闕健，莊小強(qiáng)，白宇，劉德淮，王瑋

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530001)

兩種方法治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較

闕健，莊小強(qiáng)，白宇，劉德淮，王瑋

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530001)

目的 比較兩種不同方法治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2010年1月至2016年1月102例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，分別采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定(A組)53例，其中男32例，女21例；年齡3～13歲，平均(7.65±1.89)歲；采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定(B組)49例，其中男30例，女19例；年齡2～12歲，平均(7.48±2.03)歲。比較兩組病例一般資料、圍手術(shù)期指標(biāo)、肘內(nèi)翻及并發(fā)癥(釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)僵硬等)。按照Flynn肘關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行比較。結(jié)果 隨訪6～45個(gè)月，平均23.7個(gè)月。兩組病例一般資料、骨折愈合時(shí)間、療效優(yōu)良率、肘內(nèi)翻及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)。結(jié)論 兩種方法治療的臨床療效均好，但閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；切開(kāi)復(fù)位；克氏針固定

肱骨髁上骨折是常見(jiàn)的兒童骨折之一，好發(fā)于3～7歲兒童，占兒童骨折的3%～18%，占肘部骨折的50%～70%[1-2]。若治療不當(dāng)可遺留肘內(nèi)翻、骨化性肌炎、Volkmann肌攣縮、切口瘢痕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的肘關(guān)節(jié)功能及日后的生長(zhǎng)發(fā)育[3]。本研究回顧性分析我院2010年1月至2016年1月收治的102例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例102例，均為新鮮閉合性骨折，不合并血管、神經(jīng)損傷。跌傷58例，交通事故20例，高處墜傷24例。術(shù)前均拍攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，受傷到手術(shù)時(shí)間2～8 d。53例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定(A組)，其中男32例，女21例；年齡3～13歲，平均為(7.65±1.89)歲；按Gartland分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型35例。49例采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定(B組)，其中男30例，女19例；年齡2～12歲，平均為(7.48±2.03)歲；按Gartland分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型32例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 基礎(chǔ)加臂叢麻醉成功后，患兒采取仰臥位，患肢外展60°，前臂置于中立位，兩助手在屈肘30°～60°狀態(tài)下對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者在C型臂X線機(jī)透視下糾正旋轉(zhuǎn)畸形，然后助手雙手把持上臂近端，術(shù)者雙手環(huán)抱骨折端，4指于肘前側(cè)向后拉骨折近端，雙手拇指于肘后側(cè)向前推擠骨折遠(yuǎn)端，同時(shí)助手屈肘約100°以糾正前后移位在屈曲狀態(tài)下，C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況。再次盡力屈肘，并將前臂盡量旋前維持復(fù)位，以鎖定后方和內(nèi)側(cè)的軟組織鉸鏈，再次C型臂X線機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況，于肱骨外髁后下約0.5 cm處，向內(nèi)上方穿入2枚直徑1.5 mm克氏針，針頭穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折端穩(wěn)定性，如果骨折穩(wěn)定性差，可于內(nèi)髁處穿入第3枚克氏針固定。最后C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位、固定滿意后針尾折彎剪斷，留于皮外，將肘關(guān)節(jié)屈曲60°、前臂旋前位，予超肘、超腕石膏托外固定。術(shù)后3～4周去除石膏即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，4～6周復(fù)查X線片證實(shí)骨折愈合后拔除克氏針。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定 根據(jù)患兒年齡采用全麻或基礎(chǔ)加臂叢麻醉，取仰臥位，肘部屈曲，采用外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路切口。以外側(cè)切口為例，切口近端沿肱三頭肌與肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌2個(gè)肌間隙進(jìn)入，向后內(nèi)沿肱三頭肌邊緣小部分切斷肱三頭肌腱膜直達(dá)鷹嘴；向前牽拉肱橈肌可顯露前面及外側(cè)面，向后牽拉肱三頭肌顯露肱骨后側(cè)及內(nèi)側(cè)。骨折端清理沖洗后，直視下用拇、示指分別卡在肱骨內(nèi)外上髁處，牽引下矯正側(cè)方及前后移位。C型臂X線機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況，分別于內(nèi)、外髁近關(guān)節(jié)面采用2枚1.5 mm克氏針穿針交叉固定，針頭穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折端穩(wěn)定性。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位、固定滿意后針尾折彎剪斷，針頭留于皮外，將肘關(guān)節(jié)屈曲60°、前臂旋前位，予超肘、超腕石膏托外固定。術(shù)后3～4周去除石膏即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，4～6周復(fù)查X線片證實(shí)骨折愈合后拔除克氏針。

