沈逍雁

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能早期改變對(duì)重癥肺炎嬰兒預(yù)后及左心功能變化的評(píng)估價(jià)值。 方法 以我院收治的重癥肺炎嬰兒為研究對(duì)象，其中甲狀腺功能正常者50例為對(duì)照組，異常者50例為觀察組，兩組診療團(tuán)隊(duì)及治療方案相同。治療14 d后比較兩組血漿游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血漿游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素釋放激素（TSH）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分。 結(jié)果 與治療前相比，治療后對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、FT3、FT4、TSH及LVEF水平明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：治療7 d時(shí)，對(duì)照組LVEDV水平明顯低于觀察組，LVEF水平顯著高于觀察組；治療14 d時(shí)，對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于觀察組，LVEF水平明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重癥肺炎嬰兒的甲狀腺素水平早期改變對(duì)病情嚴(yán)重程度及左心功能變化具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能；重癥肺炎；左心功能；降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0054-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of early changes of thyroid function in the prognosis and left ventricular function of infants with severe pneumonia. Methods The severe pneumonia infants admitted in our hospital were chosen as the object of study.Among them， 50 patients with normal thyroid function were treated as the control group and 50 cases of abnormal thyroid function were referred as the observation group. The two groups had the same treatment team and treatment programs. After treatment for 14 days， plasma free triiodothyronine（FT3）， plasma free tetraiodothyronine （FT4）， thyrotropin-releasing hormone （TSH）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-systolic volume（LVESV）， left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， procalcitonin （PCT）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） score between the two groups were compared. Results Compared with those before treatment， APACHE Ⅱ score， procalcitonin， hypersensitive C-reactive protein， FT3， FT4， TSH and LVEF levels in the control group were significantly improved after treatment， and the differences were significant（P<0.05）. The differences between the two groups were compared. At the 7th day of treatment， the LVEDV level in the control group was significantly lower than that in the observation group， and the LVEF level in the control group was significantly higher than that in the observation group. The levels of APACHE Ⅱ， procalcitonin and hypersensitive C-reactive protein in the control group were significantly lower than those in the observation group at the 14th day of treatment. And the level of LVEF in the control group was significantly higher than that in the observation group.All differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early changes of thyroid levels in infants with severe pneumonia have early predictive value for severity of the disease and left ventricular function.

[Key words] Thyroid function； Severe pneumonia； Left ventricular function； Procalcitonin； Hypersensitive C-reactive protein

危重患者雖無(wú)甲狀腺本身病變，但甲狀腺激素在末梢的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝、TSH的分泌調(diào)節(jié)以及甲狀腺功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致血清中游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyron，F(xiàn)T3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平改變。為說(shuō)明危重病對(duì)甲狀腺激素水平的影響，Wartofsky和Burman提出了功能正常甲狀腺病綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）的概念[1]。王劍等[2]研究也發(fā)現(xiàn)，危重患者的FT3、FT4及TSH水平顯著下降，監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平對(duì)患者病情及預(yù)后的評(píng)估具有重要意義。重癥肺炎患者由于應(yīng)激狀態(tài)下血液供應(yīng)重新分布，甲狀腺血供減少，阻止促甲狀腺激素的合成和釋放；同時(shí)大劑量多巴胺、去甲腎上腺素、皮質(zhì)激素的應(yīng)用也抑制了TSH的分泌，結(jié)果循環(huán)中FT3及FT4下降，TSH值不增高。

肺炎是兒童時(shí)期尤其嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，位居威脅我國(guó)兒童健康及生命的常見(jiàn)四大疾病之首，尤其重癥肺炎是引起兒童死亡的首要原因[3]，早期發(fā)現(xiàn)并診斷重癥肺炎患兒具有重要意義，而甲狀腺激素水平的早期監(jiān)測(cè)可能對(duì)嬰兒重癥肺炎的診斷及預(yù)后具有重要價(jià)值。因此本研究通過(guò)觀察性前瞻性隊(duì)列研究探討甲狀腺激素水平與重癥肺炎嬰兒左心功能及疾病預(yù)后的相關(guān)性，以為重癥肺炎的早期診治提供一種有價(jià)值的參考指標(biāo)，從而提高臨床對(duì)嬰兒重癥肺炎的診療水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究以我院收治的重癥肺炎嬰兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<1周歲[4]；符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；嬰兒監(jiān)護(hù)人理解研究過(guò)程并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期不能完成心臟彩超測(cè)定患兒；合并其他影響心功能的先天性疾病患兒；研究期間不能配合甲狀腺功能檢測(cè)患兒。研究獲得本單位醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)倫理管理委員會(huì)的審批同意，研究征得患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

