張 瑩，張 薇，周 雁，李冬梅

實時超聲引導(dǎo)靜脈穿刺在增強CT檢查肥胖患兒中的應(yīng)用價值

張 瑩1，張 薇1，周 雁1，李冬梅2

目的 探討實時超聲引導(dǎo)及動脈穿刺針用于肥胖患兒肘正中靜脈穿刺置管進行增強CT檢查的臨床效果及優(yōu)勢。方法 選取2013-12至2015-10我院小兒骨科及骨腫瘤科收治年齡5～14周歲，體重指數(shù)BMI>24，擬行肘正中靜脈穿刺置管的患兒共60例進行本研究，按計算機生成隨機數(shù)字表分為傳統(tǒng)操作方法組(TM組，n=30)及實施超聲引導(dǎo)組(UG組，n=30)。觀察并記錄兩組的穿刺準(zhǔn)備時間、穿刺置管時間、總時間、進針次數(shù)及成功率，置管成功后即刻及置管后24 h觀察并記錄有無并發(fā)癥的發(fā)生，置管后24 h隨訪家長對穿刺工作滿意度。結(jié)果 US組穿刺置管前準(zhǔn)備時間(3.4±0.7)min較TM組(1.9±0.7)min 較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，穿刺置管時間明顯短于TM組[TM組(3.8±4.9)minvsUS組(1.4±0.5) min，P=0.041]，兩組患者總操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；US組進針次數(shù)均為1針，明顯少于TM組(TM組2.0±1.8次vsUS組1.0±0.0次，P=0.028)，兩組患兒出現(xiàn)并發(fā)癥情況、患兒配合度及家長滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 超聲引導(dǎo)肘正中靜脈穿刺可以明顯縮短穿刺時間，明顯減少反復(fù)進針次數(shù)，提高置管成功率，避免并發(fā)癥發(fā)生。

超聲；靜脈；導(dǎo)管；穿刺

一直以來，肥胖患兒的靜脈置管是困擾臨床護理工作的問題，以往多采用肉眼觀察和觸摸的方法對血管進行評估后穿刺，此種方法不僅成功率低，并發(fā)癥較多，容易對患兒造成傷害，并導(dǎo)致家屬不滿。近年來發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺操作具有很高的安全性和有效性[1]。北京積水潭醫(yī)院介入中心自2008 年以來將超聲實時引導(dǎo)用于深靜脈穿刺置管及靜脈穿刺困難的成人(燒傷后瘢痕患者、失血性休克患者等)外周靜脈穿刺置管，明顯提高了成人困難靜脈穿刺置管的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得了很好的臨床效果[1, 2]。本研究選取2013-12至2015-10我院小兒骨科收治5～14周歲，體重指數(shù)BMI>24的患兒為研究對象，將實時超聲引導(dǎo)及動脈穿刺針用于肥胖患兒肘正中靜脈穿刺置管，并與傳統(tǒng)操作方法比較，觀察其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院小兒骨科收治的5～14周歲，體重指數(shù)BMI>24，并且需上肢靜脈留置套管針，結(jié)扎止血帶后顯示手及前臂血管不清晰，擬行肘正中靜脈穿刺置管的患兒共60例進行本研究。參照 1998年《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及2004年中國肥胖問題工作組提出的《中國學(xué)齡兒童青少年超重、 肥胖篩查體重指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)》制定入選標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒按計算機生成隨機數(shù)字表分為傳統(tǒng)操作方法組(traditional methods group，TM組，n=30)及實施超聲引導(dǎo)組(ultrasound-guided group，UG組，n=30)。 兩組患兒比較一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患兒一般情況比較 ±s)

注：TM組.傳統(tǒng)操作方法組，UG組.實施超聲引導(dǎo)組

1.2 儀器設(shè)備及材料 采用美國索能生公司M-turbo超聲儀；高頻(5～13MHz)探頭。22G，1.1×32 mm靜脈留置針(德國貝朗醫(yī)藥)。20 G，1.1×45 mm動脈留置針(新加坡BD醫(yī)藥)。

