楊 丹，胡曉霞，賈智軍，徐茂錦

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

楊 丹，胡曉霞，賈智軍，徐茂錦*

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響我國(guó)醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)。傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在較多問(wèn)題，需引起足夠重視。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式作為一種新型的教學(xué)理念，將知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化顛倒安排，增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間，以達(dá)到教學(xué)目的，其靈活性、個(gè)體化特點(diǎn)能極大地促進(jìn)師生間的合作，提高臨床實(shí)習(xí)成效，可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

翻轉(zhuǎn)課堂；臨床實(shí)習(xí)；本科生

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，目前隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展以及與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的逐步接軌，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，尤其是臨床實(shí)習(xí)、實(shí)踐教學(xué)逐步受到越來(lái)越多的重視。臨床醫(yī)學(xué)本科生教育以其重要性、基礎(chǔ)性在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)不可替代的地位。因此，如何構(gòu)建科學(xué)、有效、全面的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)體系，并在該教學(xué)體系的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)模式，需引起臨床教學(xué)工作者的足夠重視。現(xiàn)有的本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法因帶教模式陳舊、學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)少、與患者接觸及溝通不足等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量及教學(xué)成效。我院作為第二軍醫(yī)大學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)的教學(xué)醫(yī)院，對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教有著較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，但也不可避免地存在一些臨床實(shí)習(xí)帶教方面的普遍性問(wèn)題和不足，這些有待于我們進(jìn)一步改善，以提高我院臨床教學(xué)質(zhì)量。為此，我們借鑒目前國(guó)內(nèi)外新型教學(xué)方法，擬在醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)階段采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，盡可能使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段對(duì)前期所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行臨床實(shí)踐和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐的真正融會(huì)貫通，為提高學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用能力、調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)積極性提供幫助[1]。

1 醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀和存在問(wèn)題

臨床實(shí)習(xí)教育是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`、從課堂走向病房、從縱向知識(shí)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向橫向知識(shí)聯(lián)系的重要階段，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過(guò)渡時(shí)期，其重要性不言而喻。臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量?jī)?yōu)劣將直接影響整個(gè)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的實(shí)際工作能力。為更好地適應(yīng)社會(huì)需求，同時(shí)也為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源，必須重視臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，加強(qiáng)學(xué)生基本技能訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生全面、系統(tǒng)、正確的臨床綜合能力，使其各方面素質(zhì)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求。

按照目前我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃，臨床醫(yī)學(xué)本科生在大三或大四階段需進(jìn)入臨床科室進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和實(shí)踐。但是如何更好地利用臨床實(shí)習(xí)時(shí)間與機(jī)會(huì)，不同臨床教學(xué)醫(yī)院有著不同的看法和教學(xué)模式，這既與教學(xué)醫(yī)院的師資力量和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)有關(guān)，又與目前我國(guó)暫無(wú)統(tǒng)一、可行、有效的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式有關(guān)。作為有著豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床教學(xué)醫(yī)院，我院固定的醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式存在以下不足。（1）對(duì)醫(yī)學(xué)本科生入科實(shí)習(xí)之前的培訓(xùn)不夠重視，對(duì)臨床工作流程、如何與患者交流、如何做一名好的實(shí)習(xí)醫(yī)生等方面的教育、培訓(xùn)相對(duì)較少，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)工作的展開(kāi)不知所措，不知該從哪里入手，自信心不足，進(jìn)入狀態(tài)較慢，適應(yīng)期過(guò)長(zhǎng)。（2）大多數(shù)帶教教師憑借經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)的要求不夠具體、缺乏細(xì)則，使得學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中真正參與臨床診治的機(jī)會(huì)太少，更多的是充當(dāng)勤雜工，進(jìn)而使其無(wú)法切實(shí)感受到臨床工作的挑戰(zhàn)性及成就感，最終導(dǎo)致工作責(zé)任心和熱情喪失。（3）部分學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為實(shí)習(xí)無(wú)關(guān)緊要，沒(méi)有意識(shí)到實(shí)習(xí)是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的重要環(huán)節(jié)，不主動(dòng)、獨(dú)立思考問(wèn)題，缺乏臨床思維和作為一名醫(yī)生的責(zé)任感；還有部分學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)工作太苦、太累且沒(méi)有回報(bào)，因此采取消極態(tài)度。（4）目前醫(yī)學(xué)生就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，對(duì)于本科生來(lái)說(shuō)則更為突出，所以復(fù)習(xí)考研及尋找就業(yè)機(jī)會(huì)則被提上日程，而這往往與臨床實(shí)習(xí)的安排發(fā)生沖突，部分學(xué)生會(huì)逃避實(shí)習(xí)，或者“人在曹營(yíng)心在漢”，實(shí)習(xí)質(zhì)量可想而知[2]。

