韋興聰+韋巍+唐松林

[摘要]目的 比較腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石與開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果。方法 收集并篩選2011年1月～2016年10月入我院經(jīng)手術(shù)治療的51例輸尿管結(jié)石患者，依據(jù)手術(shù)方法分為觀察組（27例）和對(duì)照組（24例）。觀察組行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)照組行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的引流管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石中的臨床效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]后腹腔鏡；輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；輸尿管結(jié)石；對(duì)照研究

[中圖分類號(hào)] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0073-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy and open surgery in the treatment of ureteral calculi.Methods 51 patients with ureteral calculi who were given surgical treatment in our hospital from January 2011 to October 2016 were collected and screened.They were divided into the observation group （27 cases） and the control group （24 cases） according to the surgical procedures.The observation group was given retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，and the control group was given open ureterolithotomy.The therapeutic effects of the two groups was compared.Results The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，the recovery time of gastrointestinal function，ambulation time，postoperative hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The operation time of the observation group was longer than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the indwelling time of drainage tube （P>0.05）.Conclusion The clinical effect of retroperitoneal laparoscope in the treatment of ureteral calculi is obvious，the trauma is small，and the postoperative recovery is fast，which is suitable for clinical promotion.

[Key words]Retroperitoneal laparoscope；Open ureterolithotomy；Ureteral calculi；Comparative study

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病種，上尿路結(jié)石是其中最高發(fā)病種，青壯年多發(fā)，多為男性，雙側(cè)患病者占5%～10%。輸尿管結(jié)石在上尿路結(jié)石中所占的比例約為65%，中國(guó)輸尿管結(jié)石的發(fā)病率為0.12%～6.02%[1]，南方發(fā)病率明顯較北方高，兩廣地區(qū)尤甚。輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石成分相似，以單純性草酸鈣結(jié)石或草酸鈣和磷酸鈣混合性結(jié)石為主。飲食、氣候、季節(jié)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、遺傳因素等對(duì)泌尿系結(jié)石患病均有影響[2]。

傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢，手術(shù)創(chuàng)傷增加了患者的痛苦。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，對(duì)泌尿系疾病尤其具有極好的治療效果[3]。本研究旨在探討腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2011年1月～2016年10月收治入院行手術(shù)干預(yù)的輸尿管結(jié)石病例，依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)篩選：①單側(cè)輸尿管結(jié)石；②未合并急需處理的同側(cè)腎結(jié)石；③凝血功能、肝腎功能正常；④圍術(shù)期未合并消化系統(tǒng)疾病。共納入研究51例，依照不同手術(shù)方法分為觀察組（27例）和對(duì)照組（24例）。觀察組中，男16例，女11例；年齡為19～76歲，平均（44.4±3.6）歲；結(jié)石平均長(zhǎng)徑1.8 cm。對(duì)照組中，男14例，女10例；年齡22～70歲，平均（39.1±2.3）歲；結(jié)石平均長(zhǎng)徑2.1 cm。兩組的年齡、性別、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，患者選擇氣管內(nèi)全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，選腰部第12肋下或側(cè)腹部切口入路，逐層切開(kāi)各層組織，切開(kāi)腎周筋膜，順腰大肌前尋找輸尿管，探及結(jié)石部位，切開(kāi)輸尿管壁，直視下取出結(jié)石，探查結(jié)石上下端輸尿管通暢，通過(guò)輸尿管切開(kāi)處置入雙J管一條，吸收線縫合輸尿管切開(kāi)口，戳孔放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后觀察引流液<10 ml/d時(shí)拔除引流管。

觀察組行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石，全身麻醉后健側(cè)臥位，在腋后線髂嵴上2 cm處切開(kāi)皮膚1.5～2.0 cm，鈍性分離肌肉，用血管鉗刺破腰背筋膜進(jìn)入后腹腔腔隙，用手指將腹膜向前推開(kāi)，并適當(dāng)分離后腹腔間隙，置入水囊注水500～700 ml生理鹽水?dāng)U張后腹腔間隙，水囊擴(kuò)張5 min后取出。置入10 mm Trocar并聯(lián)接氣腹機(jī)注入CO2，經(jīng)套管置入腹腔鏡觀察后腹腔間隙，如分離不滿意可在腹腔鏡直視下作適當(dāng)鈍性分離后腹腔間隙，再在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于腋后線第12肋下、腋前線髂嵴上2 cm分別置入10、5 mm Trocar在腎筋膜后層與腰方肌、腰大肌之間的間隙，在腰大肌前將腎輸尿管隨腎筋膜一起游離翻向腹側(cè)。在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層，找到輸尿管并確認(rèn)輸尿管結(jié)石所在的部位，腹腔鏡下輸尿管結(jié)石所在部位呈現(xiàn)增粗，鉗夾時(shí)感覺(jué)質(zhì)地較硬。用電凝鉤切開(kāi)結(jié)石上2/3輸尿管壁取出結(jié)石。結(jié)石置入拾物袋待手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)10 mm Trocar切口取出。檢查輸尿管管腔通暢后置入雙J管開(kāi)輸尿管作內(nèi)支架，用3-0無(wú)創(chuàng)傷可吸收線間斷縫合輸尿管切口。經(jīng)10 mm Trocar切口取出結(jié)石并于術(shù)野置入引流管一條縫合固定，拔除Trocar，分別縫合穿刺孔。術(shù)后觀察引流液<10 ml/d，無(wú)漏尿即可拔除引流管。1個(gè)月后復(fù)查KUB，拔除雙J管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組均成功完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)損傷患者器官或大出血等并發(fā)癥。觀察組有2例、對(duì)照組有1例發(fā)生術(shù)后尿外滲，持續(xù)引流，均于術(shù)后9 d漏尿消失，拔除引流管后痊愈出院；對(duì)照組有2例發(fā)生術(shù)后切口感染，給予抗感染后二期縫合，分別于10 d和13 d后痊愈出院。觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的引流管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

