魏小華，廖志峰

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 東莞 523325)

多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置的臨床研究

魏小華，廖志峰

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 東莞 523325)

目的 探討多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2014年5月至2016年4月東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治住院的74例脛骨干骨折患者，隨機分為兩組：新型鎖定裝置組40例，徒手鎖定組34例。兩組患者性別、年齡、骨折AO分型等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，其中新型鎖定裝置組應(yīng)用多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置(專利號：CN201320839886.X)行脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠端鎖定，徒手鎖定組應(yīng)用常規(guī)鎖定裝置及徒手鎖定法行遠端鎖定。記錄并比較兩組遠端鎖定操作時長、鎖定一次成功率、鎖定過程中C型臂透視次數(shù)。結(jié)果 徒手鎖定組遠端鎖釘操作時長為(9.2±1.6)min，鎖定一次性成功率為79.4%，透視次數(shù)為(6.2±1.7)次；新型鎖定裝置組鎖定操作時長為(6.5±1.4)min，遠端鎖定一次性成功率為90%，平均透視次數(shù)為(4.1±2.2)次。兩組間鎖定操作時長、透視次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，鎖定一次性成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置較徒手鎖定可縮短遠端鎖定時間，減少術(shù)中透視次數(shù)。

脛骨骨折；脛骨交鎖髓內(nèi)釘；遠端鎖定

脛骨干骨折是長管狀骨骨折中最為常見的一種，約占全身骨折的13.7%[1]。脛骨干骨折治療方法多種多樣，近年來髓內(nèi)釘技術(shù)已逐步成為閉合性脛骨干骨折的首選治療方法[2]。但是由于脛骨髓內(nèi)釘裝置瞄準器力臂長、髓內(nèi)釘插入髓腔的過程中出現(xiàn)形變等原因，常出現(xiàn)遠端壓桿不能準確壓到髓內(nèi)釘遠端，導致遠端螺釘準確鎖定困難，增加手術(shù)耗時，且C型臂下連續(xù)透視使手術(shù)團隊和患者的輻射量增加。有文獻報道，脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖釘固定失敗率高達28.1%[3]。為縮短脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定時間，減少術(shù)中透視次數(shù)，我們設(shè)計了一種新型脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置，應(yīng)用于臨床，并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 裝置設(shè)計 多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置(見圖1)主要由兩部分構(gòu)成：a)壓桿(圖1a)：壓桿共3枚，每枚直徑4 mm，末端部分直徑3 mm，長20 mm，末端部分有一環(huán)形凹槽，將末端分成距離相等兩部分，即距離AB=BC(見圖2a)；b)壓桿及髓內(nèi)釘遠端螺釘定位裝置，壓桿定位部分(見圖1b)有平行5個壓桿孔，每孔直徑5 mm，孔間間隙3 mm，壓桿經(jīng)定位孔壓入后有螺釘擰入固定，防止壓桿移位，且髓內(nèi)釘遠端鎖定螺釘定位裝置部分可拆除及固定(見圖1c)，方便術(shù)中C型臂行側(cè)位片透視；c)壓桿固定螺釘，用來固定壓入壓桿，防止其位移(見圖1d)。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料 本研究選取東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2014年5月至2016年4月收治住院的74例脛骨干骨折(含脛腓骨雙骨折)患者，其中男性48例，女性26例。病例排除標準：a)年齡大于70歲或小于20歲；b)因全身多發(fā)傷或內(nèi)科相關(guān)疾病不能耐受手術(shù)；c)嚴重的脛骨開放性骨折不適宜行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；d)病理性骨折。74例患者隨機分為兩組：新型鎖定裝置組40例，徒手鎖定組34例。兩組患者性別、年齡、骨折AO分型等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組病例脛骨交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生進行。其中新型鎖定裝置組遠端鎖定裝置由東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科發(fā)明(專利號：CN201320839886.X)。本研究經(jīng)東莞市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，且征得患者知情同意。

