芮艷霞

[摘要] 目的 了解橫紋肌溶解癥的臨床發(fā)病特點(diǎn)以及預(yù)后。 方法 總結(jié)分析32例橫紋肌溶解癥患者的臨床資料及治療預(yù)后情況。 結(jié)果 發(fā)病人群以青年男性為主，大部分患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥，31.3%的患者合并有急性腎損傷，所有患者按有無(wú)合并AKI進(jìn)行分組，分為AKI組和非AKI組，兩組CK值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血肌酐、尿酸、尿素氮、血磷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），經(jīng)治療后所有患者臨床指標(biāo)均恢復(fù)正常。 結(jié)論 橫紋肌溶解癥是一種可由運(yùn)動(dòng)等多種原因所致的急性疾病，均有肌酸激酶增高，常合并急性腎損傷，及時(shí)診治大多數(shù)預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 橫紋肌溶解癥；急性腎損傷；肌酸激酶；臨床特點(diǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）09-0064-04

Clinical analysis of 32 cases of rhabdomyolysis

RUI Yanxia

Department of Nephrology， the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of rhabdomyolysis. Methods The clinical data and treatment prognosis of 32 cases of rhabdomyolysis were analyzed. Results The main population with disease was young male， and most of the patients showed motor rhabdomyolysis. 31.3% of patients were with acute renal injury.All patients were grouped by the presence or absence of AKI， and divided into AKI group and non-AKI group. It was found that CK values between the two groups were different（P<0.05）. The differences in serum creatinine， uric acid， urea nitrogen and blood phosphorus were significant（P<0.01）. After treatment， clinical indicators of all patients returned to normal. Conclusion Rhabdomyolysis is an acute disease which can be caused by many causes such as movement， all with increased creatine kinase and often associated with acute kidney injury， and the majority has good prognosis when timely diagnosed

[Key words] Rhabdomyolysis； Acute renal injury； Creatine kinase； Clinical features

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由物理、化學(xué)、中毒等多因素導(dǎo)致的骨骼肌破壞后產(chǎn)生的肌肉細(xì)胞毒性物質(zhì)（如肌紅蛋白、肌酸激酶等）釋放入循環(huán)系統(tǒng)，引起代謝紊亂和器官功能障礙的臨床綜合征[1]，約有15%～40%的患者合并急性腎損傷，死亡率可達(dá)20%[2]。早期診斷和治療對(duì)改善疾病預(yù)后具有重要意義[3]。本文通過(guò)回顧性分析，收集了近4年收治的32例橫紋肌溶解癥病例，回顧了其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，期望對(duì)今后的治療有所啟示。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2016年10月在我院腎內(nèi)科住院、并明確診斷為橫紋肌溶解癥的患者32例，其中男29例（90.6%），女3例（9.4%）。RM診斷條件：血清肌酸磷酸激酶（CK）值大于正常值5倍以上，肌紅蛋白升高，并排除心、腦、肝等引起的CK及肌紅蛋白升高[4-6]；合并的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）AKI 的臨床實(shí)踐指南，符合以下情況之一者即可：被診斷為急性腎損傷48 h內(nèi)血清肌酐增高≥0.3 mg/dL（>26.5 μmol/L），或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且是已知或經(jīng)推斷發(fā)生在 7 d 之內(nèi)，或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/（kg·h）[7]，基線肌酐值依靠MDRD 公式反推，Egfr[mL·min-1·（1.73 m-2）-1]=186×[Scr-1.154（mg/dL）]×[年齡-0.203（歲）]×（女性×0.742）[8]。

1.2研究方法

臨床資料觀察包括：一般資料觀察：性別、年齡、發(fā)病原因、首發(fā)臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血鉀、血磷、乳酸脫氫酶（LDH）、CK、CK同工酶等。

1.3 治療方法

所有患者均予病因治療及補(bǔ)液、堿化尿液、還原型谷胱甘肽抗氧化、補(bǔ)充足夠熱量及維持水電解質(zhì)平衡等。1例患者進(jìn)行了血液凈化治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料正態(tài)分布采用（x±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（P25～P75）表示，比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