1.3 穿刺置管方法

1.3.1 TM組 患兒手臂外展與軀干呈90 °在肘窩上5～10 cm扎好止血帶，選擇好血管，以穿刺點為中心消毒直徑>5 cm，對于肥胖小兒四肢淺靜脈皮下脂肪厚、血管隱藏深，可采用扎兩根止血帶法，上下相距15 cm，配合血管劃線法，以右手拇指在肘窩處找，手指和靜脈成垂直方向輕輕滑動摸到靜脈溝，用拇指按壓靜脈，可看到充盈的靜脈稍高于周圍的皮膚，沿血管劃條線。穿刺針使用22 G動靜脈留置針(德國貝朗醫(yī)藥)，穿刺采用增大角度進針法[3]：在血管上方或側(cè)面與皮膚成60 °快速進針，穿過皮膚，再呈約20°刺入血管。與以往的靜脈穿刺法相比較，增大角度法能減輕患者對穿刺的疼痛反應(yīng)，且能減少對靜脈的損傷。穿刺過程中要求進針要快，皮膚及血管一次性穿刺到位，見回血或感覺血管有突破感后，迅速將穿刺針針尾壓低以減小進針角度，并將穿刺針沿血管方向約進1 mm后推出針芯，觀察回血良好后再送入導(dǎo)管并固定。穿刺過程中如未見回血，可略回退穿刺針，用左手手指重新觸摸血管，調(diào)整穿刺方向及深淺度，直至成功，若連續(xù)調(diào)整3次仍未置管成功，視為穿刺失敗，重新消毒，再次進針。

1.3.2 US組 患兒手臂外展與軀干呈90°，超聲探頭置于肘關(guān)節(jié)上方并獲取以下靜脈的橫斷面圖像：貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及肱靜脈等，穿刺首選肘正中靜脈。將肘正中靜脈置于超聲圖像正中，并將探頭沿中點旋轉(zhuǎn)90°以獲取其縱截面圖像，顯示該靜脈走向及周圍解剖結(jié)構(gòu)，測量并記錄靜脈前壁距體表的距離，在皮膚上沿探頭長軸做標(biāo)記線，以顯示該血管走行。穿刺時選取血管橫斷面圖像并以out-of-plane技術(shù)(穿刺針與探頭方向垂直)進針[4]，進針點取探頭中點2倍靜脈深度處，進針方向與皮膚成度角，并平行于血管走行方向。操作者要手眼協(xié)調(diào)，眼睛看顯示器，左手固定好探頭，右手持針進入，穿刺針選用20G動脈穿刺針(新加坡BD醫(yī)藥)，當(dāng)看到顯示屏幕上針刺入血管時，右手停止進針，觀察回血情況，穿刺成功后，再進針1 mm回退針芯并置入外套管，拔出針芯并鎖定鎖扣。操作過程中持探頭的左手拇指與食指、中指、無名指握住超聲探頭，小指支撐在皮膚上，以增加左手握持探頭的穩(wěn)定性，避免探頭將靜脈壓扁。

所有操作均由同一經(jīng)驗豐富、且經(jīng)過超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管培訓(xùn)的護理人員完成，操作過程中均有另一CT室護理人員監(jiān)控。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 操作相關(guān)指標(biāo) (1)準(zhǔn)備時間：從扎止血帶到消毒完成準(zhǔn)備進針的時間；(2)穿刺置管時間：從進針至液體開放、敷料覆蓋完畢時間；(3)進針次數(shù)：針尖移動距離超過1 cm算作1次進針，記錄進針次數(shù)及使用留置針數(shù)量；(4)成功率：1次成功率及總體穿刺置管成功率。

1.4.2 并發(fā)癥 置管成功后即刻、患兒離開手術(shù)室時及術(shù)后24 h觀察并記錄有無局部血腫、局部感染、神經(jīng)損傷、誤穿入動脈、造成動靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4.3 家長滿意度 檢查后24 h隨訪家屬，記錄對CT室護士護理操作的滿意程度(0=非常不滿意，10=非常滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺操作相關(guān)指標(biāo) US組患者穿刺置管前準(zhǔn)備時間與TM組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但US組穿刺置管時間明顯短于TM組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。US組進針次數(shù)均為1次成功，明顯少于TM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)； TM組有2例患兒肘正中靜脈穿刺失敗而換用其他靜脈，成功率93.3%，US組成功率100%，兩組成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組肥胖患兒穿刺置管情況的比較