2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的特點(diǎn)

最早將翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于課堂教學(xué)的是美國(guó)教師喬納森·伯爾曼和亞倫·薩姆斯[3]。他們起初只是錄制PPT文稿，對(duì)其進(jìn)行播放和講解，并將視頻上傳到網(wǎng)絡(luò)，目的是為學(xué)生補(bǔ)課[4]。但他們很快就意識(shí)到可以利用這種視頻教學(xué)方法進(jìn)行常規(guī)教學(xué)。學(xué)生不用花費(fèi)課堂時(shí)間去聽(tīng)教師對(duì)概念性知識(shí)或操作方法的講解，可以通過(guò)在家觀看視頻的方法完成知識(shí)的學(xué)習(xí)。而課堂時(shí)間可以用來(lái)對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行答疑和消化吸收，形成一種“學(xué)習(xí)知識(shí)在課外，內(nèi)化知識(shí)在課堂”的新型教學(xué)模式[5]。2011年，翻轉(zhuǎn)課堂的概念被正式提出，從此這種新型教學(xué)模式引起全球教育界的廣泛關(guān)注[6]。翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了傳統(tǒng)意義上的課堂教學(xué)模式，由任課教師提供以教學(xué)視頻為主要形式的學(xué)習(xí)資源，學(xué)生通過(guò)信息技術(shù)的輔助在課前完成對(duì)教學(xué)視頻等學(xué)習(xí)資源的觀看和學(xué)習(xí)，課上主要由教師和學(xué)生一起開(kāi)展協(xié)作探究和互動(dòng)交流等活動(dòng)[7]。

3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的優(yōu)越性

臨床實(shí)習(xí)的最終目的和核心內(nèi)容是使醫(yī)學(xué)生通過(guò)臨床工作和學(xué)習(xí)將前期所學(xué)理論知識(shí)臨床應(yīng)用化、實(shí)踐化。這個(gè)階段的教學(xué)重點(diǎn)已不再是對(duì)理論知識(shí)的重復(fù)，而是使學(xué)生學(xué)會(huì)利用理論知識(shí)解釋臨床實(shí)際問(wèn)題，具體而言，就是使學(xué)生掌握每個(gè)臨床科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病的常規(guī)診療原則和流程。傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式中，學(xué)生入科后，帶教教師組織集體的小講課，針對(duì)某種疾病的一系列相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行講述，然后學(xué)生根據(jù)教師所講內(nèi)容去對(duì)照某種疾病、某位患者，并對(duì)其進(jìn)行分析和總結(jié)。這仍然是一種“教師教，學(xué)生學(xué)”的教學(xué)模式，與前期理論學(xué)習(xí)的模式如出一轍，偏離了臨床實(shí)習(xí)的最終目的和重點(diǎn)，沒(méi)有突出臨床實(shí)習(xí)特色。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的優(yōu)越性：（1）課前教學(xué)視頻內(nèi)容多樣化，包括入科實(shí)習(xí)宣教內(nèi)容、科室簡(jiǎn)介、臨床病例講解、醫(yī)患溝通實(shí)況、臨床技能操作等。入科前學(xué)生通過(guò)對(duì)教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，不僅可極大地節(jié)省臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，還可使學(xué)生在入科前對(duì)科室相關(guān)情況及疾病有初步的感性認(rèn)識(shí)和了解，有能力的學(xué)生甚至可以基本掌握一些臨床診療思路與操作技能。（2）通過(guò)入科前教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，學(xué)生可根據(jù)自身了解及掌握的內(nèi)容進(jìn)行自主思考，敏銳地發(fā)現(xiàn)對(duì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)了解的薄弱之處，并可較為準(zhǔn)確地提出自己的疑問(wèn)。帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)是最有效的學(xué)習(xí)方式。（3）在入科實(shí)習(xí)后，基于前期的準(zhǔn)備和學(xué)習(xí)，學(xué)生可以與帶教教師針對(duì)某一臨床問(wèn)題展開(kāi)更為深入的探討，對(duì)視頻學(xué)習(xí)過(guò)程中存有疑惑的地方進(jìn)行針對(duì)性的提問(wèn)或是尋找答案。通過(guò)對(duì)前期視頻的學(xué)習(xí)，學(xué)生在臨床操作技能學(xué)習(xí)時(shí)自信心以及操作成功率也會(huì)極大地提高。（4）在前期基礎(chǔ)教育過(guò)程中，部分性格內(nèi)向的學(xué)生較少參與課堂互動(dòng)，存有疑問(wèn)時(shí)，也不敢直接詢(xún)問(wèn)教師，而在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，這部分學(xué)生可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與教師探討問(wèn)題，有利于其減輕心理負(fù)擔(dān)，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣。而這對(duì)于每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)都有極大的促進(jìn)作用。同時(shí)教師亦可根據(jù)不同學(xué)生學(xué)習(xí)水平，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)給予不同的幫助和教學(xué)，真正做到因材施教。（5）翻轉(zhuǎn)課堂的開(kāi)展可以使學(xué)生完全根據(jù)自己的時(shí)間及學(xué)習(xí)進(jìn)度安排學(xué)習(xí)，并能重復(fù)學(xué)習(xí)薄弱知識(shí)點(diǎn)，掌握學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的無(wú)縫對(duì)接，促進(jìn)師生互動(dòng)，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量與教學(xué)成效。

翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)的“教師教，學(xué)生被動(dòng)地學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，教師只發(fā)揮指導(dǎo)作用，參與學(xué)生的討論，解決學(xué)生提出的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化輔導(dǎo)。在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，可對(duì)教師和學(xué)生之間的交流與溝通起很好的促進(jìn)作用，也可極大地提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。學(xué)生在書(shū)本上只可學(xué)習(xí)了解到疾病相關(guān)知識(shí)的皮毛，要知道醫(yī)學(xué)知識(shí)的深?yuàn)W、廣博，很多典型病例與臨床表現(xiàn)是書(shū)本上所沒(méi)有的，這就需要學(xué)生豐富自己的臨床閱歷，形成正確的臨床思維。而應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，能節(jié)省基礎(chǔ)知識(shí)講授時(shí)間，使帶教教師花更多時(shí)間分析典型病例、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，而這才是臨床實(shí)習(xí)真正的重點(diǎn)和精髓。

4 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)需要臨床帶教教師在了解臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目的前提下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)確定教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)，根據(jù)這些知識(shí)點(diǎn)選定相關(guān)臨床教學(xué)病例，并將典型病例及臨床相關(guān)操作制作成教學(xué)視頻。學(xué)生在入科前對(duì)相關(guān)視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)，結(jié)合前期所學(xué)的理論知識(shí)對(duì)理解欠佳的地方進(jìn)行匯總；入科實(shí)習(xí)后，針對(duì)難以理解的知識(shí)點(diǎn)有目的地與帶教教師討論，最終得以釋疑，獲取臨床相關(guān)知識(shí)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中帶教教師教學(xué)過(guò)程，見(jiàn)圖1。

圖1 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中帶教教師教學(xué)過(guò)程

教學(xué)視頻的制作在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中有著重要作用。教學(xué)視頻要具有針對(duì)性，一個(gè)典型病例對(duì)應(yīng)一個(gè)視頻，每個(gè)視頻的時(shí)間需控制在5～10分鐘，這樣有利于學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)更好地集中注意力，同時(shí)視頻還需具有暫停和回放功能，方便學(xué)生對(duì)不清楚的地方進(jìn)行回放和資料查閱。

