楊 勇，盧清玉，劉 庚，常宇鋒，耿學(xué)峰，郭云飛，朱宏旭

（北京市海淀醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)，北京100000）

冠脈內(nèi)注射硝酸甘油與維拉帕米對(duì)冠心病PCI術(shù)中慢血流和無(wú)復(fù)流的影響

楊 勇，盧清玉，劉 庚，常宇鋒，耿學(xué)峰，郭云飛，朱宏旭

（北京市海淀醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)，北京100000）

目的：比較分析冠脈內(nèi)注射硝酸甘油與維拉帕米對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）中慢血流及無(wú)復(fù)流的影響。方法：以本院2014年2月～2016年2月行PCI術(shù)中發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流患者78例為研究對(duì)象，根據(jù)不同給藥方式將其分為硝酸甘油組與維拉帕米組，比較兩組治療前后冠脈TIMI分級(jí)、TIMI幀數(shù)、血壓變化情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組住院期間、PCI術(shù)后30d不良心血管事件發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療后IMI分級(jí)較治療前顯著上升，RCA、LAD、校正LAD、LCX幀數(shù)則顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，維拉帕米組治療后上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于硝酸甘油組；兩組治療前后血壓無(wú)顯著變化；硝酸甘油組住院期間、術(shù)后30d不良心血管事件發(fā)生率分別為17.07%、21.95%，均顯著高于維拉帕米組的2.70%、5.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、維拉帕米均能有效改善冠心病PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，但后者效果更明顯，且能明顯降低住院期間及術(shù)后30d不良心血管事件發(fā)生率。

冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；慢血流-無(wú)復(fù)流；硝酸甘油；維拉帕米

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2014年2月～2016年2月行PCI術(shù)中發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流患者78例，根據(jù)不同給藥方式將其分為硝酸甘油組（41例）與維拉帕米組（37例）。硝酸甘油組中男24例，女17例；年齡平均（59.02 ±8.43）歲；靶血管：右冠支（RCA）22例，前降支（LAD）12例，回旋支（LCX）7例；其中合并高血壓21例，合并高血脂19例，合并糖尿病11例。維拉帕米組中男20例，女17例；年齡平均（59.13±9.00）歲；靶血管：右冠支21例，前降支11例，回旋支5例；其中合并高血壓18例，合并高血脂17例，合并糖尿病10例。對(duì)比兩組性別比例、年齡、靶血管、合并基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖、CT或MRI檢查證實(shí)為冠心??；②知情并簽訂PCI治療同意書(shū)；③前向血流TIMI從2～3級(jí)下降至0～1級(jí)（無(wú)復(fù)流），從3級(jí)下降至2級(jí)（慢血流）；④臨床相關(guān)資料完整。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、心肌病；②肝腎功能?chē)?yán)重障礙；③PCI治療禁忌癥或拒絕PCI治療者；④相關(guān)藥物過(guò)敏者；⑤用藥依從性差、相關(guān)資料不全者。

1.3 方法 所有患者均行PCI治療，術(shù)前阿司匹林300mg/d、氯吡格雷300mg/d口服；經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，行冠脈造影檢查及PCI治療；穿刺成功后通過(guò)鞘管注入肝素3000U，PCI前加注肝素7500U，術(shù)中根據(jù)情況確定是否追加肝素，嚴(yán)格依據(jù)PCI操作流程執(zhí)行，支架直徑、長(zhǎng)度分別依據(jù)靶血管正常節(jié)段、病變節(jié)段（比例分別為1∶1、1∶1.3）。術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，硝酸甘油組經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200μg/次，根據(jù)具體情況適當(dāng)增加劑量；維拉帕米組則經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注入維拉帕米0.5mg/次，最大劑量2.0mg。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①冠脈TIMI分級(jí)，共4個(gè)等級(jí)，0級(jí)：無(wú)灌注；1級(jí)：造影劑通過(guò)、微量灌注；2級(jí)：部分灌注；3級(jí)：完全灌注；②TIMI幀數(shù)，依據(jù)Gibson定義統(tǒng)計(jì)TIMI幀數(shù)，包括RCA、LAD、LCX等，用于評(píng)價(jià)冠脈血流情況；③治療前后測(cè)量?jī)山M患者收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）；④統(tǒng)計(jì)兩組住院期間、PCI術(shù)后30d不良心血管事件（再次心肌梗死、心絞痛、再次靶血管重建等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以± s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血流TIMI分級(jí)、冠脈TIMI幀數(shù)變化

