謝 芳， 倪進斌， 鄭艷瑜， 賈興勝， 單宏杰， 馬 驂

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院宿州市立醫(yī)院腫瘤外科， 安徽 宿州 234000)

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中行吸脂術(shù)的臨床意義

謝 芳， 倪進斌， 鄭艷瑜， 賈興勝， 單宏杰， 馬 驂

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院宿州市立醫(yī)院腫瘤外科， 安徽 宿州 234000)

目的：探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中行吸脂術(shù)的臨床意義。方法：將120例行乳癌改良根治術(shù)的患者隨機分成觀察組和對照組。觀察組術(shù)中于腋窩注射脂肪溶解液行吸脂術(shù)后清掃腋窩淋巴結(jié)。對照組行傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后引流量、平均拔管天數(shù)、患肢疼痛、患肢提肩運動障礙、患肢水腫等指標(biāo)對比分析。結(jié)果：觀察組術(shù)中清掃淋巴結(jié)(19.1±3.19)枚，較對照組(13.2±3.84)枚顯著增多；觀察組和對照組手術(shù)時間分別為(119.7±17.8)min和(98.6±16.3)min；術(shù)中出血量分別為(85.9±15.6)mL和(113.4±13.2)mL；拔管天數(shù)各為(5.6±0.3)d和(11.8±1.2)d，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。觀察組術(shù)后患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。亞組分析顯示，該方法在肥胖患者中能取得更好的效果。結(jié)論：乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中行吸脂術(shù)可清晰暴露腋窩，使清掃更徹底，避免損傷腋窩重要神經(jīng)、血管及淋巴管，減少了術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

乳腺腫瘤； 吸脂術(shù)； 淋巴結(jié)清掃術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥

乳腺癌在我國大城市中發(fā)病率已成為女性惡性腫瘤之首[1],是威脅女性生命健康、生活質(zhì)量的最常見腫瘤之一。現(xiàn)手術(shù)治療在其綜合治療中仍居核心地位。無論何種術(shù)式，腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection, ALND)一直是各種根治術(shù)的關(guān)鍵部分[2]，是獲取腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息最為可靠的方法。從而為臨床醫(yī)師制定治療方案、判斷預(yù)后的提供重要依據(jù)。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)的清掃中脂肪和淋巴管、淋巴結(jié)很難區(qū)分，尤其是肥胖女性，腋窩解剖難以清晰暴露，容易造成患者術(shù)后腋窩皮下積液、乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrom，PMPS)[3]、提肩運動障礙以及上肢淋巴水腫等相關(guān)并發(fā)癥。一旦發(fā)生治療相當(dāng)棘手，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)上的一個難題[4]。2013年1月至2016年1月我科在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中通過對腋窩注射脂肪溶解液行吸脂術(shù)，10～15min后直視下清掃淋巴結(jié)，實現(xiàn)了腋窩的清晰暴露，使手術(shù)更立體直觀，既徹底清掃了淋巴結(jié)，也避免了腋窩重要神經(jīng)、血管及淋巴管的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)對該方法總結(jié)評價報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2016年1月我科共120例患者行乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù))，隨機分為觀察組和對照組。觀察組。60例通過在腋窩注射脂肪溶解液(配方[5]：滅菌蒸餾水250mL、0.9%生理鹽水250mL、0.1%鹽酸腎上腺素0.5mL、2%利多卡因20mL)行吸脂術(shù)后行ALND，對照組60例行傳統(tǒng)ALND。兩組術(shù)前均被告知相關(guān)風(fēng)險和可能獲益。所有患者均為女性；年齡37～79歲，中位年齡46歲；BMI指數(shù)觀察組20.58～32.81，對照組18.51～31.24；根據(jù)最長徑測腫瘤大小1.7～5.2cm；觀察組腫瘤位于右乳28例，左乳32例，對照組右乳29例，左乳31例；術(shù)前cTNM分期I期患者12例，觀察組8例，對照組4例，Ⅱ期患者105例，觀察組50例，對照組55例，Ⅲ期(均為T3N1M0期)患者3例，觀察組2例，對照組1例；病理確診方式為術(shù)前空芯針穿刺明確者共23例，觀察組9例，對照組14例，術(shù)前行Encor微創(chuàng)旋切術(shù)確診者共28例，觀察組13例，對照組15例，術(shù)中快速冰凍切片確診者共69例，觀察組38例，對照組31例術(shù)后病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌者108例，浸潤性小葉癌者4例，粘液腺癌者8例；組織學(xué)分級為I級者14例，Ⅱ級者76，Ⅲ級者30例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前評估有手術(shù)適應(yīng)癥或要求行Auchincloss術(shù)的患者；術(shù)前無放化療史；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無明顯融合；同側(cè)腋窩區(qū)無副乳、手術(shù)、放療及瘢痕病史；無同側(cè)上肢水腫；無遠處器官轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重器官功能不全等手術(shù)禁忌。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中誤傷應(yīng)保留的血管、神經(jīng)及來源于患肢的部分腋窩區(qū)淋巴管；各種原因所致二次手術(shù)、術(shù)后切口感染及Ⅱ度以上皮瓣壞死；術(shù)后未完成治療計劃；疤痕體質(zhì)；失訪病例。