32例患者中，男女性別比9.67∶1，年齡14～75歲，平均（31.25±15.45）歲。

2.2 病因

大部分患者的病因?yàn)榉莿?chuàng)傷性，其中25例患者為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥，占78.1%，運(yùn)動(dòng)方式以跑步、蛙跳、動(dòng)感單車(chē)為主。2例為感染，1例為大量飲酒后引起，1例為中暑，1例為打架后，1例為藥物性，1例為擠壓傷。

2.3 臨床表現(xiàn)

以肌肉酸痛、醬油色尿?yàn)橹?，另?例表現(xiàn)為輕度乏力，2例表現(xiàn)為惡心嘔吐癥狀，尚有1例無(wú)明顯臨床癥狀。10例（31.3%）患者出現(xiàn)腎功能不全，并發(fā)急性腎損傷。其中1例進(jìn)行了血液凈化治療。所有患者按有無(wú)合并AKI進(jìn)行分組，分為AKI組和非AKI組，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、住院時(shí)間、CK-MB上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組的CK值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血肌酐、尿酸、尿素氮、血磷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.4預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

32例患者經(jīng)治療后，所有患者的腎功能均恢復(fù)正常，肌酸磷酸激酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常，平均住院時(shí)間（9.69±3.67）d（4～32 d）。

3 討論

RM最早于1811年被報(bào)道，長(zhǎng)期以來(lái)RM被認(rèn)為是直接肌肉損傷或擠壓綜合征引起的外傷性橫紋肌溶解。但隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識(shí)到橫紋肌溶解癥的病因很多，可分為物理性和非物理性兩大類(lèi)[9]。其中物理性因素包括擠壓、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)[10]、電擊、高熱[11]等，非物理性因素包括藥物、毒物、感染[12]、電解質(zhì)紊亂、自身免疫性疾病[13]、內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病[14]等。不同原因所致的橫紋肌溶解機(jī)制有所不同[9]，但最終的共同途徑都是細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高，最終引起肌肉破壞和肌纖維壞死，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引起一系列病理、生理變化，表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷增高，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定甚至急性腎損傷。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、昏迷、循環(huán)衰竭等多臟器功能障礙，甚至危及生命[21]。急性腎損傷是橫紋肌溶解癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病理基礎(chǔ)是急性腎小管壞死，目前已知的可能的病理機(jī)制為：腎內(nèi)血管收縮、腎小管內(nèi)阻塞以及肌紅蛋白對(duì)腎小管的直接毒性等[3]，并且這三種機(jī)制相互作用。在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，腎臟血管收縮，腎血流急劇減少，腎臟出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性缺血缺氧，運(yùn)動(dòng)停止后腎臟血供恢復(fù)，形成“運(yùn)動(dòng)性腎臟缺血再灌注損傷”，導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)與功能不同程度損傷，出現(xiàn)腎小球腫脹，腎小管上皮細(xì)胞凋亡壞死。腎臟血供占心臟供血的1/4，所以其導(dǎo)致的缺血再灌注損傷產(chǎn)生的氧自由基相對(duì)較多，而氧自由基的存在是急性腎損傷反應(yīng)中關(guān)鍵的一步，氧自由基的存在導(dǎo)致細(xì)胞DNA變性，蛋白質(zhì)氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化，加重了細(xì)胞損傷，同時(shí)也促進(jìn)了新的缺血再灌注損傷的發(fā)生。肌紅蛋白的分子量很大，約17.8 kd，在腎小管中，當(dāng)水分被重吸收后，其濃度也增高，容易形成管型，劇烈運(yùn)動(dòng)伴大量出汗后，患者往往處于一種脫水狀態(tài)，再加上腎血管收縮，更加劇了管型的形成，另外，在橫紋肌溶解時(shí)，往往存在高尿酸血癥，在脫水、酸性狀態(tài)下，尿酸結(jié)晶也參與并加重了腎小管堵塞。腎小管內(nèi)的肌紅蛋白降解產(chǎn)生游離鐵離子，而游離的鐵離子可釋放游離電子，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，同時(shí)降解產(chǎn)生的血紅素也可形成脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)腎小管直接造成損傷。