入科實(shí)習(xí)后，帶教教師可以根據(jù)不同實(shí)習(xí)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平因材施教，也可把問(wèn)題較為集中的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行匯總，統(tǒng)一講解或演示；可在實(shí)習(xí)生具有一定相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)的前提下，開(kāi)展小范圍的病例分析和交流，既可模擬一些常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治過(guò)程，也可針對(duì)臨床真實(shí)病例進(jìn)行研究與學(xué)習(xí)，以討論和交流方式達(dá)成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目的。學(xué)生出科后，教師對(duì)教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及不足之處，尤其是容易引起學(xué)生關(guān)注的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行完善，補(bǔ)充教學(xué)視頻，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為后期不同批次的醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)提供參考。

醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)的最大目的就是把前期所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)內(nèi)化，為今后的臨床工作打下基礎(chǔ)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的應(yīng)用，使得學(xué)生在入科前自主學(xué)習(xí)教學(xué)視頻，結(jié)合書(shū)本及前期所學(xué)內(nèi)容，對(duì)將要實(shí)習(xí)的臨床科室相關(guān)疾病進(jìn)行復(fù)習(xí)和直觀的了解，這不僅可提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、總結(jié)歸納能力，還可提高學(xué)生入科后的適應(yīng)性與臨床知識(shí)接受能力。入科前的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備中，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行理解并提出問(wèn)題，入科后針對(duì)相應(yīng)問(wèn)題與帶教教師進(jìn)行探討，結(jié)合臨床實(shí)際病例對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固，對(duì)疾病產(chǎn)生一定的感性認(rèn)識(shí)，加深理解，形成完善、正確的疾病診療流程和思路。臨床實(shí)習(xí)生在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中也需形成固定的學(xué)習(xí)模式，實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)所掌握的知識(shí)進(jìn)行總結(jié)，得出每個(gè)人所特有的對(duì)臨床工作的見(jiàn)解和想法，為后續(xù)臨床科室實(shí)習(xí)提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)圖2。

圖2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)過(guò)程

臨床技能操作是臨床實(shí)習(xí)生重要的臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容。目前因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療要求的不斷提高，部分患者及其家屬對(duì)實(shí)習(xí)生缺乏信任，拒絕實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)操作，加上實(shí)習(xí)生對(duì)操作陌生和不了解，使得患者在接受操作時(shí)不適感增加，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)面情緒，這種負(fù)面情緒在病房中不斷傳播，使得實(shí)習(xí)生再次進(jìn)行操作時(shí)自信心下降，且被拒絕的可能性增加。而采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，學(xué)生入科前對(duì)相關(guān)操作進(jìn)行視頻學(xué)習(xí)和理解，減少了入科后對(duì)操作的陌生感與緊張感，在帶教教師指導(dǎo)和點(diǎn)撥下，能夠更快、更好地完成操作。

5 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用案例

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是一種新的嘗試。本文結(jié)合醫(yī)學(xué)本科生血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)案例來(lái)展示新的教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用。血液內(nèi)科相關(guān)疾病知識(shí)較為專(zhuān)業(yè)，本科生理解和掌握較困難，為提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量與教學(xué)成效，我們采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。

（1）入科前準(zhǔn)備。帶教教師首先要明確教學(xué)目標(biāo)，即讓學(xué)生掌握最基本的血液內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療原則和基本流程，包括貧血、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。以學(xué)習(xí)白血病為例，要通過(guò)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷和治療方案等方面，熟悉白血病的概念、分類(lèi)，了解其臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果、診斷標(biāo)準(zhǔn)、基本治療原則和預(yù)后情況。這些知識(shí)涉及血液病學(xué)、物理診斷學(xué)、癥狀學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥理學(xué)等專(zhuān)業(yè)課程內(nèi)容，整理所涉及的知識(shí)點(diǎn)后可以將整個(gè)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)成3個(gè)部分：重點(diǎn)理論視頻講解、實(shí)際病例視頻展示、骨髓穿刺實(shí)況視頻。重點(diǎn)理論視頻講解：可參考前期基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容，將其分為血液內(nèi)科簡(jiǎn)介、入科前指導(dǎo)，白血病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、檢查及診斷流程，白血病的分級(jí)分期原則和方法，白血病的治療方案。實(shí)際病例視頻展示：帶教教師可利用病房患者資源，實(shí)況制作與患者交流及患者治療情況的視頻，使學(xué)生身臨其境地感受此類(lèi)疾病的特點(diǎn)，觀察患者的反應(yīng)。骨髓穿刺實(shí)況視頻：對(duì)于血液系統(tǒng)疾病而言，尤其是白血病，骨髓穿刺檢查十分重要，是實(shí)習(xí)生在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)必須掌握的內(nèi)容。帶教教師可通過(guò)錄制真實(shí)的骨髓穿刺視頻，并配以適當(dāng)?shù)闹v解，使學(xué)生對(duì)該操作有直接的認(rèn)識(shí)。