在我國(guó)，泌尿系結(jié)石在泌尿外科住院患者中占有很高的比例，發(fā)病人群中男性普遍多于女性，發(fā)病高峰年齡為21～50歲，不同地區(qū)、不同民族和不同職業(yè)的發(fā)病率亦不盡相同。泌尿系結(jié)石的病因和成石機(jī)制尚未十分清楚。Anderson于1972年提出食物的成分對(duì)泌尿系結(jié)石形成影響甚大，泌尿系結(jié)石發(fā)病率的基線主要取決于飲食結(jié)構(gòu)，而表現(xiàn)在種族、職業(yè)及家族方面的影響，主要也是在飲食的基礎(chǔ)上起促進(jìn)或抑制作用。

隨著體外沖擊波碎石的廣泛應(yīng)用及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的進(jìn)步，開(kāi)放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比例明顯減少[4]。但對(duì)于石質(zhì)堅(jiān)硬、體積較大、長(zhǎng)期停留導(dǎo)致慢性炎癥形成肉芽包裹及炎癥狹窄梗阻的結(jié)石，往往需行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)取石[5-6]，特別是嵌頓于輸尿管上段的結(jié)石，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石是一種理想的選擇[7]。有研究顯示，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石的效果優(yōu)于經(jīng)輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[8]，甚至可作為一線治療的選擇方案[9-11]。

腹腔鏡技術(shù)從1992年開(kāi)始被應(yīng)用到泌尿外科領(lǐng)域，促進(jìn)了泌尿外科疾病臨床微創(chuàng)治療的發(fā)展[12]。隨著我國(guó)整體腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，大部分泌尿外科疾病均可使用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血量少、以及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[13]，手術(shù)適應(yīng)證有：①結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬而且體積偏大，結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)，不適用輸尿管鏡或者是體外沖擊波碎石術(shù)[14-15]；②曾行URL、PCN、ESWL等多種方法治療失??；③輸尿管結(jié)石同時(shí)合并有腎盂輸尿管狹窄、扭曲等病變，需同時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理。雖然腹腔鏡技術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中的優(yōu)勢(shì)十分明顯，但是一些復(fù)雜的輸尿管結(jié)石，比如重度肥胖患者、高齡患者或并發(fā)基礎(chǔ)病較多、曾有腰腹部手術(shù)史、合并全身出血性疾病以及輸尿管下段結(jié)石等，應(yīng)用腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石的困難和風(fēng)險(xiǎn)較大[16]，因此腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石并不能完全取代開(kāi)放切開(kāi)取石。手術(shù)醫(yī)師必須對(duì)患者輸尿管結(jié)石的部位、大小、成分、存留時(shí)間以及患者的全身情況等進(jìn)行綜合考慮，同時(shí)要意識(shí)到腹腔鏡手術(shù)效果與醫(yī)院的手術(shù)器械設(shè)備和手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平相關(guān)。

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是術(shù)中如何快速準(zhǔn)確地找到輸尿管結(jié)石段，其是關(guān)系到縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中創(chuàng)傷、避免術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。對(duì)于尋找中下段輸尿管，Gaur等[17]報(bào)道，從輸尿管髂血管交界處尋找輸尿管時(shí)較易辨認(rèn)，且對(duì)腰部小血管不易造成損傷。王杭等[18]通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔重要的解剖學(xué)標(biāo)志是腰大肌，在尋找輸尿管前首先應(yīng)確認(rèn)腰大肌，要明確各臟器和腰大肌的解剖關(guān)系才能保證手術(shù)的安全進(jìn)行。通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出，在腎下極水平段的輸尿管與腰大肌外緣相距約2 cm，而輸尿管跨髂血管處距腰大肌外緣約3.5 cm，這些數(shù)據(jù)有利于確定輸尿管的位置。Hemal等[19]報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用針式腹腔鏡與直徑10 mm的傳統(tǒng)腹腔鏡治療31例直徑平均2.2 cm的輸尿管結(jié)石，術(shù)中利用傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行顯示，然后使用針式腹腔鏡進(jìn)行分離、切開(kāi)取石等操作，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有所減少，這種改良腹腔技術(shù)為輸尿管結(jié)石的治療提供了新的思路。本研究觀察組24例患者術(shù)前經(jīng)對(duì)照放射學(xué)檢查圖片中結(jié)石位置與骨性解剖標(biāo)志的距離，術(shù)中根據(jù)結(jié)石不同位置選擇分離部位，仔細(xì)操作，就能迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)石，避免了大范圍分離、翻動(dòng)后腹腔，出血少，創(chuàng)傷輕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間雖較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組的引流管拔除時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張熙贇等[20]的研究結(jié)果相類似。

綜上所述，后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石能夠有效縮短患者的住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，大大降低患者痛苦。作為輸尿管結(jié)石外科治療的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其是對(duì)輸尿管鏡技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在治療輸尿管結(jié)石術(shù)式的重要補(bǔ)充，適合臨床治療推廣。

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（收稿日期：2017-01-03 本文編輯：祁海文）