目前，劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致急性橫紋肌溶解癥、急性腎損傷已被許多運(yùn)動(dòng)軍事醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。在新兵訓(xùn)練中較為多見(jiàn)。本研究中患者以青年男性為主，78.1%的患者為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。其大部分患者是參與了新職工入職拓展訓(xùn)練（跑步及蛙跳）以及健身房動(dòng)感單車(chē)訓(xùn)練，具有典型的肌肉酸痛、醬油色尿、乏力的三聯(lián)征臨床表現(xiàn)，另有散在原因的有感染2例，大量飲酒后1例，中暑1例，打架后1例，藥物性1例，擠壓傷1例。與某些文獻(xiàn)報(bào)道的感染、藥物等為主有不一致性，這可能與我們的病例來(lái)源有限，有些病例可能在其他專(zhuān)科就診有關(guān)。

CK是反應(yīng)肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)[15]，CK一般于肌損傷后12小時(shí)升高，1～3 d達(dá)峰值，3～5 d后逐漸下降[16]，當(dāng)CK>16 000 U/L時(shí)易發(fā)生急性腎功能衰竭[17，3]，Shieh等[18]報(bào)導(dǎo)血 CK峰值與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，但是本研究卻發(fā)現(xiàn)急性腎損傷患者的CK值并不比未發(fā)生急性腎損傷者高，并且兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道不一致。這可能需要更大樣本來(lái)驗(yàn)證。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道橫紋肌溶解癥中急性腎功能衰竭的發(fā)生率為15%～40%，本研究為31.3%，與此相符。發(fā)生AKI的患者更易發(fā)生高尿酸血癥，但是高鉀血癥發(fā)生率并不高，這可能與我們此次入組的患者治療較為及時(shí)有關(guān)。

