包毅敏

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

帶線錨釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷臨床研究

包毅敏

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

目的 觀察帶線錨釘修復(fù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床療效。方法 選取我院踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者70例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)治療。觀察比較兩組臨床療效、不同時(shí)刻視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均24個(gè)月。研究組優(yōu)良率91.42%高于對(duì)照組的74.29%(P<0.05)；兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；其中研究組術(shù)后1、3個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對(duì)照組的14.29%(P>0.05)。結(jié)論 帶線錨釘修復(fù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷可有效提高臨床治療效果。

帶線錨釘修復(fù)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；踝關(guān)節(jié)骨折；三角韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見(jiàn)損傷，通常伴有三角韌帶損傷[1]。目前臨床對(duì)于三角韌帶損傷治療與否存在一定爭(zhēng)議，部分醫(yī)師認(rèn)為三角韌帶可自行修復(fù)，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶損傷修復(fù)不及時(shí)，可造成踝部疼痛以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥[2-3]。本研究擬通過(guò)觀察帶線錨釘修復(fù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床效果，為此類患者提供更為安全可靠的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2012年2月至2013年2月我院收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者70例，將其作為研究對(duì)象并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組35例。其中研究組男21例，女14例；年齡24～73歲，平均(36.41±2.23)歲；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷8例，交通事故傷9例，墜落傷10例，自行扭傷8例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋11例，旋后外旋12例，旋前外展12例；Danis-Weber分型：B型24例，C型11例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡23～72歲，平均(36.49±2.20)歲；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷9例，交通事故傷10例，墜落傷11例，自行扭傷5例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋12例，旋后外旋13例，旋前外展10例；Danis-Weber分型：B型23例，C型12例。兩組患者年齡、Lauge-Hansen分型以及致傷原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷；b)所有患者均知情同意；c)患肢受傷前功能良好；d)患者均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，且三角韌帶為新鮮損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)踝關(guān)節(jié)骨折為開(kāi)放性損傷；b)依從性差，無(wú)法配合本研究者；c)合并有骨質(zhì)疏松、骨腫瘤等內(nèi)踝骨病；d)患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；e)合并其他部位骨折或損傷者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。a)術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患肢行CT掃描，確定踝關(guān)節(jié)骨折情況，踝關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)給予支具維持，并進(jìn)行消腫治療。根據(jù)患者不同臨床癥狀均給予對(duì)癥處理，患肢出現(xiàn)水皰前或水皰消退后進(jìn)行手術(shù)。b)手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)取側(cè)臥位，并將患肢墊高。術(shù)中采用大腿根部充氣止血帶進(jìn)行止血，充氣時(shí)間以少于90 min為宜。切皮時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染，骨折復(fù)位順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝、后踝。逐層切開(kāi)顯露外踝，將骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，將塑形后的腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定于腓骨外側(cè)，為最大限度保留骨量，鉆螺釘通道時(shí)可將鉆頭替換為粗克氏針。內(nèi)踝采用弧形切口，有助于探查內(nèi)踝并保護(hù)大隱靜脈，同時(shí)有助于清理骨折部位軟組織，直視踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況，在垂直于骨折線部位固定2枚克氏針。對(duì)于三角韌帶損傷部位，可用吸收線進(jìn)行修補(bǔ)。C型臂X線機(jī)檢查脛腓穩(wěn)定性，主要通過(guò)觀察應(yīng)力位與踝穴位進(jìn)行確定。如不穩(wěn)定，可通過(guò)復(fù)位鉗將下脛腓聯(lián)合收緊，并用1枚螺釘固定外踝脛腓前聯(lián)合與韌帶脛矩關(guān)節(jié)面部位，螺釘應(yīng)貫穿一層脛骨與兩層腓骨皮質(zhì)。c)術(shù)后處理：術(shù)后患者應(yīng)使用石膏托固定患肢，進(jìn)行消腫處理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。傷口愈合后，用高分子石膏固定4～6周為宜。術(shù)后10～12周，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，根據(jù)具體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)治療。三角韌帶損傷采取以下方法處理：淺層韌帶斷裂者，可直接進(jìn)行修復(fù)。深層斷裂者，如斷裂為內(nèi)踝附著點(diǎn)撕脫，將帶線錨釘置于內(nèi)踝處，縫合固定三角韌帶;如斷裂在體部或距骨附著點(diǎn)處，將帶線錨釘置于距骨內(nèi)，在內(nèi)踝尖處鉆孔，帶線錨釘尾部一對(duì)縫線用褥式縫合法縫合韌帶，另一對(duì)縫線由內(nèi)踝骨孔穿出固定。