a 壓桿 b 壓桿及髓內(nèi)釘遠端螺釘定位裝置 c 髓內(nèi)釘遠端鎖定螺釘定位裝置部分拆除后 d 裝置安裝及壓桿固定螺釘后

圖1 多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置

1.2.2 手術(shù)方法 脛骨交鎖髓內(nèi)釘操作方法按照脛骨交鎖髓內(nèi)釘操作規(guī)程進行，至術(shù)中遠端鎖定步驟時，徒手鎖定組通過C型臂使遠端髓內(nèi)釘兩個鎖孔呈同心圓影像。在鎖孔完全成同心圓后，用尖刀片在脛骨外側(cè)做縱形切口，深達骨皮質(zhì)。將3.5 mm導針放置于遠端鎖孔上方，導針傾斜與鎖孔平面呈45°角，借助C型臂透視圖像，調(diào)整導針至理想位置(最理想導針位置為針尖正對鎖孔中央點)。釘入導針，透視確定導針己通過髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，然后撤出導針。在原孔內(nèi)插入鉆頭，鉆通雙側(cè)骨皮質(zhì)，選擇合適的螺釘固定。同法固定遠端第2枚鎖孔，可用C型臂透視確認鎖釘是否在鎖孔內(nèi)。新型鎖定裝置組安裝好遠端鎖定定位裝置后，于脛前壓桿定位裝置中心孔投影位置處以尖刀切開皮膚，分離至骨質(zhì)(見圖2b)，以4 mm鉆頭鉆孔，經(jīng)壓桿定位孔及脛前鉆孔處插入壓桿，然后分別拆除遠端鎖定螺釘定位裝置兩側(cè)翼，將患肢側(cè)位擺放行側(cè)位透視，觀察壓桿末端與髓內(nèi)釘遠端壓桿平臺的位置，如透視發(fā)現(xiàn)壓桿遠端粗部起始處至凹槽之間距離與凹槽至髓內(nèi)釘壓桿平臺之間距離相等(AB=BC，見圖2c)，則表示壓桿已準確壓至髓內(nèi)釘遠端壓桿平臺處，可行髓內(nèi)釘遠端鎖定；如壓桿遠端刻度處距離不等(AB≠BC)或無法觀察到壓桿末端以及末端與髓內(nèi)釘壓桿平臺間隙較大，表示壓桿無效，需再根據(jù)C型臂正位透視以確定髓內(nèi)釘遠端的偏向位置，再根據(jù)壓桿偏向置入第2枚壓桿，至壓桿有效壓住髓內(nèi)釘遠端平臺處。有效壓桿后，再安裝遠端鎖定螺釘定位裝置兩側(cè)翼，于內(nèi)側(cè)導向孔分別鉆入鉆頭，C型臂透視確認鉆頭位置正確后(通過遠端鎖定孔到達對側(cè))，再分別拔出鉆頭，擰入合適螺釘固定(見圖2d)。

a 壓桿遠端設(shè)計 b 術(shù)中應(yīng)用 c 正確的壓桿透視圖 d 遠端鎖定完畢后透視圖

圖2 多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置術(shù)中應(yīng)用圖

1.3 觀察指標 分析比較兩組病例術(shù)中髓內(nèi)釘遠端鎖定操作時長、一次性鎖定成功例數(shù)及遠端鎖釘C型臂透視次數(shù)。遠端鎖定操作時長定義為術(shù)中開始行髓內(nèi)釘遠端鎖定至透視確認第2枚遠端鎖定螺釘位置良好的時間，單位為min。

2 結(jié) 果

徒手鎖定組遠端鎖定平均耗時為(9.2±1.6)min，新型鎖定裝置組遠端鎖定平均耗時為(6.5±1.4)min。新型鎖定裝置組較徒手鎖定組遠端鎖定螺釘平均時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。

新型鎖定裝置組一次性鎖定成功36例，成功率90.0%，徒手鎖定組一次性鎖定成功27例，成功率為79.4%。新型鎖定裝置組遠端一次性鎖定成功率高于徒手鎖定組，但兩組遠端鎖定一次性成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

徒手鎖定組遠端鎖定C型臂平均透視次數(shù)為(6.2±1.7)次，而新型鎖定裝置組平均透視次數(shù)為(4.1±2.2)次，兩組透視次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)，新型鎖定裝置組行遠端鎖定時平均透視次數(shù)少于徒手鎖定組。