本研究為前瞻性隊(duì)列研究，研究性質(zhì)為平行組設(shè)計(jì)的觀察性研究。研究時(shí)間2011年6月～2016年6月，病例納入及資料收集在5年內(nèi)完成。

1.2.1 分組方法 在符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒中篩選50例甲狀腺功能異常者作為觀察組，篩選50例甲狀腺功能正常者作為對(duì)照組。篩選過(guò)程中盡量匹配兩組研究對(duì)象的性別、年齡、體重、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分及用藥情況等基線資料。

1.2.2 研究方法 所有入組患者入院當(dāng)天即完成甲狀腺功能檢測(cè)，兩組患兒由同一診療組團(tuán)隊(duì)完成，治療方案相同，研究周期為14 d。比較治療后兩組甲狀腺功能、左心功能、炎性指標(biāo)及病情嚴(yán)重程度。

1.2.3 觀察指標(biāo) FT3、FT4、TSH、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）及急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分。

1.2.4 功能正常甲狀腺病綜合征（ESS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8] FT3低于正常，F(xiàn)T4及TSH正?；蚪档停籉T4 降低，F(xiàn)T3及TSH正常。正常參考范圍：FT3為3.1～6.8 pmol/L；FT4為12.0～22.0 pmol/L；TSH為0.27～4.20 mIU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究中定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，定量資料的組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料采用率（構(gòu)成比）進(jìn)行描述，組間及組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒一般情況比較

研究共納入對(duì)照組及觀察組患者各50例，其中觀察組男女比例為29/21，平均月齡為（9.3±2.1）個(gè)月；對(duì)照組男女比例為26/24，平均月齡為（9.0±1.8）個(gè)月。兩組體重、PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分及炎性指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：治療后對(duì)照組的APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白較治療前明顯改善，差異具有顯著性（P<0.05）。而觀察組治療后PCT改善不明顯。組間比較：治療前兩組的APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白無(wú)顯著性差異；治療14 d后，對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組甲狀腺功能比較

組內(nèi)比較：治療后兩組的FT3、FT4及TSH水平與治療前相比明顯改善，差異有顯著性（P<0.05）。組間比較：治療前及治療后觀察組FT3、FT4及TSH水平顯著均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：治療前后兩組的LVESV及LVEDV無(wú)明顯改變；對(duì)照組治療前后LVEF變化不明顯，而治療后觀察組LVEF較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：治療前兩組的LVESV、LVEDV及LVEF水平無(wú)明顯差異，治療7d時(shí)觀察組LVEDV水平明顯高于對(duì)照組，而LVEF水平低于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）；治療7 d、14 d時(shí)，觀察組LVEF水平的明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

小兒急癥尤其是重癥肺炎由于起病快、來(lái)勢(shì)猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現(xiàn)常被掩蓋或被忽略等原因，導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)間倉(cāng)促、致診治不當(dāng)，引起病情進(jìn)展惡化甚至死亡[9，10]。尋找一種重癥肺炎的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)嬰兒重癥肺炎的診治具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與早期甲狀腺功能正常的肺炎患兒相比，甲狀腺功能早期低于正?；純褐委熛嗤瑫r(shí)間后，APACHEⅡ評(píng)分更高，炎性指標(biāo)水平更高，左室射血分?jǐn)?shù)更低，左室舒張末期容積更大。

