王曉昕 于月輝* 王 瑛 李 潞 趙紅麗

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管五科，遼寧 沈陽 110002）

胸痛患者臨床常規(guī)檢查及冠狀動脈CTA與冠狀動脈造影結(jié)果的相關(guān)性研究

王曉昕 于月輝* 王 瑛 李 潞 趙紅麗

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管五科，遼寧 沈陽 110002）

目的 采用臨床常規(guī)檢查，評估冠狀動脈風(fēng)險性。方法 選取2013年～2015年本院心血管科因胸痛發(fā)作疑診為冠心病患者194例，回顧分析患者的臨床常規(guī)檢查（ECG和心臟彩超）及冠狀動脈CTA，并與冠狀動脈造影（CAG）檢查結(jié)果做參考，對其相關(guān)性結(jié)果進(jìn)行分析研究，診斷冠心病的符合率。結(jié)果 CAG檢出陽性患者155例，陰性患者39例，將陰性患者作為對照組。所有患者的心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CTA檢查結(jié)果的敏感性和特異性分別為61.29%、81.94%、89.03%和69.23%、82.05%、92.31%。入選患者心電圖及心臟彩超聯(lián)合檢查結(jié)果的敏感性為56.77%，特異性為56.41%。結(jié)論 心電圖及心臟彩超聯(lián)合檢查對冠狀動脈病變有明確的預(yù)測價值，冠狀動脈CTA的敏感性和特異性均高于心臟彩超與心電圖，對診斷冠心病有較高的準(zhǔn)確性，具有簡單、有效、無創(chuàng)的特點，可應(yīng)用于臨床。

冠心??；冠狀動脈CTA；冠狀動脈造影

心腦血管疾病是我國居民致殘致死的首要病因。目前，隨著危險因素的增多，冠心病的發(fā)病率越來越高，其危害也越來越大。有的冠心病首發(fā)癥狀為猝死，有的演變成慢性心力衰竭，對患者的生活質(zhì)量造成很大影響。2011年中國心血管疾病報告顯示，根據(jù)中國冠心病政策模型預(yù)測，2010年～2030年中國35～84歲人群心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中）事件數(shù)增加將＞50%。所以對冠心病的防治診斷尤為重要。早期診斷和治療是降低病死率、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

冠狀動脈造影（coronary angiography CAG）目前是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，能直接顯示冠狀動脈狹窄的位置、程度和范圍，但屬于有創(chuàng)性的，重復(fù)性差，費用較高。臨床上常用的常規(guī)檢查包括（心電圖和心臟彩超）以及冠狀動脈CTA。心電圖（electrocardiogram ECG），是心臟搏動時產(chǎn)生的生物電流用心電圖機(jī)從身體特定部位記錄下來的電位變化圖。因心臟局部發(fā)生的電位變化沿著形成容積導(dǎo)體的組織到達(dá)體表，可從體表記錄下來。心臟彩超是唯一能動態(tài)顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、心臟的搏動和血液流動的儀器，對人體沒有任何損傷。心臟探頭就像攝像機(jī)的鏡頭，隨著探頭的轉(zhuǎn)動，心臟的各個結(jié)構(gòu)清晰地顯示在屏幕上。冠狀動脈CTA是一種靜脈注射對比劑后利用64排螺旋CT掃描，再經(jīng)過計算機(jī)處理重建得出的心臟冠狀動脈成像的一種檢查方法，屬于無創(chuàng)檢查，此種方法是將對比劑通過肘靜脈以3～5 mL/s的輸速輸入患者體內(nèi)，利用人工智能軟件控制對比劑跟蹤技術(shù)及心電門控，對冠狀動脈及其分支，心臟室壁運動等進(jìn)行清晰顯示，可對心臟進(jìn)行三位重建和對冠狀動脈及其分支進(jìn)行曲面拉直重建直觀顯示個分支全程，并可對冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)行鈣化積分掃描，使之成為了一種簡單有效而無創(chuàng)的冠狀動脈疾病早期預(yù)測和診斷的方法之一。本次研究目的在于通過心電圖、心臟彩超以及冠狀動脈CTA對比研究，將上述無創(chuàng)檢查與CAG結(jié)果進(jìn)行對照，探討研究診斷冠心病的符合率。報道如下。