綜上所述，兩組一次性鎖定成功率無明顯差異，但新型鎖定裝置組較徒手鎖定組可縮短遠端鎖定時間，減少術(shù)中透視次數(shù)。

3 討 論

髓內(nèi)釘治療長骨骨干骨折已經(jīng)成為骨科治療的共識，雖然治療脛骨干骨折的交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)臨床效果滿意，但臨床應(yīng)用中遠端鎖定花費時間長、透視次數(shù)多已成為臨床上的常見問題。有研究報道，骨科醫(yī)生平均在每個手術(shù)中直接接受射線輻射時間為5～15 min，其中30%～50%的時間是用在髓內(nèi)釘遠端鎖釘定位上[3]，且術(shù)中反復鉆孔致使鎖孔變形，造成鎖入的遠端鎖釘容易松動退出，影響術(shù)后手術(shù)效果。遠端鎖定困難主要原因有：a)髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計和長骨擴髓后的形狀難以相稱，導致髓內(nèi)釘置入髓腔后會出現(xiàn)變形，遠端鎖定困難；b)髓內(nèi)釘主釘插入髓腔的過程中，出現(xiàn)連接桿微動的情況，影響遠端鎖孔的準確定位，導致遠端鎖孔定位困難；c)由于閉合復位原因，術(shù)者為盲視置入鎖釘，增加了鎖定的不確定性。鎖定失敗的發(fā)生率在文獻中報道不一，最高達30%[4]。遠端鎖定困難在延長手術(shù)操作時間同時，也增加了醫(yī)療人員與患者的輻射次數(shù)和手術(shù)耗時以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險。術(shù)中定位不準確，反復鎖釘?shù)拇螖?shù)增加，使術(shù)中出血量增多并增加脛骨前肌群、動靜脈及神經(jīng)損傷的風險，也是骨科醫(yī)師一直關(guān)注的問題。

針對脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定困難的問題，目前較流行的趨勢是可視化磁力導航技術(shù)，其主要工作原理是：在髓內(nèi)釘內(nèi)插入探針，通過電腦導航方法置入遠端鎖定螺釘，其優(yōu)點主要有：a)操作過程中無需C型臂透視，基本可做到無輻射；b)能提供鉆頭相對于遠端鎖定釘孔位置及方向的三維實時位置情況，一次鎖定成功率高。但其臨床應(yīng)用也存在缺點，主要體現(xiàn)為，a)設(shè)備昂貴，成本高。不少基層醫(yī)院無力承受其高昂的價格，限制其進一步推廣應(yīng)用；b)操作過程相對復雜，需要對手術(shù)醫(yī)師進行系統(tǒng)的培訓，學習曲線較長；c)磁力導航對磁力場信號敏感，易受干擾。由于可視化磁力導航技術(shù)成本高，技術(shù)復雜等特點，限制其在臨床尤其是基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。

多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置設(shè)計原理為：a)常規(guī)脛骨遠端髓內(nèi)釘遠端鎖定壓桿直徑為5 mm，即其水平位置有效壓桿范圍為5 mm，如髓內(nèi)釘遠端水平移位超出內(nèi)外側(cè)2.5 mm范圍則壓桿不能壓到髓內(nèi)釘，造成髓內(nèi)釘遠端鎖定難度加大，而多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置3枚壓桿直徑分別為3 mm，加上3枚壓桿間隙分別為3 mm，水平位置有效壓桿范圍為15 mm，即髓內(nèi)釘在水平面有7.5 mm位移都可準確壓桿，大大提高壓桿成功率；b)常規(guī)脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定螺釘導向裝置為“U”形結(jié)構(gòu)，該裝置兩側(cè)導向裝置部分無法拆除，導致術(shù)中無法觀察側(cè)位片，無法準確判斷壓桿的有效性，而多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定螺釘導向裝置導向孔部分在術(shù)中可臨時拆除，可于術(shù)中行側(cè)位C型臂透視，精確觀察壓桿位置，提高壓桿有效性，防止無效壓桿的漏判；c)在壓桿未壓到髓內(nèi)釘情況下，多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置壓桿定位部分可予以拆除，以方便術(shù)中行C型臂行正位片透視，以明確壓桿的偏向，為下次準確壓桿提供定位。

較傳統(tǒng)脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置，本多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置優(yōu)點主要體現(xiàn)在：a)遠端有效壓桿范圍大，在髓內(nèi)釘遠端內(nèi)外側(cè)較大范圍移位都可以有效壓桿；b)術(shù)中可行C型臂側(cè)位檢查，明確壓桿位置，且壓桿遠端有刻度，可根據(jù)刻度判斷壓桿有效性，提高術(shù)中有效壓桿觀察精度，避免無效壓桿的漏判；c)在壓桿無效情況下，可拆除壓桿定位部分行C型臂正位觀察，明確髓內(nèi)釘偏向，為下次置入壓桿提供準確定位。

多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置構(gòu)造簡單，術(shù)中操作簡便，能縮短脛骨遠端髓內(nèi)釘鎖定時長，降低術(shù)中C型臂透視次數(shù)，適合在臨床特別是基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2017)04-0356-03

東莞市科學技術(shù)局項目(20151051000511)

R687.1

B

2016-08-03

魏小華(1983- )，男，主治醫(yī)師，廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，523325。

魏小華，廖志峰.多壓桿脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定裝置的臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：356-358.