游軍+陳子華+陳文超

[摘要] 目的 探討改良微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果。方法 將我院2015年1月～2016年1月收治的84例跟骨骨折患者隨機(jī)分為兩組，各42例。兩組均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組采取外側(cè)L型切口，觀察組采用改良微創(chuàng)小切口。比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的圍術(shù)期指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及疼痛程度改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果佳、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少，具有應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；改良微創(chuàng)小切口；切開復(fù)位；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0103-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate for calcaneal fracture.Methods 84 patients with calcaneal fracture admitted into our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups，and there were 42 cases in each group.Two groups were given open reduction and internal fixation，control group was given L-shaped lateral incision and observation group was given improved minimally invasive incision.The perioperative indexes，imaging results，recovery of ankle joint，pain degree and incidence of complication between two groups were compared.Results The imaging results of two groups were similar，there was no statistical difference （P>0.05）.The perioperative indexes，recovery of ankle joint，improvement of pain degree in observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）.The incidence rate of complication in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）.Conclusion Improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate treating calcaneal fracture has good efficacy，short surgery time，light trauma and less complications，which has application value.

[Key words]Calcaneal fracture；Improved minimally invasive incision；Open reduction；Internal fixation

切開復(fù)位內(nèi)固定是跟骨骨折首選的治療方式，其常用的術(shù)式為外側(cè)入路，如經(jīng)外側(cè)L型切口，該切口能夠清晰顯露前外側(cè)骨折塊與距下關(guān)節(jié)，以便進(jìn)行骨折復(fù)位[1]，但創(chuàng)口顯露較大，易嚴(yán)重?fù)p傷軟組織，干擾局部皮膚血供，從而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，增高術(shù)后切口感染率。同時(shí)，外側(cè)L型切口疤痕愈合對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻亦可產(chǎn)生一定的不良影響[2]。近幾年，微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展為跟骨骨折的治療提供了新思路。改良微創(chuàng)小切口入路術(shù)即作為跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)逐漸引起骨科醫(yī)師的關(guān)注，其主要優(yōu)勢(shì)在于直接暴露跟骰關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)，減輕對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究為進(jìn)一步探討該項(xiàng)術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值，觀察外側(cè)L型切口入路的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月我院收治的跟骨骨折患者84例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組各42例。觀察組中男26例，女16例；年齡18～60歲，平均（43.62±4.83）歲；致傷原因：交通傷14例，高出墜落傷28例。對(duì)照組中男27例，女15例；年齡20～60歲，平均（44.27±4.75）歲；致傷原因：交通傷13例，高出墜落傷29例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)CT診斷為Sander Ⅲ型骨折[4]，且屬于閉合性骨折；無靜脈曲張；足踝部無外傷手術(shù)史；骨折前患肢可正常活動(dòng)，踝部及足部未骨折；跟骨外翻>10°，內(nèi)翻>5°；病歷資料齊全，符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；自愿參與本研究并接受隨訪。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患有內(nèi)分泌性或代謝性骨??；病理性骨折；合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、閉塞性脈管炎；皮膚組織感染或伴有皮膚性疾病；腫脹十分嚴(yán)重；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過高。

1.3 方法

兩組患者均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組采取外側(cè)L型切口入路，而觀察組采取改良微創(chuàng)小切口入路。

1.3.1 外側(cè)L型切口入路 患者取側(cè)臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻，患肢大腿處應(yīng)用止血帶。切口垂直部分平行于跟腱。切口自腓骨近端2 cm處逐步下行至跟骨中部、足背紅白皮膚交界處，弧形轉(zhuǎn)至前方，平行于跟骨跖面，到達(dá)第5跖骨基底處。經(jīng)跟骨外側(cè)采用尖刀自下而上對(duì)全層皮瓣進(jìn)行骨膜下剝離，游離腓骨長(zhǎng)短肌腱，并采用橡皮條保護(hù)。選用克氏針3根經(jīng)皮瓣下方固定于骰骨、腓骨、距骨，并向上折彎，避免接觸剝離皮瓣。將軟組織皮瓣?duì)块_，使跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)及跟外側(cè)壁暴露，選用直徑為3.5 mm的斯氏針向前鉆至關(guān)節(jié)面下骨塊，撬撥骨塊，糾正跟骨畸形，將跟骨外側(cè)薄皮質(zhì)骨去除，于骨折縫插進(jìn)骨膜剝離子，撬起后關(guān)節(jié)面以糾正 Bohlers角。根據(jù)骨塊缺損情況，于后關(guān)節(jié)面下缺損部位植入異體骨或自體骨。以閉合復(fù)位器恢復(fù)跟骨寬度。經(jīng)透視機(jī)檢查滿意后，固定鋼板螺釘。切口沖洗后予以縫合，留置一根引流條。止血帶使用時(shí)間避免>1.5 h。

