發(fā)展，諸多臨床醫(yī)師將超聲造影與乳腺BI-RADS分級進行結(jié)合，以期提高乳腺疾病的診斷效能。李奧[19]對BI-RADS4級腫塊行造影檢查，證實惡性腫物造影后范圍增大及放射性增強，血管走行不規(guī)則，新生血管多，異常擴張的大血管和裂隙狀新生血管并存，微血管密度（MVD）明顯高于良性腫塊。許萍[20]分析76個BI-RADS 4B級類乳腺腫塊的造影形態(tài)學特征和時間強度曲線定量參數(shù)，證實了良惡性組間在造影形態(tài)、邊界、周圍穿入或扭曲血管、內(nèi)部對比劑分布、造影后有無顯著增大方面均具有較顯著差異，尤其對浸潤性導管癌、纖維腺瘤、導管原位癌的診斷準確性較高，反之對炎癥的誤診率為100%。冷曉玲[21]超聲造影觀察BI-RADS分級4級以上乳腺病灶邊緣帶，證實癌邊緣帶對乳腺癌超聲造影的惡性征象的貢獻大于癌中央?yún)^(qū)域，呈快進慢退高增強。

超聲造影有助于提高BI-RADS分級的診斷標準，有助于對BI-RADS 4級的腫物降級或BI-RADS 3級腫物升級，從而減少不必要的活檢或手術(shù)風險。

3.3 三維乳腺超聲應用BI-RADS分級

自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）可以自動三維重建，獲得整個乳腺的矢狀面和冠狀面圖像，精確定位病灶，清晰顯示腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形態(tài)，可脫機工作，隨時讀圖，重復性好，克服人為因素；對于乳腺小病灶及鈣化的顯示率相較普通超聲明顯增高，有助于BI-RADS分級診斷。

鐘嶸[22]證實，ABVS可以提高乳腺腫塊BI-RADS分級的準確率和良惡性腫瘤的鑒別能力。盧曉瀟[23]、朱羅茜[24]證實了冠狀面圖像增加了BI-RADS分類信息，提高了惡性病灶的診斷能力，并有效減少不必要的介入性診斷和治療，為臨床確立診治方案提供重要影像學依據(jù)。何其佳[25]通過ABVS與二維超聲、鉬靶、彈性成像對比，證實了其敏感性、特異性、靈敏度均高于三者，且增加顯示冠狀面及三維重建功能，能更好地發(fā)現(xiàn)及準確定位小病灶和鈣化。

ABVS可以提高乳腺腫塊BI-RADS分級的準確率和良惡性腫瘤的鑒別能力，有助于BI-RADS分級更好應用于臨床工作。

4 BI-RADS分級的臨床意義

BI-RADS 4級病灶分為3個亞組，能夠使臨床獲得更多信息，對臨床醫(yī)生進一步采取措施和確定治療方案大有幫助。超聲分級為4級者應考慮通過穿刺活檢以進一步明確病變性質(zhì)，若為良性，應定期復查隨訪，若為惡性，則應采取必要的措施。讓患者正確認識自身情況，對于部分乳腺腫塊不要認為是良性的而對其置之不理，而對存在的惡性可能也不盲目地恐慌，增強她們隨診的依從性。

5 BI-RADS分級存在的問題及解決方案

采用超聲BI-RADS分級標準對病灶進行分級，可減少很多主觀因素的干擾，有助于為臨床醫(yī)生提供明確的病變信息，并指導診治。但超聲BI-RADS分類對判斷腫塊的良惡性也有一定的局限：（1）乳腺導管內(nèi)原位癌（DCIS）不能僅單純從圖像進行分類，有些惡性腫塊早期表現(xiàn)為良性病變聲像，而有些良性腫塊亦表現(xiàn)為惡性病變聲像。（2）在對各個病灶進行分級時，尤其是BI-RADS 3級和4級良惡性病變存在部分重疊，有時難以判斷，最終評估分級中仍會存在一些個體差異。建議大樣本的臨床研究相互借鑒，使BI-RADS分級更加量化，更好地指導臨床診斷。

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