1.3 療效評(píng)價(jià) 比較兩組病例一般資料、圍手術(shù)期指標(biāo)、肘內(nèi)翻及并發(fā)癥(尺神經(jīng)損傷、感染)發(fā)生率。按照Flynn肘關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2對(duì)療效優(yōu)良率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組102例患者均獲隨訪，隨訪6～45個(gè)月，平均23.7個(gè)月，骨折全部獲得愈合。均未發(fā)生醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、前臂骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

2.1 一般資料比較 兩組的性別、年齡、隨訪時(shí)間及骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

2.2 手術(shù)情況比較 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、肘內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定組(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 術(shù)后至末次隨訪療效比較 兩組術(shù)后至末次隨訪Flynn肘關(guān)節(jié)療效優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效優(yōu)良率比較

典型病例為一5歲男性患者，術(shù)前X線片示右肱骨髁上伸直型骨折(GartlandⅢ型)，傷后24h內(nèi)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，克氏針交叉內(nèi)固定牢固。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右肱骨髁上伸直型骨折(GartlandⅢ型)

圖2 術(shù)中大體照示切口及穿針情況

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圖3 術(shù)后第3天復(fù)查X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好

3 討 論

3.1 肱骨髁上骨折的治療現(xiàn)狀 目前對(duì)于兒童肱骨髁上骨折早期治療的策略漸趨一致，根據(jù)骨折移位的情況采取的治療方法有手法復(fù)位夾板或石膏外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定加石膏或夾板外固定及切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定加石膏或夾板外固定[4]。目前尚沒(méi)有一種治療方法適用于所有類(lèi)型的肱骨髁上骨折，各種治療方法出現(xiàn)肘內(nèi)翻的發(fā)生率仍較高，治療的安全性和有效性有待進(jìn)一步提高。目前治療的最基本目標(biāo)是達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)、最大限度地減少創(chuàng)傷、避免并發(fā)癥和達(dá)到良好的關(guān)節(jié)功能[5]。普遍認(rèn)為對(duì)于無(wú)移位的Gartland Ⅰ型骨折采用石膏固定的保守治療，但對(duì)于移位的Gartland Ⅱ、Ⅲ型可存在各種并發(fā)癥，更傾向于手術(shù)干預(yù)。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定是目前治療的首選方式，然而對(duì)于經(jīng)復(fù)位失敗的Gartland Ⅲ型骨折，開(kāi)放性骨折或伴有血管、神經(jīng)損傷的病例，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定是首選的治療方式[6-8]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的主要問(wèn)題是術(shù)后功能恢復(fù)問(wèn)題，切開(kāi)復(fù)位可加重周?chē)浗M織損傷，容易導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕黏連、切口感染、異位骨化等，術(shù)中剝離骨膜，影響骨折端血運(yùn)，而且易損傷骨骺，影響肘關(guān)節(jié)發(fā)育。而閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)黏連、僵硬，減少患兒痛苦，降低并發(fā)癥[9]。