1.3.2 改良微創(chuàng)小切口入路 保持健側(cè)臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻，氣囊止血帶應(yīng)用于下肢，消毒鋪巾，切口取外踝尖下方約5 mm至第4跖骨基底處，長(zhǎng)度為4～5 cm。將皮膚、筋膜切開，切開部分腓骨肌支持帶，銳性分離外側(cè)跟骨淺面間隙，將距跟間韌帶與跟距外側(cè)韌帶切斷，暴露跟骰關(guān)節(jié)；跟腓韌帶切斷后可將后距下關(guān)節(jié)面顯露，軟組織輕柔牽開后，使骨折端顯露，期間需盡可能的減少剝離肌肉。在直視條件下，應(yīng)用撬撥技術(shù)對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，采用1.5 mm克氏針沿關(guān)節(jié)面下端進(jìn)行臨時(shí)固定。將3.5 mm克氏針1枚打入跟骨體后部，跟骨結(jié)節(jié)處以大巾鉗夾住，向下牽引，行復(fù)位處理，以恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度。以骨膜剝離抬起后關(guān)節(jié)面塌陷的骨折塊，復(fù)位完成后，應(yīng)用透視機(jī)檢查復(fù)位結(jié)果。復(fù)位滿意方可將人工骨植入關(guān)節(jié)面塌陷處。放置跟骨板，確保固定牢固。切口沖洗后，留置膠片引流，縫合切口，并采用無菌敷料進(jìn)行包扎。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者均隨訪6～12個(gè)月。①觀察兩組圍術(shù)期情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等。②兩組患者術(shù)后均應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)檢查，比較兩組跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度以及Bohlers角與Gissanes角。③采用術(shù)后踝～后足評(píng)分（AOFAS量表[5]）評(píng)估患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、異常步態(tài)、功能、支撐情況、屈伸與內(nèi)外翻等項(xiàng)目?？偡种禐?00分，>90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。④運(yùn)用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS量表[6]）評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，無痛：0分；輕微疼痛：1～3分；睡眠受疼痛影響：4～6分；疼痛難忍、食欲減退、難以入睡：7～10分。⑤術(shù)后并發(fā)癥：皮瓣壞死、皮膚部分壞死、皮膚麻木、腓腸神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況的比較

觀察組的圍術(shù)期情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組影像學(xué)檢查情況的比較

兩組影像學(xué)檢查情況相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組AOFAS、VAS評(píng)分的比較

觀察組的AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死3例、皮膚部分壞死2例、皮膚麻木2例、腓腸神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率為19.04%；觀察組術(shù)后僅出現(xiàn)1例皮膚麻木，發(fā)生率為2.38%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P<0.05）。

3 討論

跟骨是由松質(zhì)骨組成的長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)，呈不規(guī)則狀態(tài)，包饒豐富的薄層骨皮質(zhì)。跟骨受損后發(fā)生粉碎性骨折的可能性非常大，易形成各種類型骨折[7]。臨床研究表明[8-9]，跟骨骨折若未接受手術(shù)治療，其解剖復(fù)位十分困難，加之跟骨寬度增大、距關(guān)節(jié)面失去平整性，從而造成跟骨畸形愈合與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床公認(rèn)為有效的治療手段之一，其療效已證實(shí)優(yōu)于保守治療[10-12]。但臨床對(duì)于采取何種手術(shù)入路，減少手術(shù)創(chuàng)傷仍在一定爭(zhēng)議。

目前，臨床治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常用的手術(shù)切口有外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，內(nèi)側(cè)切口便于對(duì)內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行直接復(fù)位，糾正跟骨內(nèi)翻，但對(duì)移位后關(guān)節(jié)面或前外側(cè)骨塊僅能夠間接復(fù)位，難以達(dá)到理想的關(guān)節(jié)面復(fù)位效果[12-14]。外側(cè)切口在對(duì)內(nèi)外側(cè)骨折塊復(fù)位效果方面亦存在明顯差異。外側(cè)L型切口是臨床應(yīng)用較多的一種手術(shù)切口，骨科醫(yī)師認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)：清晰顯露跟骨骨折線，便于準(zhǔn)確評(píng)估骨折及復(fù)位；腓骨肌腱與腓腸神經(jīng)均包裹于背側(cè)皮瓣內(nèi)，可減少腓腸神經(jīng)的損傷；顯露廣泛，螺釘、鋼板放置空間充分[13-15]。但該切口入路仍有明顯的不足之處：跟距關(guān)節(jié)面未充分暴露；術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉、壓迫軟組織，可損傷部分患者腓腸神經(jīng)；剝離廣泛易破壞跟骨外側(cè)血供；皮瓣及皮瓣游離緣存在壞死情況[16]，而改良微創(chuàng)小切口有助于距下關(guān)節(jié)面直接暴露，便于術(shù)者在直視情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，同時(shí)應(yīng)用空心螺釘對(duì)骨折塊與鋼板進(jìn)行固定，可避免距下關(guān)節(jié)面的撞擊，減輕疼痛[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后跟骨長(zhǎng)度、高度等影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)情況相近，但觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而VAS明顯低于對(duì)照組，表明兩者手術(shù)均可有效恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，但改良微創(chuàng)小切口在改善圍術(shù)期指標(biāo)，提高踝關(guān)節(jié)功能及緩解疼痛方面優(yōu)勢(shì)更為顯著。同時(shí)觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示改良微創(chuàng)小切口手術(shù)安全性更高。其原因在于該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，可減少損傷軟組織，還可以同一切口進(jìn)行后期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，避免造成多處創(chuàng)傷。另外，術(shù)中注意保護(hù)跟骨外側(cè)動(dòng)脈，可避免破壞跟骨外側(cè)血供，從而促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。但該手術(shù)仍有些許缺點(diǎn)，如顯露范圍不夠充分，術(shù)者需詳細(xì)了解跟骨三維形態(tài)；術(shù)中需多次采用X線透視確認(rèn)復(fù)位或固定情況。

綜上所述，改良微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折有效的方式，可充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，減少創(chuàng)傷，加快骨折愈合進(jìn)程，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：許俊琴）