嚴敏驊

摘要：作為腎移植術(shù)后重要的抗排斥藥物，環(huán)孢素具有較窄的治療窗和廣泛的藥動學、藥效學個體差異，本文通過概述CYP3A4、CYP3A5、ABCBl基因等單核苷酸多態(tài)性（sNPS）對環(huán)孢素藥動學、藥效學影響的研究進展，嘗試將肯定的研究結(jié)論應用于臨床指導藥物劑量，并探索進一步研究存在的障礙及可能的解決方法。

關(guān)鍵詞：環(huán)孢素：腎移植；CYP3A；ABCBl；基因多態(tài)性

環(huán)孢素（cyclosporine，csAl屬于鈣依賴磷酸酶抑制劑，主要通過抑制白介素2（interleukin 2，IL-2）產(chǎn)生并抑制T輔助淋巴細胞表達IL-1受體，從而抑制T淋巴細胞的活化和增殖來產(chǎn)生免疫抑制作用。自1980年代以來已廣泛應用于實體器官移植后抗排斥治療，使術(shù)后1年急性排斥率降低至10%-20%。但是，CsA具有較窄的治療窗和廣泛的藥動學、藥效學個體差異；因此，監(jiān)測CsA血藥濃度并根據(jù)不同個體調(diào)整腎移植術(shù)后免疫抑制方案，盡可能優(yōu)化療效并減少藥物毒性至關(guān)重要。本文就腎移植術(shù)后環(huán)孢素抗排斥治療的藥動學、藥效學個體差異與基因多樣性關(guān)系的研究進展進行簡要概述。

1.基因多態(tài)性對CsA藥動學影響

1.1CYP3A亞家族 肝細胞色素酶P-450 3A（CYP3A1亞家族催化許多底物的代謝，是人體肝臟和小腸含量最豐富的CYP酶，存在著顯著地個體活性差異，影響著藥物的口服生物利用度和代謝率。成人最主要的CYP3A亞家族成員就是CYP3A4和CYP3A5。

CYP3A4基因啟動子區(qū)域的等位基因CYP3A4-V（第290號位A>G變異）可能會降低CYP3A4酶表達。但是，Nicolasyon Ahsen等在124例白種人穩(wěn)定期腎移植受者（腎移植6個月后）中研究發(fā)現(xiàn)，是否含CYP3A4-V等位基因并不影響CsA谷濃度（CO）。至今，研究發(fā)現(xiàn)CYP3A4基因存在超過30種單核苷酸多態(tài)性（SNPs），但是SNPs變異率均比較低（<0.5%，它的研究價值不及CYP3A5。

CYP3A5酶的表達很大程度上受其編碼基因內(nèi)含子3的SNP影響。鳥嘌呤核苷酸G（CYP3A5*3）替代腺嘌呤核苷酸A（CYP3A5*1）產(chǎn)生一個提前的終止密碼子，導致肽鏈縮短且沒有活性的CYP3A5酶，說明CYP3A5*3是丟失功能的等位基因[刀。CYP3A5*3等位基因的出現(xiàn)頻率因種族不同而異，例如白種人10%-40%，亞洲人33%，非裔美國人55%。CYP3A5*I等位基因的攜帶者，CsA的代謝和清除率高于非攜帶者；因此，攜帶者應該具有更低的谷濃度co和為達到目標血藥濃度更高的CsA每日所需劑量。許多臨床研究就評估腎移植術(shù)后患者的CsA平均每日所需劑量、劑量校正谷濃度Co（Co/D）和CYP3A5*3等位基因之間的關(guān)系展開；但是，這些小規(guī)模的臨床試驗結(jié)果并不一致。造成結(jié)果不一致的原因可能與患者樣本量小或者使用不同藥動學參數(shù)有關(guān)。多項Meta分析結(jié)果顯示CsA平均每日所需劑量、Co/D等藥動學指標在CYP3A5*3等位基因攜帶者與非攜帶者之間有顯著統(tǒng)計學差異，且亞組分析顯示，這種差異存在于亞洲人群中，但不存在白種人群中。因此，CYP3A5*3等位基因的檢測具有一定臨床應用價值，可以指導環(huán)孢素CsA的劑量調(diào)整。

