姜家璽 張 碩 李雪礁

（遼寧省營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)熊岳正骨醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115009)

單純尺神經(jīng)深支損傷不同時(shí)期對(duì)治療效果的影響

姜家璽 張 碩 李雪礁

（遼寧省營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)熊岳正骨醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115009)

目的 探討單純尺神經(jīng)深支損傷的早期診斷及修復(fù)的重要性。方法 我院2010年～2015年，對(duì)19例單純尺神經(jīng)深支損傷應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。其中新鮮損傷（損傷24 h內(nèi)）8例，陳舊性損傷（損傷超過(guò)3周）11例，采用顯微鏡下縫合神經(jīng)外膜方法修復(fù)。術(shù)后采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周?chē)窠?jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均12個(gè)月，一期8例優(yōu)，二期3例良，8例可。一期新鮮損傷8例修復(fù)效果滿意，二期陳舊傷11例術(shù)后治療效果雖有所改善，但不如新鮮損傷修復(fù)后。隨訪1年后患者滿意率94.7%。結(jié)論 單純尺神經(jīng)深支損傷的早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)修復(fù)對(duì)術(shù)后療效非常重要。

尺神經(jīng)深支；顯微外科；修復(fù)

單純尺神經(jīng)深支損傷臨床少見(jiàn)，因解剖關(guān)系，尺神經(jīng)在豌豆骨橈側(cè)進(jìn)入屈肌支持帶尺側(cè)端淺面尺管內(nèi)，在管內(nèi)分為淺支和深支。深支是運(yùn)動(dòng)支，位于尺背側(cè)與動(dòng)脈伴行，穿過(guò)小魚(yú)際進(jìn)入手掌，發(fā)出肌支支配小魚(yú)際肌，骨間肌3、4蚓狀肌，最后支配骨內(nèi)收肌。單純尺神經(jīng)深支損傷大多由刺傷或貫穿傷所致，臨床上，患者因環(huán)、小指感覺(jué)正常，臨床醫(yī)師容易忽略了對(duì)尺神經(jīng)深支功能的檢查，而易造成漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[1-2]。我院2010年～2015年對(duì)單純尺神經(jīng)深支損傷患者應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療，修復(fù)尺神經(jīng)深支損傷19例，取得良好效果，報(bào)道如下。

表1 單純尺神經(jīng)深支損傷不同時(shí)期的治療效果比較

表2 患者治療效果滿意度調(diào)查結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共19例，其中男14例，女5例，年齡14～70歲，平均37歲，為刺傷或貫穿傷。8例新鮮損傷（損傷24 h內(nèi)），術(shù)前診斷夾紙實(shí)驗(yàn)（+），根據(jù)受傷部位及尺神經(jīng)深支解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中探查：證實(shí)尺神經(jīng)深支完全斷裂，尺神經(jīng)淺支未見(jiàn)明顯損傷，不伴有肌腱損傷，急診手術(shù)，一期修復(fù)。11例一期行傷口清創(chuàng)縫合，后因小魚(yú)際肌肉萎縮來(lái)我院就診，術(shù)前診斷夾紙?jiān)囼?yàn)（+），骨間肌與蚓狀肌麻痹試驗(yàn)（+），懷疑尺神經(jīng)深支損傷，經(jīng)術(shù)中探查證實(shí)，行二期神經(jīng)吻合。

1.2 治療方法：臂叢麻醉下，上止血帶，術(shù)中在顯微鏡下進(jìn)行尺神經(jīng)深支探查，保護(hù)尺神經(jīng)淺支及掌深弓，顯露尺神經(jīng)深支兩斷端。一期新傷修復(fù)中，清創(chuàng)后直接端端外膜吻合，二期陳舊性損傷神經(jīng)兩斷端瘢痕包裹，斷端瘢痕化改變，顯微鏡下游離并修剪神經(jīng)斷端至正常的神經(jīng)乳頭出現(xiàn)為止。在屈腕狀態(tài)下，用9-0無(wú)損傷線間段縫合神經(jīng)外膜[3-6]。術(shù)后患肢石膏固定腕屈位3周，去石膏后開(kāi)始康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 單純尺神經(jīng)深支損傷不同時(shí)期的治療效果比較：本組19例尺神經(jīng)深支損傷，一期新鮮損傷神經(jīng)修復(fù)8例，腕尺管段2例，小魚(yú)際鞘段3例，中間鞘段3例，二期陳舊性損傷神經(jīng)修復(fù)11例，腕尺管段5例，小魚(yú)際鞘段1例，中間鞘段3例，魚(yú)際鞘段2例[7-9]，術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均17個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周?chē)窠?jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[10]：一期8例優(yōu)，二期3例良，8例可。見(jiàn)表1。