與治療前比較，兩組治療后TIMI分級(jí)明顯提高，RCA、LAD、校正LAD、LCX幀數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且維拉帕米組治療后上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于硝酸甘油組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血流TIMI分級(jí)、冠脈TIMI幀數(shù)比較

2.2 治療前后血壓變化 兩組治療后血壓呈一過(guò)性下降特點(diǎn)，但均在10min內(nèi)恢復(fù)，兩組治療前后SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血壓比較（± s，mmHg）

表2 兩組治療前后血壓比較（± s，mmHg）

組別 SBP DBP硝酸甘油組（n=41） 治療前 139.26±9.78 80.12±7.25治療后 135.13±10.25 78.06±8.34維拉帕米（n=37） 治療前 140.00±9.83 81.65±8.25治療后 136.25±10.00 79.21±7.23

2.3 住院期間、術(shù)后30d不良心血管事件情況 硝酸甘油組住院期間、術(shù)后30d不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于維拉帕米組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院期間、術(shù)后30d不良心血管事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

PCI作為冠心病治療一種有效手段，術(shù)前需通過(guò)CT冠脈成像、冠脈造影等了解冠脈病變情況［3-5］，以指導(dǎo)PCI治療。有文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道稱(chēng)，擇期PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象發(fā)生率為0.5%～3.0%，而心梗急診PCI治療時(shí)其發(fā)生率顯著提高，相比正常血流患者，無(wú)復(fù)流或慢血流患者病死率高達(dá)10倍左右。為此采取有效措施防治PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流對(duì)改善其預(yù)后具有十分重要的作用。

目前臨床關(guān)于慢血流、無(wú)復(fù)流機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與微血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、炎癥反應(yīng)、血小板被激活并聚集等多種因素有關(guān)［8-9］，為此其治療可選擇血管擴(kuò)張劑、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑等。曹乾等［10］研究表明腎上腺素單次用藥對(duì)血流的恢復(fù)作用明顯比維拉帕米高，但由于腎上腺素可能引發(fā)血壓上升、心率加快等不良反應(yīng)，為此其臨床使用受限。另我院臨床實(shí)際中腎上腺素使用較少，為此本研究不將其納入觀(guān)察藥物。維拉帕米作為臨床一種常見(jiàn)血管擴(kuò)張劑，在PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流防治中應(yīng)用較多，且效果令人滿(mǎn)意。硝酸甘油為冠心病、心絞痛防治常見(jiàn)藥物，能有效松弛血管平滑肌，促血管擴(kuò)張。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流患者經(jīng)硝酸甘油、維拉帕米治療后TIMI分級(jí)均顯著提高，各冠脈TIMI幀數(shù)顯著下降，表明硝酸甘油、維拉帕米均能有效恢復(fù)患者血流情況，與常書(shū)福［11］等研究結(jié)果基本一致。且相比硝酸甘油，維拉帕米治療后冠脈血流恢復(fù)更明顯，分析其原因可能包括：硝酸甘油對(duì)較大冠脈擴(kuò)張效果較好，而對(duì)微小冠脈擴(kuò)張效果不理想，甚至無(wú)效；而維拉帕米通過(guò)對(duì)血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流抑制，能有效擴(kuò)張冠脈主干、遠(yuǎn)端缺血微動(dòng)脈及小動(dòng)脈，同時(shí)該藥物能解除微循環(huán)痙攣，促進(jìn)微血管循環(huán)改善。

