趙程錦

(延安大學附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安 716000)

MIPPO與傳統(tǒng)開放手術治療肱骨干骨折的臨床對照研究

趙程錦

(延安大學附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安 716000)

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)與傳統(tǒng)開放手術治療肱骨干骨折的臨床療效。方法 選取2011年3月至2014年3月來我科接受肱骨干骨折手術的患者共76例，將其隨機分為兩組。試驗組36例，男21例，女15例；年齡19～75歲，平均年齡(50.8±10.1)歲；均接受MIPPO手術。對照組40例，男22例，女18例；年齡20～78歲，平均年齡(51.7±9.4)歲；均采用傳統(tǒng)開放手術。觀察指標包括：手術情況、骨折愈合時間、上肢關節(jié)功能、X線以及并發(fā)癥。結果 兩組患者在手術時間、住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組術后并發(fā)癥之間比較，除骨折延遲愈合外其余方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在術中出血、骨折愈合時間、上肢關節(jié)功能、骨折延遲愈合方面比較，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 MIPPO術式在治療肱骨干骨折中安全有效、并發(fā)癥少。

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術；傳統(tǒng)開放手術；肱骨干骨折

肱骨干骨折是臨床中常見的骨折類型，占所有骨折的1%～3%[1-4]。肱骨干骨折發(fā)生在年輕人中多為高能量創(chuàng)傷，在老年人中多以摔倒所致[5]。目前關于肱骨干骨折的治療方法較多，切開復位鋼板內(nèi)固定為臨床上主要的治療方式，且被認為是肱骨干骨折手術治療的金標準[6-7]。然而傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定的方式，由于大面積剝離機體軟組織，破壞了骨折端的血運，而且容易損傷橈神經(jīng)。近些年來，隨著骨折生物學固定理論的不斷發(fā)展以及進步，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、對肩肘關節(jié)干擾小等優(yōu)點的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)在臨床上的應用逐漸增多[8-9]。本研究分析自2011年3月至2014年3月在我科接受肱骨干骨折手術治療的患者76例，手術方式采用MIPPO手術和傳統(tǒng)開放手術，對比分析結果提示MIPPO技術在治療肱骨干骨折具有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 選取2011年3月至2014年3月來我接科受肱骨干骨折手術治療的患者共76例，根據(jù)手術方式的不同將其分為兩組。試驗組(MIPPO手術組)36例，男21例，女15例；年齡19～75歲，平均年齡(50.8±10.1)歲；36例均接受MIPPO手術。對照組(傳統(tǒng)開放手術組)40例，男22例，女18例；年齡20～78歲，平均年齡(51.7±9.4)歲；40例均采用傳統(tǒng)開放手術。

病例納入標準：a)成人不穩(wěn)定性肱骨干骨折，累及干骺端骨折亦可納入；b)受傷至手術間隔時間小于2周；c)閉合性骨折；d)術前無肩肘關節(jié)功能障礙及無橈神經(jīng)完全性麻痹表現(xiàn)；e)臨床病例資料完整，并對本研究知情同意者。排除標準：a)開放性骨折；b)陳舊性骨折，受傷至手術間隔大于2周；c)病理性骨折；d)同時合并其他嚴重骨折。

兩組間性別、年齡、受傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病例基本資料比較見表1。

表1 兩組病例基本資料比較

1.2 手術方式 本研究所有手術均由有經(jīng)驗的醫(yī)生完成。試驗組均接受MIPPO手術，對照組均接受傳統(tǒng)開放手術。兩組患者術前均拍攝肱骨干X線片并確定骨折類型，完善術前評估。

1.2.1 試驗組 該組所有患者均在臂叢麻醉下接受MIPPO手術，于上臂前下方做一切口，于肱橈肌和肱肌之間找到橈神經(jīng)(不必游離橈神經(jīng))后，于橈神經(jīng)內(nèi)側縱行劈開肱肌，顯露肱骨遠段前方；另取上臂近端縱形切口，長約為4 cm，于三角肌及胸大肌間隙進入，顯露肱骨近端。分別從遠、近端切口作肱骨前方骨膜外肌下隧道，屈肘牽引復位，由上臂近端切口經(jīng)肌下隧道插入10～12孔鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)，C型臂透視下見鋼板位置準確，骨折復位滿意后，在遠、近端各擰入至少3枚鎖定螺釘固定，沖洗傷口后逐層縫合傷口。

1.2.2 對照組 該組患者均在臂叢麻醉下接受傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定技術。采用鋼板進行骨折固定，暴露術野后用骨膜剝離子剝離骨膜，牽引復位。選擇適合長度的鋼板固定，骨折盡量達到解剖復位，固定后無成角畸形。清點器械無誤后清洗傷口，之后逐層縫合傷口。

