張永強(qiáng)，吳勐，張朝，劉重，陶勝林

(陜西省西安市521醫(yī)院，陜西 西安 710000)

腓骨溝加深聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)治療腓骨肌腱脫位

張永強(qiáng)，吳勐，張朝，劉重，陶勝林

(陜西省西安市521醫(yī)院，陜西 西安 710000)

目的 分析腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)術(shù)治療創(chuàng)傷性、復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位的臨床治療效果。方法 2012年8月至2015年1月我院收治8例創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位的病例，所有病例均采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)術(shù)治療，男7例，女1例；年齡19～58歲，平均年齡(37.00±12.95)歲。左側(cè)5例，右側(cè)3例。8例患者均無踝關(guān)節(jié)骨折。在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月對(duì)所有病例均行美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻活動(dòng)度測(cè)量并進(jìn)行比較。結(jié)果 8例患者AOFAS踝-后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，均較術(shù)前有明顯改善。所有病例隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位。結(jié)論 腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)術(shù)治療創(chuàng)傷性。復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位，能明顯改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床效果滿意。

腓骨肌腱；腓骨上支持帶；復(fù)發(fā)性脫位；腓骨溝

Monteggia于1803年進(jìn)行了腓骨肌腱脫位的首例報(bào)道[1]。腓骨肌腱脫位在臨床上并不多見[2]，通常是在單一創(chuàng)傷性因素下，腓骨肌劇烈收縮引起，多發(fā)生于踝關(guān)節(jié)背伸、外翻位[3]。引起腓骨肌腱脫位的創(chuàng)傷性因素很多，其中以滑雪最為多見，另外足球、籃球、體操、跑步等運(yùn)動(dòng)損傷均可引起[4-7]。腓骨肌腱脫位的非手術(shù)治療再脫位率很高[6，8-9]，手術(shù)治療已成為主要選擇[3]。自2012年8月至2015年1月，我院采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)術(shù)，對(duì)8例創(chuàng)傷性、復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位患者進(jìn)行治療并進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男7例，女1例；年齡19～58歲，平均年齡(37.00±12.95)歲。左側(cè)5例，右側(cè)3例。創(chuàng)傷因素：運(yùn)動(dòng)損傷6例(籃球3例，跑步2例，足球1例)；高處墜落傷2例。外傷時(shí)踝關(guān)節(jié)體位：背伸外翻位5例，跖屈內(nèi)翻1例，2例不明確。所有病例均通過踝關(guān)節(jié)背伸外翻抗阻試驗(yàn)、踝關(guān)節(jié)CT、MRI明確診斷。8例患者均無踝關(guān)節(jié)骨折。傷后確診時(shí)間1～24個(gè)月，平均5個(gè)月。

1.2 手術(shù)方式 患肢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后，大腿置氣囊止血帶，患者取平臥位。取腓骨遠(yuǎn)端后方縱形切口，顯露腓骨肌腱，5例患者術(shù)中見腓骨肌腱位于腓骨外側(cè)假性腓骨溝內(nèi)(見圖1)。探查見腓骨長短肌腱均完整，無撕裂，腓骨上支持帶斷裂，局部瘢痕形成。

加深腓骨溝：在行腓骨溝加深術(shù)時(shí)，為保護(hù)腓骨肌腱，維持腓骨肌腱向前脫位。Marker筆于腓骨遠(yuǎn)端標(biāo)記擬加深區(qū)域，用微型擺鋸沿所標(biāo)記矩形區(qū)域的前方、遠(yuǎn)近端皮質(zhì)做單皮質(zhì)截骨，保留后方皮質(zhì)完整。以后方保留皮質(zhì)為軸，用小骨刀由前向后呈“開書樣”撬撥、翻起所截取骨皮質(zhì)，保留皮質(zhì)骨下松質(zhì)骨(見圖2～3)。用微動(dòng)力磨鉆頭打磨骨床內(nèi)松質(zhì)骨，加深約3 mm，呈“閉書樣”翻回撬起皮質(zhì)骨，保持皮質(zhì)骨面平整，還納腓骨長短肌腱，屈伸、內(nèi)外翻活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，未見腓骨肌腱脫出(見圖4～5)。

修復(fù)腓骨上支持帶：于腓骨上支持帶腓骨前外側(cè)附著處，用1.0 mm克氏針垂直腓骨縱軸鉆孔，用肌腱縫合線將腓骨上支持帶殘端縫合固定于腓骨前外側(cè)緣。屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，確保腓骨肌腱在腓骨溝內(nèi)滑動(dòng)順暢，通過無卡壓，無脫出(見圖6～7)。

術(shù)后踝關(guān)節(jié)石膏固定制動(dòng)4周，4周后拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及保護(hù)性部分負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月正?；顒?dòng)。

圖1 箭頭所示為“假性腓骨溝”