術(shù)后采用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)，術(shù)后4周拆除石膏托，在護(hù)踝保護(hù)下鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周完全負(fù)重行走。

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均隨訪24個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) a)治療效果：隨訪12個(gè)月時(shí)，采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[4]進(jìn)行判定，主要包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛情況、跑步能力以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、行走能力等，總分為100分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)、良、可、差分值分別為96～100分、91～95分、81～90分、0～80分。分值越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。b)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛程度進(jìn)行判定，使用標(biāo)有0～10的直尺，根據(jù)患者自身疼痛程度在直尺上標(biāo)出相應(yīng)數(shù)字，數(shù)字越大，則表示疼痛越嚴(yán)重。c)不良反應(yīng)：觀察術(shù)后患者是否出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合以及血管損傷等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果比較 研究組優(yōu)良率91.42%高于對(duì)照組的74.29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 疼痛程度比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；其中研究組術(shù)后1、3個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂患者各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%；對(duì)照組出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂患者分別為2例、2例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較±s，分)

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷在臨床上較為常見(jiàn)。踝關(guān)節(jié)主要由脛骨遠(yuǎn)端、距骨以及腓骨遠(yuǎn)端組成，是人體維持平衡和負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性由其內(nèi)側(cè)、外側(cè)以及中間結(jié)構(gòu)共同維持[6]。三角韌帶是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)，在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，但易受到損傷，再加上踝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，常出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[7]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，三角韌帶主要由淺層和深層組成，淺層包括脛矩韌帶、脛舟韌帶等，主要維持踝關(guān)節(jié)和距骨穩(wěn)定性，并能有效防止踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)外旋及外翻現(xiàn)象。深層由前、后脛矩韌帶組成，對(duì)踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性具有較好維持作用，同時(shí)也是防止距骨外側(cè)移位的重要結(jié)構(gòu)[9]。三角韌帶斷裂或損傷可顯著影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10]。三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床對(duì)于是否對(duì)其進(jìn)行修復(fù)存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為[11]踝關(guān)節(jié)復(fù)位及愈合情況良好，則三角韌帶可通過(guò)瘢痕組織修復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，越來(lái)越多學(xué)者主張修復(fù)三角韌帶損傷。臨床資料顯示[12]，三角韌帶損傷后未修復(fù)患者易出現(xiàn)行走不穩(wěn)、后足外翻以及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。

目前，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷主要采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。在C型臂X線機(jī)透視下，確定骨折情況并進(jìn)行復(fù)位，針對(duì)不同原因所致踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行對(duì)癥治療，并采用克氏針強(qiáng)化固定，有效保證骨折復(fù)位后愈合良好[13]。傳統(tǒng)修復(fù)三角韌帶損傷方式主要有縫線固定、止點(diǎn)深埋等，但創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，術(shù)后需使用石膏固定，不利于康復(fù)。帶線錨釘末端帶有尾線，并采用高低螺紋設(shè)計(jì)，對(duì)損傷韌帶進(jìn)行修復(fù)時(shí)，可將錨體植入骨組織，不影響韌帶愈合，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，患者可及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于踝關(guān)節(jié)恢復(fù)。田勇等[14]研究顯示，采用帶線錨釘修復(fù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療120例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者，發(fā)現(xiàn)治療優(yōu)良率為85.71%，術(shù)后骨折不愈合、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究結(jié)果顯示：研究組優(yōu)良率為91.42%高于對(duì)照組的74.29%；研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對(duì)照組的14.29%。說(shuō)明采用帶線錨釘修復(fù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷較單純使用內(nèi)固定效果好，可有效降低患者疼痛。

綜上所述，采用帶線錨釘修復(fù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷可有效促進(jìn)骨折復(fù)位，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床治療效果。但本研究存在不足之處：a)所選取樣本數(shù)量較少；b)未分析踝關(guān)節(jié)骨折程度與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

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1008-5572(2017)04-0371-04

R683.42

B

2016-08-31

包毅敏(1970- )，男，主治醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，010050。

包毅敏.帶線錨釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：371-374.