孫海濱 ，邱玉金 ，李明澤 ，蓋 利 ，張恒維

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外科，山東濰坊 261000）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 在臨床上已取得較大成就[1]。然而針對(duì)腰5/骶1間隙上很多技術(shù)有其局限性，尤其在高髂脊、小關(guān)節(jié)突增生、橫突肥大等條件下，穿刺困難。Ebrahei發(fā)現(xiàn)L5/S1 椎間隙非常大，平均為 31mm（12～40mm）；并且這個(gè)椎間節(jié)段僅有骶神經(jīng)通過(guò)，使得此段椎管的空間較其它空間更大。2012年白一冰教授在原有TESSYS技術(shù)基礎(chǔ)上增大穿刺的頭傾角，創(chuàng)立椎間孔鏡（broad easy immediate surgery，BEIS）具有更寬廣的適應(yīng)證、手術(shù)野、拓展空間[2]。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入組標(biāo)準(zhǔn)：我科自2014年3月～2016年2月收治的因L5/S1椎間盤突出癥行“椎板間隙入路”及“BEIS入路”椎間盤突出髓核摘除術(shù)患者。分為“椎板間隙入路組”及“BEIS組”。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ＞65歲；②術(shù)前存在嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)；③術(shù)前手術(shù)節(jié)段存在MODIC改變或Pfirrmann分級(jí)≥6級(jí)；④術(shù)前鄰近節(jié)段Pfirrmann分級(jí)≥5級(jí)。

納入患者共98例，椎板間隙入路組36例，男21例、女 15例；年齡 14～56歲，平均 31±0.5歲；BEIS組62例，男40例、女22例；年齡18～62歲，平均35±0.5歲。2組年齡及性別無(wú)顯著差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 椎板間隙入路

患者取俯臥位，定位L5/S1椎間盤，透視下對(duì)腰部穿刺點(diǎn)進(jìn)行體表金屬定位（畫線標(biāo)記），通過(guò)影像學(xué)資料確定手術(shù)穿刺針的進(jìn)針角度并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。C臂透視下定位L5/S1間隙，用2%利多卡因給予局部麻醉直至小關(guān)節(jié)突及其周圍組織，在C臂透視下將穿刺針尖置于棘突連線正中央，側(cè)位置于LS/S1椎間隙中后1/3處，給予美蘭：碘海醇1：4的混合液約2ml行椎間盤內(nèi)髓核造影劑染色，依次置入工作套管，最后置入7.5mm套筒，透視見位置滿意后行鏡下操作。

1.2.2 BEIS入路

患者取側(cè)臥位。標(biāo)記棘突中線，C臂透視定位L5/S1間隙，透視下對(duì)腰部穿側(cè)部位進(jìn)行體表金屬定位（畫線標(biāo)記），L5/S1向左旁開約12cm（視患者體型而定），標(biāo)記穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)皮膚、深筋膜分別給予2%利多卡因3ml、9ml，麻醉成功后，術(shù)前再次核對(duì)患者信息無(wú)誤后，給予穿刺，經(jīng)C臂透視下確認(rèn)穿刺針位于下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上角，確認(rèn)穿刺針位置滿意后，給予關(guān)節(jié)突周圍2%利多卡因麻醉，將穿刺針緊靠上關(guān)節(jié)突前方進(jìn)入椎間盤內(nèi)，注入美蘭：碘海醇（1：4）的混合液約2ml給予椎間盤內(nèi)髓核造影劑染色，置入導(dǎo)桿，順導(dǎo)桿旋入1～3級(jí)逐級(jí)套管，將上關(guān)節(jié)突前上部用三級(jí)套筒鉆逐級(jí)打磨，將椎間孔擴(kuò)大，直至套管足以進(jìn)入椎間孔，并將關(guān)節(jié)突骨面磨平，完成椎間孔成形術(shù)。繼而在C臂透視下將工作套管置入，透視正位工作管道尖端到達(dá)棘突連線，側(cè)位工作管道尖端到達(dá)椎體后緣連線，將工作管道置入并透視確認(rèn)位置工作套管末端到達(dá)硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)，行鏡下操作。