圖2 腓骨溝加深術(shù)術(shù)中圖

圖3 術(shù)中呈“開書樣”截骨

圖4 打磨松質(zhì)骨床，加深約3 mm

圖5 呈“閉書樣”翻回骨皮質(zhì)

圖6 縫合修復(fù)腓骨上支持帶

圖7 縫合后大體照

1.3 效果分析 8例患者，依次編號(hào)NO.1～NO.8，于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月分別行美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分，行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、內(nèi)外翻活動(dòng)度測(cè)量，進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后12個(gè)月，所有病例均無腓骨肌腱復(fù)發(fā)脫位，1例患者活動(dòng)后略感踝關(guān)節(jié)外側(cè)不適。AOFAS踝-后足評(píng)分的均值從術(shù)前的(36.63±16.35)分增加到術(shù)后12個(gè)月的(89.25±6.23)分。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異明顯，P<0.05。術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較，評(píng)分增加明顯，P<0.05(見表1)。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，部分患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚不能達(dá)到術(shù)前水平，但術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及內(nèi)外翻活動(dòng)度較術(shù)前均有所增加(見表2～3)。

3 討 論

腓骨肌腱脫位在臨床上并不多見，但有很多文獻(xiàn)描述了治療腓骨肌腱脫位的手術(shù)方法[9-13]，主要可分為修復(fù)重建腓骨上支持帶和/或加深腓骨溝的術(shù)式[4，14-16]，其中沒有發(fā)現(xiàn)有比較不同手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道。所以，對(duì)于復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位的手術(shù)治療方式，至今仍沒有統(tǒng)一意見。

表1 手術(shù)前后AOFAS踝-后足評(píng)分比較

表2 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動(dòng)度比較(以對(duì)側(cè)為參照)

Orthner等[15]發(fā)現(xiàn)腓骨溝深度是腓骨肌腱脫位的決定性因素。Purnell等[17]的研究表明腓骨上支持帶對(duì)于維持腓骨肌腱的解剖位置至關(guān)重要。導(dǎo)致腓骨肌腱脫位的主要因素基本明確：a)腓骨溝發(fā)育不良，較淺平或消失；b)腓骨上支持帶損傷或先天薄弱缺如。本組8例患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例腓骨溝明顯淺平，8例均未發(fā)現(xiàn)完整腓骨上支持帶。Title等[18]認(rèn)為腓骨切跡中部和遠(yuǎn)端壓力在切跡加深后明顯減輕，可增加腓骨肌腱穩(wěn)定性，減少腓骨肌腱壓力，提高腓骨肌腱功能，減少腓骨周圍疼痛。Saragas[19]認(rèn)為，腓骨上支持帶修復(fù)手術(shù)聯(lián)合不聯(lián)合腓骨溝加深手術(shù)，療效相似，尤其對(duì)于病程較短的患者，上支持帶損傷為其主要致病因素，單純修復(fù)后即可獲得較滿意的療效。但Cho等[20]表示腓骨上支持帶修復(fù)的方法在腓骨溝淺平時(shí)不能單獨(dú)使用，其不足以固定位于淺平腓骨溝內(nèi)的腓骨肌腱，建議與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。所以，我們選用的手術(shù)方法為腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)術(shù)，在加深腓骨溝的同時(shí)，對(duì)于斷裂的腓骨上支持帶予以修復(fù)，雙管齊下，同時(shí)處理導(dǎo)致腓骨肌腱脫位的兩個(gè)重要因素，確保復(fù)位的腓骨肌腱穩(wěn)定、不易復(fù)發(fā)脫位。Zoellner等[21]研究表明，在部分人中，低位走行的腓骨短肌腱的肌腹也會(huì)造成半脫位。本研究中，發(fā)現(xiàn)2例低位走行的腓骨短肌肌腹，肌腹影響肌腱在腓骨溝內(nèi)滑動(dòng)，遂予以切除部分肌腹。

表3 踝關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻活動(dòng)度(以對(duì)側(cè)為參照)

國內(nèi)很多文獻(xiàn)都描述了治療腓骨肌腱脫位的手術(shù)方法，缺乏對(duì)于術(shù)后效果的完整性評(píng)估。本組8例患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)，均由同一人員完成術(shù)前、術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量。通過手術(shù)前后的對(duì)比來評(píng)估手術(shù)對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能的影響，評(píng)價(jià)該組合術(shù)式治療腓骨肌腱脫位的可行性。本組8例術(shù)后12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分較術(shù)前均有明顯增加，踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻活動(dòng)度較術(shù)前也均有增加，踝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。隨訪至今，無病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位，無踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。該術(shù)式療效可靠。

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1008-5572(2017)04-0359-04

R687.2

B

2016-08-26

張永強(qiáng)(1985- )，男，主治醫(yī)師，陜西省西安市521醫(yī)院，710000。

張永強(qiáng)，吳勐，張朝，等.腓骨溝加深聯(lián)合腓骨上支持帶修復(fù)治療腓骨肌腱脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：359-362.