表1 入選患者心電圖、心臟彩超及冠狀動脈CTA檢查結(jié)果相關(guān)性比較情況[n（%）]

表2 入選患者心電圖及心臟彩超聯(lián)合檢查結(jié)果相關(guān)性比較情況[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2013年～2015年我院心血管科因胸痛發(fā)作疑診為冠心病、心絞痛具有小學(xué)以上文化程度、有正常溝通能力的患者194例，選取患者以CAG結(jié)果為診斷依據(jù)納入研究，在冠狀動脈造影檢查前均完善心電圖、心臟彩超以及冠狀動脈CTA檢查，其中男性114例，女性80例。年齡在45～79歲，平均（60±10）歲。合并糖尿病56 例，合并高血壓患者112例，有長期吸煙史患者99例，有長期飲酒史78例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊心肌梗死、PCI術(shù)后、搭橋術(shù)后；②甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥；③風(fēng)濕性瓣膜病；④合并心肌??；⑤風(fēng)濕免疫疾??；⑥貧血（中度以上）；⑦碘過敏者；⑧腎功能不全；⑨先天性心臟病。

1.3 方法：心電圖采用北京福田心電圖機(jī)FX-7000，12導(dǎo)聯(lián)同步描記靜息狀態(tài)下瞬時患者體表心電圖，心臟彩超采用PHILIPS IE33彩色超聲診斷儀。冠狀動脈CTA檢查使用德國西門子公司生產(chǎn)的DSCT掃描機(jī)，行冠狀動脈CTA檢查患者，進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練，緩解其緊張情緒，實施護(hù)理干預(yù)（放置靜脈留置針、呼吸訓(xùn)練、使用硝酸甘油等），確保無檢查禁忌證。對于糖尿病患者需詢問近期是否服用二甲雙胍，如服用需停藥48 h以上；對于過度緊張口服鎮(zhèn)定劑（安定），在檢查前半小時服用，檢查前12 h內(nèi)不服用含咖啡因飲料，不作任何運動，提前到檢查室靜坐，穩(wěn)定心率。掃描前囑患者空腹，控制心室率≤70 bpm。＞70 bpm需使用β-受體阻滯劑治療，服用2～3 d，把心率控制在≤70 bpm，做檢查前半小時舌下含服1次。并詳細(xì)告知檢查過程和需要配合的注意事項，訓(xùn)練患者的呼吸和屏氣十分重要，這是提高冠狀動脈CTA 成功率的基本要素。檢查結(jié)束，囑患者休息15 min，無不適主訴方可離開科室。CAG是采用Judkin法，選擇經(jīng)皮股動脈或橈動脈穿刺插管，選用碘海醇為對比劑，經(jīng)多體位投影作選擇性CAG，狹窄程度采用病變血管內(nèi)徑與鄰近正常血管內(nèi)徑的狹窄百分比表示，在動態(tài)下由兩位具有豐富經(jīng)驗介入醫(yī)師目測法分別判定。

1.4 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST-T改變：靜息狀態(tài)心電圖T波低平或倒置，ST段抬高或下移，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.05 mV，胸導(dǎo)≥0.10 mV，或胸痛時可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常（除外陳舊心肌梗死、PCI術(shù)后、搭橋術(shù)后）。②節(jié)段性室壁運動異常：即室壁運動減弱、運動消失和反向運動。③冠狀動脈CTA陽性標(biāo)準(zhǔn)：本研究以至少一支主要冠狀動脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%的管腔狹窄認(rèn)為是冠狀動脈明顯狹窄。④CAG陽性標(biāo)準(zhǔn)：采用Judkin法，多體位投影，至少一支冠狀動脈管徑狹窄≥50%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：臨床所得數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0軟件進(jìn)行掃描，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