注：TM組.傳統(tǒng)操作方法組，UG組.實施超聲引導(dǎo)組。與US組比較，①P<0.05；②P<0.01

2.2 并發(fā)癥 TM組有7例患兒出現(xiàn)疼痛感，US組有5例出現(xiàn)疼痛，此外，TM組1例出現(xiàn)局部血腫，未見其他并發(fā)癥(感染、神經(jīng)損傷及誤入動脈)的發(fā)生，2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 患兒配合度及家長滿意度 由于檢查前與家屬溝通充分、檢查中護理到位及檢查后及時回訪，兩組患兒配合度均良好，且家屬滿意度均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(TM組9.5±0.6vsUS組9.4±0.5，P=0.754)。

3 討 論

肥胖患兒靜脈穿刺置管困難是臨床常見問題，由于該類患兒皮下脂肪較厚，患兒不懂配合或不愿配合，使靜脈血管充盈不明顯，穿刺針頭不易刺入血管或即使刺入血管也不易置管。以往臨床外周靜脈穿刺多為盲穿，成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗及患者的血管狀況，且容易出現(xiàn)局部血腫、局部感染、神經(jīng)損傷、誤穿入動脈、造成動靜脈瘺等并發(fā)癥[5]。如何提高穿刺成功率以及穿刺前血管的準(zhǔn)確定位已成為關(guān)鍵問題[6]，針對這一問題臨床護理工作人員進行了長期的嘗試及研究，并將LED靜脈觀察儀、小兒血壓計袖帶加壓、逆向靜脈穿刺法、負(fù)壓穿刺等技術(shù)應(yīng)用于臨床[7-10]，但均未獲得100%的滿意效果。

超聲圖像能準(zhǔn)確顯示穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)、穿刺血管的位置、深度、走向、血流情況，同時超聲引導(dǎo)可以實時監(jiān)控穿刺的全過程，保證穿刺準(zhǔn)確性及安全性，為穿刺成功提供了可靠的客觀依據(jù)[11，12]。由于超聲引導(dǎo)不僅可以觀察穿刺針與目標(biāo)靜脈之間的相對位置關(guān)系，同時可以實時觀察穿刺針與其他周圍組織結(jié)構(gòu)(動脈、神經(jīng)等)的相對位置關(guān)系，在進行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺置管時更可以避免損傷胸膜、胸導(dǎo)管等重要組織器官，因此美國外科醫(yī)師協(xié)會(American College of Surgeons，ACS)從2008年起即規(guī)定進行深靜脈穿刺置管時必須使用超聲引導(dǎo)，否則出現(xiàn)任何并發(fā)癥即可定性為醫(yī)療差錯事故。本研究結(jié)果顯示，對于肥胖患兒(研究顯示入選患兒皮膚距靜脈中點平均深度可達)使用超聲引導(dǎo)可獲得100%的一次穿刺成功率。與TM組比較，US組穿刺置管時間較短(1.4±0.5 minvs3.8±4.9 min)，其進針次數(shù)明顯下降(1.0±0.0次vs2.0±1.8次)，但US組需預(yù)先使用超聲影像觀察目標(biāo)靜脈的走行及其余周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，因而所需準(zhǔn)備時間較長，但US組患兒可獲得100%的成功率，這是其他傳統(tǒng)的操作方法根本無法達到的。

筆者認(rèn)為，通過超聲引導(dǎo)進行靜脈穿刺置管首先要求操作者密切注意超聲圖像變化情況，當(dāng)穿刺針進入血管后，圖像上顯示為管腔內(nèi)一個高回聲亮點，此亮點為穿刺針的橫斷面影像。其次當(dāng)穿刺針進入血管腔后，需減小入針角度，盡可能使穿刺針平行于血管緩慢推進，確保針尖位于血管腔內(nèi)，同時注意避免穿刺過深而刺破血管后壁[13]。本研究中US組無患者出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而TM組有5例出現(xiàn)疼痛，1例出現(xiàn)局部血腫，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也可提示超聲引導(dǎo)的靜脈穿刺可以更好地定位穿刺針和目標(biāo)靜脈的相對位置從而控制術(shù)后并發(fā)癥。檢查結(jié)束后隨訪兩組患兒家屬滿意度均較高，說明在護理工作中檢查前良好的溝通及檢查后及時隨訪可以使患兒及家屬更好的理解工作內(nèi)容，從而協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