Mcmahon等發(fā)現(xiàn)，血肌酐升高是RM患者死亡的危險(xiǎn)因素之一，所以RM治療的核心在于保護(hù)腎功能。因此要早期病因治療，進(jìn)一步減少肌損傷，減少肌紅蛋白的產(chǎn)生，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)腎臟血供，加快肌紅蛋白清除，必要時(shí)可采取血液凈化治療。然而不同的血液凈化方式，對(duì)于 RM 的治療效果不一。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于橫紋肌溶解導(dǎo)致的急性腎損傷而采取的透析方式主要仍為普通的血液透析，其運(yùn)用的主要目的是糾正其內(nèi)環(huán)境紊亂，雖然目前使用的高通量透析器也能清除一部分肌紅蛋白，由于肌紅蛋白的分子量較大，即使是一般的高通量透析膜對(duì)肌紅蛋白的清除能力也是有限的，文強(qiáng)等[19]使用高分子截流持續(xù)靜脈血液濾過(guò)技術(shù)（high cut-off CVVH，HCO-CVVH）治療RM，顯示其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但是高截留量膜本身的膜孔徑較大，在清除肌紅蛋白的同時(shí)，也導(dǎo)致了其血漿白蛋白丟失的比例很高，另外，由于透析膜孔徑大，對(duì)透析用水的要求相對(duì)更高，往往需要超純超純透析液或置換液（細(xì)菌<0.1 CFU/mL，內(nèi)毒素<0.03 IU/mL）以降低炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，其次其價(jià)格相當(dāng)昂貴，且目前生產(chǎn)廠家較少，所以也限制了其臨床運(yùn)用。本組研究中發(fā)生AKI的患者共10例，僅1例出現(xiàn)了少尿、無(wú)尿及酸堿失衡等表現(xiàn)而進(jìn)行了常規(guī)普通血液透析治療，其余患者均經(jīng)常規(guī)補(bǔ)液、抗氧化等保守治療后腎功能及肌酶譜得以迅速恢復(fù)，AKI組與非AKI組住院時(shí)間及預(yù)后無(wú)明顯差別，故強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療非常重要。另外，我們?cè)谥委熤屑佑昧诉€原型谷胱甘肽針[20]治療，可能在一定程度上促進(jìn)了腎功能的恢復(fù)。據(jù)目前研究顯示，還原性谷胱甘肽由甘氨酸、谷氨酸、半胱氨酸組成，同時(shí)含有巰基。巰基可以和體內(nèi)自由基結(jié)合，使自由基還原并促進(jìn)超氧化物歧化酶合成，從而提高自由基清除率，同時(shí)還原性谷胱甘肽還可以通過(guò)激活多種酶類(lèi)等途徑促進(jìn)物質(zhì)代謝并穩(wěn)定細(xì)胞膜。谷胱甘肽作為一種非肽類(lèi)內(nèi)皮素拮抗劑可以有效拮抗內(nèi)皮素、調(diào)節(jié)血管舒縮、保護(hù)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞[25]，所以在本研究中我們運(yùn)用了還原型谷胱甘肽的強(qiáng)抗氧化作用，幫助清除急性腎損傷過(guò)程中產(chǎn)生的大量氧自由基，防止腎功能的進(jìn)一步惡化。邱紅渝等[26]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也顯示，還原型谷胱甘肽對(duì)血肌酐下降幅度及腎小管功能恢復(fù)具有重要作用。氣體治療是近年來(lái)治療缺血再灌注損傷的一種新方法，主要原理是減少氧自由基的產(chǎn)生或抑制炎癥反應(yīng)，用于氣體治療的有一氧化氮（NO）、一氧化碳（CO）、硫化氫（H2S）等，但因?yàn)檫@些氣體對(duì)人體具有一定的毒性，所以其實(shí)際運(yùn)用有一定限制，而氫氣是一種無(wú)毒的還原性氣體，其在缺血再灌注損傷中的抗氧化作用逐漸被人們發(fā)掘。目前主要的治療方式有直接吸入法、飲用法、注射氫氣鹽水法等，但由于氫氣容易擴(kuò)散，在水中溶解度低，不易保存以及易燃易爆的特性，限制了它的運(yùn)用。但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多中心還是研究報(bào)導(dǎo)了諸多運(yùn)用氫氣的選擇性抗氧化和抗炎癥反應(yīng)的案例，在治療橫紋肌溶解導(dǎo)致的急性腎損中取得了良好的療效，李晨等[22]報(bào)道了富氫水對(duì)重復(fù)力竭運(yùn)動(dòng)大鼠骨骼肌氧化應(yīng)激損傷具有保護(hù)作用，這也為我們臨床預(yù)防橫紋肌溶解性急性腎損傷提供了新的治療思路，而陳逸寒等[27]報(bào)道運(yùn)用脂質(zhì)包裹氫氣制作含載氫氣的脂質(zhì)微泡，用于心肌缺血再灌注損傷的治療，相信在腎臟的缺血再灌注損傷中同樣能運(yùn)用。但由于目前對(duì)于氫氣的研究還處于朝陽(yáng)狀態(tài)，也只是限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本研究，關(guān)于氫氣的其他諸多特性尚不明確，對(duì)于其運(yùn)用時(shí)濃度的掌握及相關(guān)的副反應(yīng)尚不明了，目前運(yùn)用于人體的臨床并不多，所以期待有更大型的RCT研究[23]。

本組研究中患者的預(yù)后大多良好，可能與我們的病種有關(guān)，大多數(shù)患者為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌損傷，既往無(wú)重大疾病病史，夾雜癥較少，治療相對(duì)簡(jiǎn)單。但是也提醒我們，必要時(shí)醫(yī)務(wù)人員可參與企業(yè)、單位的健康宣教：平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體適應(yīng)能力。避免突然劇烈大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練，加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練；盡量避免在高溫、炎熱潮濕、陽(yáng)光直射環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，注意在訓(xùn)練前、中、后充分補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素等[24]；一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、暈厥、肌肉疼痛、乏力、異常尿色等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，及早補(bǔ)液，以防急性腎損傷發(fā)生，改善預(yù)后；另外對(duì)于一些有可疑導(dǎo)致橫紋肌損傷的藥物如降脂藥，其他的內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能減退等，臨床需加以重視，避免漏診誤診。

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（收稿日期：2017-01-13）