3.2 本組研究的療效分析及總結(jié) 本研究中兩種不同方法治療GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得了良好的臨床療效，主要原因是兩者均給予骨折良好的復(fù)位，恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)提攜角，而克氏針內(nèi)固定輔助石膏托外固定可靠，術(shù)后早期拆除固定有利于關(guān)節(jié)功能鍛煉及骨愈合。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療對(duì)軟組織要求不高，可早期手術(shù)，術(shù)中軟組織損傷小、出血少、骨膜剝離少，加上克氏針固定較牢靠，故術(shù)后可避免因關(guān)節(jié)囊攣縮及關(guān)節(jié)周?chē)みB所致的肘關(guān)節(jié)功能障礙；且不必過(guò)度屈肘而影響血運(yùn)及加重腫脹，有效預(yù)防缺血性肌攣縮及肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，術(shù)后早期功能鍛煉，骨折容易愈合。本組研究中較多患兒術(shù)后2周骨折端即見(jiàn)較多骨痂形成，而克氏針針尾置于皮外，術(shù)后4～6周即可取出。本組53例患兒無(wú)一例出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，有2例出現(xiàn)釘?shù)栏腥緷B液，克氏針取出后經(jīng)換藥均可愈合，且釘?shù)揽谛?，極易愈合。

該方法的不足之處在于術(shù)者及患兒需長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線中，不可避免對(duì)術(shù)者及患兒造成一定輻射；其次是閉合復(fù)位無(wú)法對(duì)一些復(fù)雜骨折完成理想復(fù)位。本研究中有1例Ⅱ型骨折難以復(fù)位，主要是該病例骨折端骨皮質(zhì)未完全斷裂，存在骨膜牽拉和骨折端嵌插；另3例Ⅲ型復(fù)位困難患兒為斜型骨折，骨折移位重疊較多，且局部腫脹較明顯，影響骨折復(fù)位及復(fù)位后穩(wěn)定性；對(duì)于該類(lèi)患兒術(shù)中可輔助肘前側(cè)有限切開(kāi)，通過(guò)拇指直接推擠骨折端完成復(fù)位及固定。

切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定具有骨折端顯露清晰，易于評(píng)估及復(fù)位，克氏針置入方便、不易損傷尺神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)局部軟組織條件要求較高，一般不宜早期手術(shù)；且術(shù)中加重骨折端周?chē)浗M織損傷，過(guò)多剝離骨膜影響骨折端血運(yùn)，故術(shù)后存在關(guān)節(jié)僵硬、功能恢復(fù)慢、鍛煉時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。本組49例患兒有3例出現(xiàn)切口淺表的皮膚及軟組織感染，通過(guò)加強(qiáng)局部換藥，可完全愈合；2例釘?shù)揽诟腥緷B液，給予短期口服抗生素和釘?shù)揽诩訌?qiáng)換藥處理，克氏針拔除后可自行愈合；3例出現(xiàn)骨化性肌炎導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉才逐漸恢復(fù)正常。

我們認(rèn)為兒童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折應(yīng)首選閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，當(dāng)閉合復(fù)位失敗、骨折移位嚴(yán)重或伴有神經(jīng)、血管損傷時(shí)可選用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中克氏針固定方法有內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)3枚克氏針?lè)稚⒐潭ɑ蛲鈧?cè)2枚克氏針平行固定。至于哪種方法最佳尚存在爭(zhēng)議。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)外側(cè)交叉固定及外側(cè)3枚分散固定較牢靠，外側(cè)2枚平行穿針固定最不穩(wěn)定，但內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定可致醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷[10]。我們認(rèn)為內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定在抗移位、抗旋轉(zhuǎn)及避免肘內(nèi)翻方面明顯優(yōu)于后兩者，但固定方式應(yīng)根據(jù)復(fù)位后骨折穩(wěn)定性決定，不可機(jī)械地應(yīng)用交叉克氏針固定。盡管進(jìn)針有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)格把握進(jìn)針原則或內(nèi)側(cè)附加小切口，就能避免尺神經(jīng)的損傷，本組所有病例均未造成尺神經(jīng)損傷。

總之，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖可使所有肱骨髁上骨折獲得良好的復(fù)位和固定，但因其損傷大，術(shù)后不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，該方法已不符合當(dāng)前手術(shù)治療向微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定不僅取得良好的臨床療效，更符合微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，是臨床值得推廣的治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的一種簡(jiǎn)單有效方法。

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1008-5572(2017)04-0349-04

R683.41

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2016-10-27

闕健(1977-)，男，主治醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，530001。

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