1.1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時間；術(shù)中出血量；清掃淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)后引流管總引流量；平均拔管天數(shù)；術(shù)后患肢疼痛；術(shù)后患肢提肩運動障礙；術(shù)后患肢水腫。

1.2 臨床操作：麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)腫瘤位置取梭形切口，切緣距腫瘤3～5cm，游離皮瓣，完整切除整個乳腺連同底部的胸大肌筋膜，廓清胸肌間淋巴結(jié)，顯露喙鎖胸筋膜，此時用手指于胸大肌外緣自下而上探查，可探及一含有脂肪組織的疏松腔隙，即為腋窩脂肪囊，將脂肪溶解液于囊腔內(nèi)及皮下多點分層均勻注射至局部隆起，依據(jù)患者的胖瘦調(diào)整劑量，注入總量約200～400mL。注射范圍由胸大肌外緣至背闊肌前緣，上界為腋頂部腋窩外皺襞，下界為背闊肌與前鋸肌交界處，10～15min后接負壓吸引器，插入腋窩脂肪囊內(nèi)反復(fù)抽吸，將溶解的脂肪連同溶解液一并吸出，少量未被溶解的組織可用手指或薄剪輕輕分離，再用蒸餾水沖洗后吸盡。此時腋窩腔僅剩下一個由血管、淋巴管、神經(jīng)和懸吊于淋巴管間的淋巴結(jié)組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。依次結(jié)扎應(yīng)切除的血管、淋巴管，廓清腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，保留肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和來源于上臂的淋巴管。檢查創(chuàng)面無活動性出血，滅菌蒸餾水沖洗并留置于創(chuàng)腔5min。對照組按傳統(tǒng)方法進行腋窩淋巴結(jié)清掃。兩組于胸骨旁及腋窩處安放多孔負壓引流管(壓力為40～60mmH2O)，經(jīng)最低處引出并妥善固定，4-0可吸收線皮下埋線縫合關(guān)閉切口，加壓包扎。術(shù)后患肢制動3d，記錄引流管的總引流量(mL)，≤10mL/24h時予拔除。兩組手術(shù)為同一組醫(yī)師操作。術(shù)后均不用抗生素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目及手術(shù)效果比較:觀察組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(19.1±3.19)枚，較對照組(13.2±3.84)枚增多，差異性顯著(P<0.01，詳見表1)。觀察組和對照組手術(shù)時間分別為(119.7±17.8)min和(98.6±16.3)min；術(shù)中出血量分別為(85.9±15.6)mL和(113.4±13.2)mL；拔管天數(shù)各為(5.6±0.3)d和(11.8±1.2)d，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置引流管天數(shù)和術(shù)后總引流量方面比較，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(p﹤0.05，詳見表1、表2)。