甲狀腺素是甲狀腺激素中的一種，它的主要作用為加快代謝速度、增加氧耗及維持骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，臨床上主要用于甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等疾病。危重患者雖無(wú)甲狀腺本身病變，但甲狀腺激素在末梢的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝、TSH的分泌調(diào)節(jié)以及甲狀腺功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致血清中FT3、FT4、TSH水平改變，F(xiàn)T3、FT4值很低時(shí)，提示預(yù)后差。重癥肺炎應(yīng)激狀態(tài)下血液供應(yīng)重新分布，甲狀腺血供減少，阻止TSH 的合成和釋放；并且大劑量多巴胺、去甲腎上腺素、皮質(zhì)激素的應(yīng)用也抑制了TSH的分泌，結(jié)果循環(huán)中 FT4、FT3下降，TSH值不增高。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論也驗(yàn)證了這一規(guī)律[11，12]。

APACHE Ⅱ評(píng)分即為急性生理健康及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，主要用于反應(yīng)重癥急性疾病的嚴(yán)重程度，其可用于多種疾病的嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)，臨床應(yīng)用較為廣泛。文獻(xiàn)報(bào)道，其對(duì)于重癥患者病情甚至死亡預(yù)測(cè)有非常高的特異性和靈敏性[13]。本研究中，觀察組治療14 d后的APACHEⅡ評(píng)分顯著高于對(duì)照組的結(jié)果表明，早期甲狀腺功能低下的肺炎患兒可能與更嚴(yán)重的病情相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早起關(guān)注此類(lèi)患兒并給予積極治療。

PCT與hs-CRP均為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)。PCT與hs-CRP的升高多提示機(jī)體內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)，尤其是降鈣素原的升高還可能具有鑒別感染病原體的作用[14]。羅淑娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原在區(qū)分細(xì)菌性肺炎和其他病原體肺炎時(shí)具有有重要參考價(jià)值，可以為治療方案的制定提供依據(jù)。加強(qiáng)對(duì)PCT與hs-CRP的檢測(cè)有利于提高肺炎患兒的治療水平和預(yù)測(cè)患兒的疾病預(yù)后[15，16]。本研究中，治療后觀察組的降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明經(jīng)過(guò)相同治療后觀察組的炎癥反應(yīng)程度仍高于對(duì)照組，觀察組患兒感染較重，即早期甲狀腺功能低下的肺炎患者可能提示更嚴(yán)重的病情。

急重癥感染時(shí)，心臟是重要的受累器官之一。臨床發(fā)現(xiàn)，重癥感染患者可出現(xiàn)不同程度的心功能障礙尤其是左心室功能障礙，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，從而誘發(fā)休克及MODS的發(fā)生和發(fā)展[17]。重癥肺炎是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)病癥，常由于出現(xiàn)感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥而危及生命[18]。嬰兒重癥肺炎還可導(dǎo)致左心功能障礙，若同時(shí)合并內(nèi)分泌激素紊亂及左心功能衰竭將嚴(yán)重影響綜合治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，重癥感染患者早期若采取積極的治療措施，可有效預(yù)防心功能的改變及改善患者的預(yù)后[19，20]。因此，探討甲狀腺素水平與嬰兒重癥肺炎心功能的相關(guān)性具有重要意義。本研究中，治療7 d及14 d時(shí)，觀察組的左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組；治療14 d時(shí)觀察組的左室舒張末期容積明顯高于對(duì)照組，這說(shuō)明早期甲狀腺功能低下提示治療后心功能恢復(fù)較慢且治療相同時(shí)間內(nèi)心功能將低于早期甲狀腺功能正?；純骸?/p>

本研究樣本量偏小，研究中僅涉及肺部感染患兒且未對(duì)甲狀腺素水平與患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行直接的相關(guān)性分析，研究存在一定局限性。早期甲狀腺功能低下與疾病嚴(yán)重程度及心功能相關(guān)性仍需要更多臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，肺部感染嬰兒早期甲狀腺素功能低下可能與治療后較高的炎癥指標(biāo)水平相關(guān)且治療后心功能恢復(fù)正常時(shí)間緩慢，重癥肺炎嬰兒的甲狀腺素水平可能具有早期預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。

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