1.2ABCBl基因 P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）由ABCBl基因編碼，在小腸上皮細胞、近端腎小管上皮細胞、膽管上皮細胞等正常人體組織廣泛表達。研究認為P-gp是影響藥物體內(nèi)吸收、分布和排泄的重要因素。CsA經(jīng)口服進入腸道后，首先通過被動擴散進入小腸上皮細胞，再通過P-gp被外排轉(zhuǎn)運至腸腔，以原型排出體外，減少藥物吸收；另外，組織如近端腎小管上皮細胞管腔側(cè)表達的P-gp影響CsA在靶組織（如腎臟等）的分布，降低CsA抗排斥效能和不良反應的發(fā)生率。

但是編碼P-gp的ABCBl基因多態(tài)性對CsA藥動學參數(shù)是否有影響尚無肯定結(jié)論。其中研究較多的是ABCBl3435C>T、2677G>T/A和1236C>T等位點。

Hoffmyer等發(fā)現(xiàn)ABCBl基因第26號外顯子fC3435T1與P-gp的小腸表達和體內(nèi)活性有關(guān)。但是，Nicolas von Ah-sen、Singh，R等報道稱C3435T基因型并不顯著影響CsA藥動學參數(shù)；即使針對腎移植術(shù)后多隨訪時間點檢測CsA濃度，在ABCBl 1236C>T、2677G>T/A和3435C>T位點不同基因型之間依舊沒有統(tǒng)計學差異。李海菊等進行的薈萃分析（共9篇文獻，893例患者）提示ABCBl 3435CC基因型的劑量校正谷濃度Co/D值顯著低于CT和TT基因型。不同中心的研究結(jié)果存在分歧，縱然Meta分析相較于單一回顧性研究具有較高的循證等級，但是依然存在如納入文獻少，無法按照各混雜因素進行亞組分析、納入研究沒有統(tǒng)一的研究設計方法等問題，結(jié)論尚待驗證。

另外，目前研究提示ABCBl G2677T/A可能與CsA處置有顯著相關(guān)性。Singh，R等Ⅱu比較155例北印度腎移植后接受CsA治療的患者術(shù)后1個月、3個月劑量校正峰濃度C2/D值，結(jié)果顯示GG基因型比GT、TT基因型C2/D值更低。唐惠林等的Meta分析結(jié)論相同，而且GG基因型比其它基因型組合，C0/D、C2/D均顯著降低，平均每日所需劑量顯著升高，也就提示ABCBl c.2677含G等位基因的腎移植受者需要更高的給藥劑量，從而發(fā)揮所需的免疫抑制作用。

2.基因多態(tài)性對CsA藥效學的影響

環(huán)孢素在體內(nèi)的長期蓄積導致腎毒性，即使臨床上CsA的血藥濃度監(jiān)測也不能預防其急、慢性腎毒性的發(fā)生，因此尋找CsA相關(guān)腎毒性的危險因素由為重要。CsA的代謝酶CYP3A亞家族、細胞膜上轉(zhuǎn)運子P-糖蛋白，甚至細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路（csA結(jié)合蛋白CyP-鈣調(diào)磷酸酶Calcineurin-NFAT通路）中任何分子的編碼基因多態(tài)性，都有可能會影響CsA藥效學。目前缺乏相關(guān)研究，主要障礙就是難以控制藥代學差異的干擾。也有可能腎移植供者，而不是受者的基因多態(tài)性會影響CsA的藥效及不良反應的發(fā)生。Ingeborg A.Hauser等的研究就提示，腎移植受者ABCBl 3435C>T基因型與CsA腎毒性有關(guān)，建議密切關(guān)注供者ABCBl 3435TF基因型患者的術(shù)后抗排斥治療，早期改用不含鈣依賴磷酸酶抑制劑的抗排斥方案可能可以從中獲益。

3.結(jié)論

到目前為止，CYP3A5*3等位基因、ABCBl c.2677含G等位基因?qū)δI移植術(shù)后環(huán)孢素CsA藥動學影響相對明確，且具有一定臨床藥物使用指導意義。

另外，對于諸多SNPs不同研究中心研究結(jié)果不一致，可能有以下原因：（1）種族；（2）腎移植抗排斥藥物治療方案；（3）移植后隨訪時間點；（4）生理、病理狀態(tài)；（5）樣本量不夠大；（6）檢測手段不同；（7）評價CsA藥代學參數(shù)不同。因此在研究設計時，應盡可能考慮上述因素。未來的研究尚需過渡到基因多態(tài)性對CsA藥效學的影響上，體現(xiàn)”個體醫(yī)療”（Personalized Medicine）的核心價值，根據(jù)不同個體調(diào)整腎移植術(shù)后免疫抑制方案，盡可能優(yōu)化療效并減少藥物毒性。