194例患者在有效控制心率的前提下，完成了冠狀動脈CTA檢查，在檢查過程中患者無特殊不良反應(yīng)。其中有15例患者緊張，導(dǎo)致心率在80次/分鐘，常規(guī)再次服用美托洛爾平片控制心室率，使得患者掃描時心率控制在70次/分鐘以下。CAG檢出陽性患者155例，陰性患者39例，將陰性患者作為對照組。所有患者的心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CTA檢查結(jié)果的敏感性和特異性分別為61.29%、81.94%、89.03%和69.23%、82.05%、92.31%（表1）。入選患者心電圖及心臟彩超聯(lián)合檢查結(jié)果的敏感性為56.77%，特異性為56.41%（表2）。

3 討 論

冠心病是我國臨床發(fā)病率較高的一種疾病，尤其是近年來一直呈現(xiàn)高發(fā)病率，其對患者身心健康的危害也較大，能夠早期診斷及早期干預(yù)，可有效改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，在檢查中提升檢查準(zhǔn)確率，避免誤診、漏診對于患者來說具有重要意義。冠狀動脈造影檢查雖是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其是有創(chuàng)檢查并且重復(fù)性差、費用較高而不能被某些患者所接受。

本研究得出結(jié)論：心電圖檢查其優(yōu)點是檢查安全、方便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)檢查，心電圖出現(xiàn)ST-T改變是診斷冠心病的主要依據(jù)，對于冠心病的臨床診斷雖具有一定診斷價值，診斷冠心病的敏感性與特異性均不高，部分患者的心電圖改變與冠狀動脈病變程度并不一致[1]，準(zhǔn)確率有待提升，這與多種臨床文獻(xiàn)的報道結(jié)果較為一致[2]。心臟彩超的節(jié)段性室壁運動異常是臨床診斷冠心病的主要依據(jù)，其嚴(yán)重程度與冠心病的危險程度和預(yù)后密切相關(guān)，可以為冠心病的診斷與診治后療效評估提供一種無創(chuàng)、安全、方便、準(zhǔn)確、可重復(fù)且直觀可靠的方法，具有較高的應(yīng)用價值，但也有一定的局限性與漏診率。心臟彩超診斷冠心病是基于觀察室壁形態(tài)和活動，但并不是所有的冠狀動脈血管狹窄都會產(chǎn)生室壁運動異常[3]。冠狀動脈CTA與冠狀動脈造影術(shù)有較高的符合率。與國內(nèi)學(xué)者研究文獻(xiàn)[4-5]報道的結(jié)果基本一致。因此可以說，冠狀動脈CTA檢查作為一種無創(chuàng)檢查方式，可以作為一種較好的篩查方式，相比較冠狀動脈造影耐受性好、安全、患者痛苦小，特異性與敏感性較高，可被大多數(shù)患者接受。冠狀動脈CTA檢查在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界也得到大家一致的認(rèn)可，國外及國內(nèi)冠狀動脈CT血管成像專家達(dá)成共識[6-7]。冠狀動脈CTA最大的缺點是：對確診的冠心病需要介入治療的患者不能同時進(jìn)行介入治療。所以對高危的冠心病患者還是首選行冠狀動脈造影及介入治療。

針對于冠心病患者在臨床護(hù)理工作中要做到全方位多方面的了解患者，密切觀察病情變化，囑患者發(fā)作時立即停止活動，防止任何不良刺激，氧氣吸入，觀察用藥反應(yīng)，飲食指導(dǎo)，保持二便通暢，做好心理護(hù)理，保持樂觀松弛的精神狀態(tài)。三種無創(chuàng)檢查方法在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的不同病情選擇與結(jié)合運用，必要時行冠狀動脈造影檢查，以便提高冠心病診斷準(zhǔn)確性，便于患者得到及時有效的治療，減少冠心病的病死率。

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R541.4

B

1671-8194（2017）01-0022-03

沈陽市科技計劃項目；沈陽心血管疾病重點實驗室建設(shè) F14-182-1-00；沈陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會2014年科研課題

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