1.3 術后處理及隨訪觀察 兩組患者均在術前半小時開始預防性使用抗生素至術后24～48 h，術后引流量小于50 mL/24 h時拔除引流管。在拔除引流管后鼓勵患者主動行肘關節(jié)功能鍛煉。所有患者均要求在術后1個月、3個月、半年、1年門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括早期骨折并發(fā)癥、骨折愈合時間、上肢關節(jié)功能。采用美國加州大學洛杉磯分校(University of California，Los Angeles，UCLA)肩關節(jié)功能評分標準[10]和Mayo肘關節(jié)功能評分標準[11]評價肩、肘關節(jié)功能。參照手臂肩殘疾問卷表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)評分標準[12]評估患者上肢總體功能，DASH值越小代表上肢功能恢復越好。

2 結 果

2.1 手術及術后恢復情況 本研究中試驗組(MIPPO組)和對照組的手術時間分別為(110±9.8)min和(101±11.1)min，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.132)。兩組患者住院時間分別為(14.7±2.1)d和(18.1±2.3)d，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.115)。而兩組患者的術中出血分別為(115.7±25.6)mL和(270.5±31.2)mL，P=0.028；骨折愈合時間分別為(15.5±2.2)周和(24.1±2.8)周，P=0.035；兩組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術后上肢功能及并發(fā)癥 所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。通過隨訪對術后患者上肢功能恢復情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況進行分析，試驗組和對照組在上肢功能評分(肩關節(jié)UCLA評分、肘關節(jié)MEPS評分、上肢DASH評分)之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組在骨折延遲愈合并發(fā)癥之間的差異存在統(tǒng)計學差異(P=0.032)，在其余并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后上肢功能活動恢復情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。

2.3 典型病例 51歲男性患者，因暴力致左側肱骨干骨折，行MIPPO術后復查X線片示骨折處復位及內(nèi)固定固定良好，術后3個月骨折處對合較好，骨痂形成。手術前后影像學資料見圖1～4。

表2 兩組患者術后上肢功能活動恢復情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

圖1 術前X線片顯示左側肱骨干骨折 圖2 手術切口大體照 圖3 術后復查X線片顯示骨折處復位及內(nèi)固定位置良好 圖4 術后3個月復查X線片示骨折處對合較好，骨痂形成

3 討 論

近年來，隨著骨折固定理念向生物學固定理念的轉變，微創(chuàng)技術逐漸應用于臨床。MIPPO既可保留鋼板固定牢靠、抗旋轉強的優(yōu)勢，又能最小程度地避免切開復位內(nèi)固定術的并發(fā)癥。MIPPO手術切口相對小，可以遠離骨折斷端，從而避免骨折斷端暴露，在理論上可以獲得更高的骨折愈合率、更低的感染率以及減少植骨需要，相對于傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定術需顯露橈神經(jīng)，剝離骨折端軟組織，存在增加醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、骨不連及感染發(fā)生概率等問題，具有一定的優(yōu)勢[13-14]。

本研究采用病例對照研究，以MIPPO作為試驗組，與傳統(tǒng)開放手術治療進行對比分析，評估MIPPO手術治療肱骨干骨折的臨床療效。就手術及術后情況來看，MIPPO組與對照組在術中出血量、骨折愈合時間之間的差異有統(tǒng)計學意義，在手術時間及住院時間之間的差異無統(tǒng)計學意義，可以看出在術中出血及術后骨折愈合方面要優(yōu)于對照組。在術后上肢功能恢復方面，實驗組也均優(yōu)于對照組。此結論與2012年Shin等[15]研究存在一致性。這些可能與MIPPO手術切口相對小，暴露軟組織及骨折端較少，最大程度上減少了對骨折端血供的破壞，有利于機體術后的恢復及骨折端的愈合。

關于MIPPO手術操作時橈神經(jīng)是否需要分離，Rancan等[16]強調在進行肱骨外側入路MIPPO手術時需在遠端切口內(nèi)暴露橈神經(jīng)，牽開橈神經(jīng)后在直視下插入鋼板；而Fang等[17]則強調在術中做肌層下隧道時須仔細、輕柔、緊貼骨面，無須直接顯露同樣可避免橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。本研究試驗組主要采用前方入路手術，未游離橈神經(jīng)，由于不進行橈神經(jīng)的游離，可避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。對照組中有1例發(fā)生一過性橈神經(jīng)麻痹，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。由于本研究納入的病例數(shù)較少，結果可靠性尚需進一步論證。在手術的安全性及操作簡便性、肩及肘關節(jié)功能恢復等方面，國內(nèi)研究[18]認為前側入路較外側入路效果更佳。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)開放手術，從手術的安全性及操作簡便性、肩肘關節(jié)功能恢復等方面考慮，肱骨干骨折治療采用MIPPO術式具有一定的優(yōu)勢。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，上述結論尚需嚴格設計的大樣本量、多中心臨床對照試驗進一步證實。

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1008-5572(2017)04-0346-04

R683.41

B

2016-03-03

趙程錦(1978- )，男，副主任醫(yī)師，延安大學附屬醫(yī)院骨科，716000。

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