血壓方面，本研究?jī)山M患者治療后出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降現(xiàn)象，但均于10min內(nèi)恢復(fù)，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)硝酸甘油、維拉帕米治療能有效預(yù)防低血壓發(fā)生。不良心血管事件方面，相比硝酸甘油，維拉帕米治療后患者住院期間、術(shù)后30d不良心血管事件發(fā)生率均顯著低，可見(jiàn)維拉帕米能有效減少不良心血管事件發(fā)生，與張紅雨等［12］研究結(jié)果基本一致。有研究［13］表明相比指引導(dǎo)管給藥方式，微導(dǎo)管給藥治療PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流效果更明顯。為此本研究選擇微導(dǎo)管冠脈內(nèi)給藥方式。由于本研究為回顧性分析，樣本例數(shù)少，且與其他給藥方式（如經(jīng)灌注球囊冠脈給藥、指引導(dǎo)管）、藥物（如硝普鈉）等比較研究，存在一定的不足，有待日后進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)、多中心對(duì)照分析。

綜上所述，相比硝酸甘油，冠脈內(nèi)注入維拉帕米在恢復(fù)冠心病PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流患者冠脈血流上更有優(yōu)勢(shì)，且能顯著減少不良心血管事件發(fā)生。

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Effect of coronary injection of nitroglycerin and verapamil on slow blood flow and no reflow during PCI of coronary heart disease

Yang Yong,Lu Yu-qing,Liu Geng,Chang Yu-feng,Geng Xue-feng,Guo Yun-fei,Zhu Hong-xu
(Beijing Haidian Hospital，Haidian Section of Peking University Third Hospital Department of Cardiology,Beijing 100000,China)

Objective To compare the effects of coronary injection of nitroglycerin and verapamil on slow blood flow and no reflow during percutaneous coronary intervention (PCI) of coronary heart disease. Methods Seventy-eight patients with slow blood flow and no reflow during PCI in our hospital between February 2014 and February 2016 were studied. According to the different ways of administration, they were divided into nitroglycerin group and verapamil group. The coronary TIMI grade, TIMI frames and changes of blood pressure were compared between the two groups before and after treatment. The length of stay and the incidence rate of adverse cardiovascular events in 30d after PCI in the two groups were statistically analyzed. Results After treatment, IMI grade in both groups were significantly higher than those before treatment while RCA, LAD, corrected LAD and LCX frames were significantly lower, the above indexes in verapamil group after the treatment were better than those in nitroglycerin group; There was no significant change in blood pressure before and after treatment in the two groups; The incidence rates of adverse cardiovascular events in nitroglycerin group during hospitalization and in 30d after PCI (17.07%, 21.95%) were significantly higher than those in verapamil group (2.70%, 5.40%). Conclusion Coronary injection of neither nitroglycerin nor verapamilcan effectively relieve slow flow and no-reflow phenomenon during PCI of coronary heart disease, but effect of the latter effect is more obvious and it can significantly reduce the incidence of adverse cardiovascular events during hospitalization and in 30d after PCI.

coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; slow flow; no reflow; nitroglycerin; verapamil近年來(lái)臨床治療冠心病首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），但術(shù)中可能出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，造成患者血壓下降，心率變慢，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)心源性休克等并發(fā)癥，甚至死亡［1］。為此PCI術(shù)中防治慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生十分必要。慢血流、無(wú)復(fù)流指的是心肌組織灌注效果不佳，TIMI分級(jí)不超過(guò)2級(jí)，已被證實(shí)是PCI近期預(yù)后、遠(yuǎn)期不良心血管事件評(píng)估危險(xiǎn)因子［2］。目前臨床治療慢血流、無(wú)復(fù)流以藥物干預(yù)為主，包括血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、硝酸甘油、腎上腺素等，各有優(yōu)劣，本院臨床實(shí)際中主要選擇硝酸甘油、硝普鈉、維拉帕米等。基于此，本研究回顧性分析本院2014年2月～2016年2月行PCI術(shù)中發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流患者相關(guān)資料，比較冠脈內(nèi)注射硝酸甘油與維拉帕米的治療效果，以為臨床慢血流、無(wú)復(fù)流防治提供依據(jù)。

R541.4

A

1673-016X（2017）02-0091-04

2016-12-30

楊勇，E-mail:aspirine3110@sina.com