表1 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目及手術(shù)效果的比較

表2 兩組術(shù)后引流管總引流量(mL)的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較:所有患者出院均隨訪6個月以上，隨訪率100%，至今未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)、切口種植和遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后患肢疼痛觀察組4例，對照組18例；提肩運動障礙觀察組3例，對照組15例；上肢水腫(評判以肩關(guān)節(jié)下10cm上臂周徑為準(zhǔn)(術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月各測量一次)，雙側(cè)上臂周徑的差值﹤3cm為輕度水腫，≥3cm且≤5cm為中度水腫，>5cm為重度水腫)觀察組1例，對照組8例。觀察組上述術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p﹤0.05)。(詳見表3)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較n(%)

表4 兩組在肥胖人群中清掃腋窩淋巴結(jié)效果比較

2.3 亞組分析：為了進一步探討本研究對于肥胖患者是否更具優(yōu)勢，根據(jù)中國肥胖分界標(biāo)準(zhǔn)[6]，BMI≥24為肥胖，<24為正常。進一步將兩組患者分為肥胖與非肥胖組進行亞組分析，結(jié)果顯示肥胖患者行吸脂術(shù)后清掃腋窩淋巴結(jié)(23.3 3.2)枚，相比于傳統(tǒng)術(shù)式(16.5 4.7)枚增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組肥胖患者手術(shù)時間為(125.3±10.6)min，非肥胖患者手術(shù)時間為(119.8±7.8)min，是否肥胖對觀察組的手術(shù)時間的影響無差別(P﹥0.05)。提示行吸脂術(shù)后的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在肥胖患者中能取得更好的效果。(詳見表4、表5)

表5 兩組不同體重指數(shù)下手術(shù)時間的比較

3 討 論

3.1 腋窩淋巴結(jié)清掃的重要性:100多年來，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直被認(rèn)為是浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]，腋窩淋巴結(jié)狀況是乳腺癌患者的獨立預(yù)后因素，而淋巴結(jié)陽性率是制定治療策略中的重要因素[8]。NCCN指南明確指出，腋窩淋巴結(jié)清除數(shù)目需10個以上才可較為準(zhǔn)確地進行分期和評價預(yù)后。文獻[9]報道中晚期乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達53.5%。國外一項對31679例乳腺癌患者的手術(shù)研究[10]顯示，切除的淋巴結(jié)越多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。王慧穎等研究[11]也指出，當(dāng)腋淋巴結(jié)切除>12個時，其發(fā)生乳腺癌相關(guān)事件的風(fēng)險僅為腋淋巴結(jié)切除≤12個時的41.3%，清掃的腋淋巴結(jié)數(shù)量與疾病復(fù)發(fā)及病死率呈負相關(guān)。本研究通過對腋窩行吸脂術(shù)預(yù)處理，可以更好的顯露隱藏于脂肪內(nèi)的孤立淋巴結(jié)，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目大大增多(見表1)。從而為手術(shù)分期、術(shù)后綜合治療及預(yù)后提供準(zhǔn)確信息。亞組分析顯示其在肥胖患者中效果更佳(見表4、表5)。