2.2 治療效果滿意度調(diào)查結(jié)果：對(duì)19例單純尺神經(jīng)深支損傷，其中新鮮損傷（損傷24 h內(nèi)）8例，陳舊性損傷（損傷超過(guò)3周）11例應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)后，隨訪1年后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式調(diào)查患者對(duì)其的滿意程度。結(jié)果顯示一期新鮮損傷8例修復(fù)效果均為滿意，二期陳舊傷11例術(shù)后治療效果有所改善?；颊呖傮w滿意率達(dá)到94.7%。見(jiàn)表2。

3 討 論

對(duì)于急診醫(yī)師來(lái)說(shuō)，肢體損傷時(shí)，首先通過(guò)檢查皮膚的感覺(jué)和肢體的活動(dòng)確定是否存在神經(jīng)損傷。單純尺神經(jīng)深支因解剖特點(diǎn)，損傷后環(huán)、小指痛溫覺(jué)正常，醫(yī)師通過(guò)肌肉功能檢查時(shí)，麻痹的肌肉功能可能部分被其他肌肉代替，再加上外傷的疼痛干擾，可能影響臨床檢查的準(zhǔn)確性，容易漏診，從而延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。既往有手腕部外傷的患者出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮，也需要注意尺神經(jīng)深支損傷的可能。一名較好的外科醫(yī)師要掌握基本的人體解剖，作為一名顯微外科醫(yī)師更要掌握，特別是神經(jīng)血管的解剖。較好的掌握尺神經(jīng)深支的解剖結(jié)構(gòu)，并與患者的受傷部位相結(jié)合，加上術(shù)中仔細(xì)探查，不難判斷尺神經(jīng)深支損傷。特別是新鮮損傷的患者，要注意其受傷部位是否與尺神經(jīng)深支走行相近，這樣可以及早判斷尺神經(jīng)深支的損傷。尺神經(jīng)深支支配手內(nèi)在肌，失神經(jīng)支配后肌纖維發(fā)生變性快，臨床表現(xiàn)手部?jī)?nèi)在肌萎縮[11]。

我們通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一期尺神經(jīng)深支修復(fù)，術(shù)后手部精細(xì)動(dòng)作運(yùn)動(dòng)靈活，效果滿意，二期因肌肉萎縮后才進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后肌肉萎縮基本恢復(fù)正常，但手部精細(xì)功能差，不如一期效果好。所以，不管是臨床骨科醫(yī)師，還是專(zhuān)業(yè)的手足顯微外科醫(yī)師，對(duì)手掌部的刺傷和貫穿傷，手術(shù)前查體環(huán)、小指痛溫覺(jué)正常，即使肌力喪失不嚴(yán)重，也不能忽略了尺神經(jīng)深支的損傷。需要術(shù)中有目的的探查，以降低漏診的遠(yuǎn)期影響。單純尺神經(jīng)深支損傷應(yīng)及時(shí)診治，把握治療時(shí)機(jī)，在肌肉未萎縮的狀態(tài)下，應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，使手部恢復(fù)靈活運(yùn)動(dòng)，不會(huì)因延誤治療而導(dǎo)致肌肉萎縮影響手部的功能。遠(yuǎn)期肌肉萎縮，行尺神經(jīng)深支探查吻合的患者，首先進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)預(yù)防漏診的重要性，同時(shí)如果錯(cuò)過(guò)急診治療時(shí)機(jī)，遠(yuǎn)期也應(yīng)予以診斷，并及時(shí)進(jìn)行治療。

隨著顯微外科技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)縫合質(zhì)量不斷提高，術(shù)后恢復(fù)效果越來(lái)越好。目視下縫合不如顯微鏡下精細(xì)，過(guò)多的縫線易引起異物反應(yīng)[12-13]。我院采用顯微鏡下操作，應(yīng)用神經(jīng)外膜縫合的方法，提高了神經(jīng)縫合質(zhì)量，有利于神經(jīng)的后期恢復(fù)。

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