表1 2組OKI評(píng)分、JOA評(píng)分、腰骶最大前后屈伸角度、腰椎側(cè)屈活動(dòng)角度結(jié)果比較

1.2.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后返回病房，對(duì)癥藥物治療，密切關(guān)注患者雙下肢感覺及肌力變化情況，術(shù)后d2在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，無(wú)其他意外情況術(shù)后d3出院，出院后帶腰圍2個(gè)月。術(shù)后6周門診復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀測(cè)患者術(shù)后規(guī)定時(shí)間（oswestry disability index，ODI）評(píng)分及（japanese orthopaedic association scores，JOA）評(píng)分。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎最大前后屈伸活動(dòng)度及側(cè)屈活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理?；颊呤中g(shù)效果及術(shù)后腰椎活動(dòng)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后規(guī)定時(shí)間脊柱ODI評(píng)分、JOA評(píng)分及腰椎最大前后屈伸及側(cè)屈角度見表1。可見患者術(shù)前及術(shù)后規(guī)定時(shí)間的ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、患者腰椎過(guò)伸過(guò)屈角度及最大側(cè)屈角度，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。2組患者術(shù)后腰痛及下肢疼痛癥狀均較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后改善率均＞90%，術(shù)后腰椎活動(dòng)度均能達(dá)到正常值。

3 討論

目前臨床上對(duì)于腰椎間盤突出癥首選保守治療，但仍有部分患者經(jīng)嚴(yán)格保守治療效果欠佳，不得不行手術(shù)治療[3]。PELD與其它脊柱髓核摘除術(shù)治療效果無(wú)明顯差異，張西峰等[4，5]也證實(shí)了經(jīng)椎板間隙入路技術(shù)及側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤突出的手術(shù)效果。有學(xué)者表明，將來(lái)脊柱內(nèi)鏡將有可能成為治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

經(jīng)皮椎間孔鏡“BEIS”技術(shù)的優(yōu)勢(shì)有：隨時(shí)保持與患者交流，避免損傷神經(jīng)根；創(chuàng)傷??；內(nèi)鏡向尾側(cè)傾斜度更大，利于處理向尾側(cè)脫出游離的髓核[7]，而后路椎板間隙入路則不受髂嵴及其它骨性結(jié)構(gòu)的阻礙。后路 “椎板間隙入路”大部分僅僅需縱行切開黃韌帶，雖然部分患者需要切除少量的黃韌帶，但國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者已報(bào)道對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性及腰椎的活動(dòng)性無(wú)明顯影響。

2組患者手術(shù)效果明顯，通過(guò)統(tǒng)計(jì)2種術(shù)式對(duì)腰椎活動(dòng)度的影響，2組患者術(shù)后腰椎活動(dòng)度較術(shù)前均增大，考慮患者術(shù)前因疼痛較著，以致腰椎的前屈后伸及側(cè)屈活動(dòng)度降低，術(shù)后患者疼痛緩解，腰椎屈伸活動(dòng)度恢復(fù)，但2組間數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者術(shù)后腰椎前屈、后伸及側(cè)屈活動(dòng)度均能達(dá)到正常值，表明2種術(shù)式對(duì)腰椎活動(dòng)度影響相近，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是脊柱內(nèi)鏡工作通道小，對(duì)脊柱及周圍結(jié)構(gòu)磨損小，人體自身完全能夠代償因手術(shù)對(duì)脊柱及周圍組織造成的損傷，所以對(duì)脊柱活動(dòng)性影響微乎其微，也可能是因收集的樣本數(shù)量偏小，隨訪時(shí)間較短，對(duì)腰椎活動(dòng)的遠(yuǎn)期影響還待進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。

對(duì)2種術(shù)式比較，側(cè)路椎間孔鏡BEIS技術(shù)適應(yīng)證更加廣泛，術(shù)野擴(kuò)展空間更大，適于腰椎間盤突出癥合并纖維環(huán)、髓核、黃韌帶鈣化等，可視下手術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范流程操作[8]；有明確的手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)[9]。而后路椎板間隙入路目前有文獻(xiàn)報(bào)道在內(nèi)鏡下切開或咬除黃韌帶能有局部粘連或瘢痕組織形成[10]，且適應(yīng)證較窄，對(duì)于高位脫垂型、極外側(cè)型操作困難，黃韌帶及周圍組織粘連嚴(yán)重的患者風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，對(duì)于先天性椎板間隙發(fā)育異常及因椎間盤退變后導(dǎo)致的椎間隙變窄患者則不能采用椎板間隙入路，同時(shí)椎板間隙入路對(duì)神經(jīng)根及硬膜損傷可能較大，風(fēng)險(xiǎn)較側(cè)路椎間孔鏡要明顯升高。

[1]張西峰，張琳.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（2）：81－85.

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[4]張立巖，張西峰.經(jīng)椎板間孔入路間斷內(nèi)窺鏡下治療L5、S1椎間盤突出癥療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（10）：1164-1167.

[5]張西峰，張琳.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（2）：81-85.

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[10]Kim CH，Chung CK．Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J]．Journal of Spinal Disorders＆ Techniques，2012，25（5）：125-133.