康文齡　楊本釗　周群等

摘要：目的 探討補(bǔ)充甲狀腺素對(duì)晚期慢性腎臟病（CKD）合并非甲狀腺疾病綜合征（NTIS）患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)、炎癥、甲狀腺功能指標(biāo)的影響，為晚期CKD合并NTIS的患者是否應(yīng)接受甲狀腺素替代治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法 將納入研究的CKD合并NTIS患者隨機(jī)分為三組：?jiǎn)渭冄附M（A組）、血透合并補(bǔ)充碳酸氫鈉組（B組）、血透合并補(bǔ)充甲狀腺素組（c組），檢測(cè)其治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 c組治療前后BMI、Alb、Hb、CRP、ESR、FT3、TSH的變化與A組及B組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 甲狀腺素替代治療能明顯改善晚期CKD合并NTIS患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，降低炎癥指標(biāo)，改善甲狀腺功能。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟?。环羌谞钕偌膊【C合征；甲狀腺激素；血液透析；碳酸氫鈉

慢性腎臟病是我國(guó)一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)晚期慢性腎臟病人群中非甲狀腺疾病綜合征的患病率明顯高于非慢性腎臟病人群。甲狀腺激素參與調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)能量代謝，對(duì)人體代謝起重要作用。如何改善這一狀況值得我們探討。

1.資料與方法

1.1一般資料 從2013年1月-2015年12月就診于新余市人民醫(yī)院的CKD合并甲狀腺功能減退住院患者中，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合要求的CKD合并NTIS患者。根據(jù)患者治療方案隨機(jī)分為三大組，其中50例患者接受單純血液透析治療為A組，50例患者同時(shí)接受血液透析及補(bǔ)充碳酸氫鈉治療為B組，50例患者同時(shí)接受血液透析及補(bǔ)充左甲狀腺激素治療為c組?；颊呷朐汉螅o予積極的降低尿蛋白，保護(hù)腎臟功能，改善腎臟微循環(huán)等積極對(duì)癥、支持治療。入選患者：男性72例，女性78例，共150例患者。三組患者間的性別、年齡、體重?zé)o差異，P>0.05。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①晚期CKD患者的人院診斷符合2005年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）制定《腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)》（K/DOQI）指南；②患者自愿進(jìn)行相關(guān)檢查及治療；③近1個(gè)人月來(lái)無(wú)明顯感染病史；④未患有嚴(yán)重的消化、呼吸、血液、風(fēng)濕免疫、心腦血管等疾病；⑤無(wú)任何甲狀腺自身疾??；⑥伴有高血壓或糖尿病的患者，其血壓或血糖控制較理想；⑦患者情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)可，無(wú)意識(shí)或精神障礙等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腎外傷史、腎手術(shù)史或孤立腎的患者；②嚴(yán)重惡性腫瘤的中晚期患者；③曾經(jīng)行甲狀腺手術(shù)或放射性碘元素治療，從而導(dǎo)致甲狀腺功能減退的患者；④應(yīng)用抗甲狀腺藥物所致甲減的患者；⑤年齡>70周歲或者<18周歲；⑥體重指數(shù)>24或者<18者；⑦24 h尿蛋白定量>3.5 g；⑧其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.3方法 對(duì)納入研究的患者進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集，其中包含：①一般資料：住院號(hào)、姓名、性別、年齡、體重等；②試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)：體重指數(shù)（BMI）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、白介素-6（IL-6）、c反應(yīng)蛋白（cRP）、血沉（ESR）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）。每一位納入研究的患者，均在入院后第2 d凌晨的空腹?fàn)顟B(tài)下抽血化驗(yàn)。所有患者均采用GambroAK-200Ultro血透機(jī)，應(yīng)用空心纖維透析器進(jìn)行碳酸氫鹽透析，透析液流量為500 ml/min，透析4 h/次，3次/w，連續(xù)透析8 w。

單純血透組（A組）：檢測(cè)其應(yīng)用血液透析治療8 w前后BMI、Mb、Hb、IL-6、CRP、ESR、FT3、TSH數(shù)值。血透合并補(bǔ)充碳酸氫鈉組（B組）：檢測(cè)其補(bǔ)充碳酸氫鈉合并血液透析治療8 w前后BMI、Mb、/rib、IL-6、CRP、ESR、FT3、TSH數(shù)值。補(bǔ)充碳酸氫鈉治療劑量為1g3次/d。血透合并補(bǔ)充甲狀腺素組（c組）：檢測(cè)其補(bǔ)充甲狀腺激素合并血液透析治療8 w前后BMI、Mb、Hb、IL-6、CRP、ESR、FT3、TSH數(shù)值。甲狀腺激素替代治療初始劑量為12.5 ug，1次/d。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS 18.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有數(shù)據(jù)均用（x±s）表示。兩組數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，三組或多組數(shù)據(jù)用單因素方差分析，P≤0.05被視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1A組患者進(jìn)行血液透析治療前后相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)值如表1：進(jìn)行血液透析治療后患者CRP、ESR值均下降，與治療前相比具有顯著差異（P值均<0.05）；FT3、FT4、TSH、BMI、ALB、Hb值變化不明顯，與治療前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均>0.05）。

2.2 B組患者進(jìn)行補(bǔ)充碳酸氫鈉和血液透析前后相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)值如表2：進(jìn)行治療后，B組患者BMI、Alb、Hb、FT3、TSH值均上升，與治療前相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）；CRP、ESR值均下降，與治療前相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）。

2.3 c組患者進(jìn)行血液透析和甲狀腺激素替代治療前后相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)值如表3：進(jìn)行治療后BMI、Alb、Hb、FT3、TSH值均上升，與治療前相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）；CRP、ESR值均下降，與治療前相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）。

2.4將三組患者治療前后BMI、Alb、Hb、CRP、ESR、Fr3、TSH的變化（△BMI、AMb、△Hb、ACRP、AESR、△FT3、ATSH）進(jìn)行組間比較，c組ABMI、AMb、AHb、ACRP、AESR、AFT3、ATSH改善最顯著，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）。見(jiàn)圖1。

3.討論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約48.77%的CKD患者存在NTISO]，其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，許多學(xué)者認(rèn)為這是機(jī)體為減少疾病期間過(guò)多的分解代謝而出現(xiàn)的一種適應(yīng)性保護(hù)反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)NTIS是多種疾病狀態(tài)患者死亡率的重要預(yù)測(cè)因子，因此可以作為判斷CKD患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

血液透析治療是CKD患者一種有效治療手段，可以延緩CKD患者的死亡，對(duì)于終末期腎病患者，血液透析能替代部分的腎臟排泄功能，從而減輕臨床癥狀，阻止或延緩并發(fā)癥進(jìn)展。但本實(shí)驗(yàn)的研究顯示，單純血液透析對(duì)CKD合并NTIS患者僅能改善炎癥指標(biāo)，不能改善CKD甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。血液透析患者中常出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充碳酸氫鈉可減緩腎功能衰竭的發(fā)展，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并在一定程度上能改善患者的甲狀腺功能，在本試驗(yàn)中也得到證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)CKD合并NTIS患者采用血液透析合并甲狀腺激素替代治療能明顯改善患者的炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及甲狀腺功能，與血液透析合并補(bǔ)充碳酸氫鈉組相比有顯著差異（P<0.05）。由此得出CKD合并NTIS患者進(jìn)行單純血液透析治療并不能改善其甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)；而血液透析合并補(bǔ)充甲狀腺激素治療能顯著降低炎癥指標(biāo)，改善甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，治療效果最佳。