本研究中TM組使用傳統(tǒng)的靜脈留置針，而US組使用動脈留置針，原因是US組患者進針點角度為30°，根據(jù)三角定律，穿刺針需在皮下走行2倍血管深度的距離，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TM組肥胖患兒靜脈距皮深度為(12.9±2.4)mm，US組為(13.6±2.1)mm，最深可達16 mm，而靜脈針長度僅為32 mm，因而存在靜脈內(nèi)置管距離過短導(dǎo)致脫落、液體外滲可能性，而動脈留置針長度為45 mm，可以保證足夠的靜脈內(nèi)走行距離。同時動脈留置針帶有安全鎖扣，可以完全防止血液外流，肥胖患兒由于皮下脂肪較厚，因而更有可能出現(xiàn)由于穿刺針導(dǎo)管尖端血管壓迫不夠而出現(xiàn)的血液外流現(xiàn)象。

本研究選用的小兒肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)BMI評估患兒的肥胖。而身高標(biāo)準(zhǔn)體重法為WHO推薦的方法之一，是評價青春期前(10歲以下)兒童肥胖的最好指標(biāo)。本法是以身高為基準(zhǔn)，采用同一身高人群的第80百分位數(shù)作為該身高人群的標(biāo)準(zhǔn)體重。超過該標(biāo)準(zhǔn)體重的20%即為肥胖。但由于該法計算復(fù)雜，本次研究采用成人BMI評估患兒肥胖，因為BMI與體脂百分比之間的關(guān)系取決于成熟程度，青少年的生長突增、性發(fā)育水平等均是成熟程度的標(biāo)志，而且有明顯的年齡性別差異，一般認(rèn)為體脂含量增加才是肥胖的直接證據(jù)，但是目前沒有能反映兒童青少年體脂含量的實用性指標(biāo)。本次研究使用BMI>24且遠端血管顯示程度不佳為患兒入選標(biāo)準(zhǔn)只是建立在臨床實用性基礎(chǔ)之上，所以數(shù)據(jù)上可能存在一定的偏差，下一步將不斷完善本研究。綜上所述，超聲引導(dǎo)外周靜脈特別是肘正中靜脈穿刺安全可靠，能明顯縮短穿刺時間，減少反復(fù)進針次數(shù)，提高置管成功率，避免并發(fā)癥發(fā)生，減少患者痛苦，增加急救機會，具有很高的臨床應(yīng)用及推廣價值。

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(2016-09-16收稿 2017-01-06修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Applicability of ultrasound guide venipuncture in contrast-enhanced CT examinations of obese children

ZHANG Ying1，ZHNAG Wei1，ZHOU Yan1，and LI Dongmei2.

1.Department of Intervention Center, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China;2. Department of Neurosurgery, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To explore the clinical effect and advantages of the ultrasound-guided arterial puncture needle in the puncture tube of the median cubital vein of obese children.Methods Sixty children aged 5 to 14 with a weight index of BMI>24 and to be treated via the puncture tube in the median cubital vein in the Department of Orthopedics for Children between December 2013 and October 2015 were selected and randomly divided into the traditional method group (TM group,n=30) and the ultrasound-guided group (US group,n=30) according to the random number table generated by the computer. The time taken to prepare for the puncture, the time taken to insert the puncture tube, the total time, needle insertion times and success rate, the time after the successful tube insertion,the time the children left the operating room, and the occurrence of complications 24 h after operation were observed and recorded.24 h after operation, a follow-up was conducted to inquire about patients’ satisfaction with the surgery.Results The US group took a longer time to get ready for the puncture tube (TM group 1.9±0.7 min vs 3.4±0.7 min,P<0.01), but took much less time to insert the puncture tube than the TM group (TM group 3.8±4.9 min vs US group 1.4±0.5min,P=0.041).There was no statistically significant difference of the total operation time between the two groups of patients (P=0.422). The number of needle insertion was one in the US group,which was obviously smaller than that of TM group (TM group 2.0±1.8 times vs US group 1.0±0.0 times,P=0.028), but there was no statistically significant difference in the success rate,compliance and degree of satisfaction between the two groups (P=0.487).Conclusions The median cubital vein puncture with the guidance of ultrasound is safe and reliable, which can shorten the puncture time, reduce the times of repeated needle insertion, improve the success rate and prevent complications.

ultrasound；vein；catheter； puncture

張 瑩，本科學(xué)歷，主管護師。

1.100035，北京積水潭醫(yī)院介入中心; 2.100039 北京, 武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

李冬梅，E-mail：putishuli@sina.com

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