3.2 腋窩解剖與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系:關(guān)于乳腺癌根治術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃過程中肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)的保留一直存在爭議。術(shù)中保留ICBN可有效減少術(shù)后患臂內(nèi)側(cè)、腋窩部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、蟻行感等感覺異常，提高患者生活質(zhì)量[12]。研究[13]顯示，ICBN切除后上臂感覺障礙發(fā)生率為54.3%，若保留則發(fā)生率可降低至6.25%。然而，由于腋窩解剖關(guān)系錯綜復(fù)雜，充滿脂肪及大量血管、神經(jīng)、淋巴管等重要結(jié)構(gòu)。如果要保留ICBN不被清除，不可避免的會殘留腋下脂肪和淋巴組織，如有轉(zhuǎn)移，則是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的根源[14]。某些血管和淋巴管[15]如果在術(shù)中未確切結(jié)扎，除可導(dǎo)致出血外，也可致術(shù)后的引流量增多、腋窩淋巴漏，日久可引起皮膚及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生，甚至引起形體改變、功能障礙[16]。本研究通過對腋窩行吸脂術(shù)預(yù)處理，使腋窩的解剖結(jié)構(gòu)裸化，更好的顯露細小的淋巴管、血管，并確切結(jié)扎，減少了術(shù)中出血(見表1)，也減少了術(shù)后的引流量(見表2)，平均拔管時間提前，皮瓣愈合加快，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，疤痕減輕，避免了術(shù)后提肩運動障礙的發(fā)生[17]。術(shù)野清晰，避免損傷了腋窩區(qū)來自同側(cè)上肢回流的數(shù)條淋巴管，術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率大大下降[15]。全部保留ICBN、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)使術(shù)后并發(fā)癥PMPS、提肩運動障礙、上肢淋巴水腫等的發(fā)生率明顯減少(見表3)，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 脂肪溶解液的作用原理和安全性問題:溶解液配方為低滲性，可使脂肪細胞腫脹破裂，成分中脂溶性麻醉藥物利多卡因易與脂肪細胞結(jié)合，腎上腺素可使血管、淋巴管等肌性管道收縮。有人提出，腎上腺素及利多卡因進入血管有可能造成心血管系統(tǒng)的異常。我們的經(jīng)驗是術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確找到腋窩脂肪囊，避開血管后注入，且在注射10～15min后及時將液體吸出，術(shù)后患者心電監(jiān)護顯示生命體征平穩(wěn)，無血壓及脈搏等指標(biāo)改變。另外，吸脂術(shù)中用電刀切割時偶爾會有電刀失靈現(xiàn)象，有學(xué)者猜測可能是由于溶解液中生理鹽水的導(dǎo)電作用使電刀工作時與組織接觸點的電阻減少，局部高溫形成障礙所致，但仍需進一步研究證實。目前質(zhì)疑較多的問題主要在于吸脂過程是否會增加有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的腫瘤細胞脫落、種植的危險，是否引起淋巴結(jié)損傷或病理形態(tài)改變，從而影響病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，是否會增加腫瘤細胞的血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

隨著腔鏡技術(shù)在外科的廣泛應(yīng)用，外科手術(shù)進入了一個微創(chuàng)與功能的時代。乳腔鏡手術(shù)可選擇較隱蔽小切口，減少對乳房外形的破壞，實現(xiàn)了人們對美的追求。腋窩吸脂術(shù)及乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床優(yōu)越性不斷被研究報道。但是，由于腋窩解剖復(fù)雜、乳腔鏡微創(chuàng)腋窩淋巴結(jié)操作難度較大，導(dǎo)致乳腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院難以開展。本研究通過對腋窩行吸脂術(shù)預(yù)處理后行ALND，證實了該方法的優(yōu)越性和安全性，取得了一定的臨床意義，且操作簡單易開展，給無乳腔鏡器械設(shè)備的醫(yī)院提供了一種新的方便有效的腋窩淋巴結(jié)清掃方式。

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Clinical Significance of Liposuction in Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer

XIEFang,NIJinbin,ZHENGYanyu,etal

(SuzhouAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,SuzhouMunicipleHospital,AnhuiSuzhou234000,China)

Objective:To explore the clinical significance of liposuction in axillary lymph node dissection of breast cancer. Methods: 120 female patients who underwent modified radical mastectomy were randomly divided into observation group and control group. In the observation group, axillary lymph nodes were dissected after liposuction. The control group received traditional axillary lymph node dissection. Contrastive analysis was made between two groups: operation time, blood loss, number of lymph nodes, postoperative drainage, average extubation days, limb pain, shoulder movement disorders and limb edema. Results: In observation group, the average 19 lymph nodes per patient, much more than the control group of 13 ; the blood loss and postoperative drainage, less than the control group; mean extubation time earlier than the control group; However, the operation time was longer than the control group(P<0.05). 4 cases observed of limb pain, 18 cases in the control group; shoulder movement disorders observation group 3 cases, 15 cases in the control group; 1 case occurred limb edema in observation group, in the control group had 8 cases of upper limb edema, postoperative complications were significantly differences (P <0.05).Subgroup analysis showed that the method can achieve better results in obese patients. Conclusions: The efficacy for liposuction in the axillary lymph node dissection of breast cancer has the following advantages: clearly exposed armpit, remove adequate lymph nodes, less nerves, blood vessels and lymphatic vessels injured, and fewer postoperative complications, is worthy of clinical further promotion.

Breast neoplasms; Liposuction/lymph node dissection; Postoperative complications

1006-6233(2017)04-0584-06

倪進斌

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.016