學(xué)生在入科前對(duì)以上視頻進(jìn)行觀看和學(xué)習(xí)，并根據(jù)自己的愛(ài)好和習(xí)慣決定觀看順序，了解即將實(shí)習(xí)的科室是個(gè)怎樣的科室，特點(diǎn)是什么，有哪些需要注意的地方，進(jìn)一步明確血液內(nèi)科實(shí)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容。比如白血病，通過(guò)視頻學(xué)習(xí)并結(jié)合實(shí)際病例，使實(shí)習(xí)生對(duì)白血病的認(rèn)識(shí)和了解從書(shū)本上轉(zhuǎn)移到臨床，更為系統(tǒng)、詳細(xì)地對(duì)其進(jìn)行學(xué)習(xí)。對(duì)于視頻中不清楚的地方及時(shí)記錄下來(lái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向帶教教師詢(xún)問(wèn)，或是入科后自行尋找答案。

（2）入科實(shí)習(xí)階段。在學(xué)習(xí)白血病時(shí)，學(xué)生在帶教教師帶領(lǐng)下直接深入病房接觸并了解白血病患者，包括其發(fā)病經(jīng)過(guò)、感受、治療等方面，帶著入科前的疑問(wèn)，有目的地尋找答案或是與帶教教師交流。對(duì)于骨髓穿刺，可在教師指導(dǎo)下直接進(jìn)行并多加練習(xí)，找到適合自己的操作手法。

（3）出科總結(jié)。帶教教師可以將帶教經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理，進(jìn)一步充實(shí)到入科前培訓(xùn)的內(nèi)容中，針對(duì)實(shí)習(xí)生關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行著重指導(dǎo)，反復(fù)推敲并完善入科前的教學(xué)視頻內(nèi)容，力求滿足臨床實(shí)習(xí)教學(xué)要求。

6 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用的不足之處

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)要求帶教教師制作臨床病例及教學(xué)視頻，這對(duì)教師借用網(wǎng)絡(luò)及科技手段進(jìn)行教學(xué)的能力是一大考驗(yàn)。同時(shí)在教學(xué)過(guò)程中，需要隨時(shí)應(yīng)對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題，這些都是無(wú)法提前準(zhǔn)備的，這就要求帶教教師具備較為扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，了解和掌握相關(guān)疾病前沿知識(shí)。學(xué)生通過(guò)前期學(xué)習(xí)，已掌握大多數(shù)疾病的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但是對(duì)于疾病的新研究和治療進(jìn)展知之甚少，而這也是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容之一。因此，在翻轉(zhuǎn)課堂臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，教師要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更新相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，給學(xué)生呈現(xiàn)一個(gè)完善的知識(shí)體系。在教學(xué)過(guò)程中，無(wú)論是給學(xué)生示范與患者的交流技巧，還是單純向?qū)W生傳授知識(shí)，教師的言談舉止及溝通能力都非常重要。臨床帶教教師要以自身的言談舉止?jié)撘颇赜绊憣W(xué)生。綜上所述，應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，對(duì)臨床帶教教師而言是較大的挑戰(zhàn)，但也能督促教師不斷地自我學(xué)習(xí)和提高。

翻轉(zhuǎn)課堂盡管給實(shí)習(xí)生提供了更好的學(xué)習(xí)方法及應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)，但在此過(guò)程中缺少學(xué)生之間的合作與個(gè)人成果資源的共享環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)習(xí)中，若僅讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，部分學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較低，或者由于考研、找工作等原因不樂(lè)意認(rèn)真實(shí)習(xí)，導(dǎo)致師生處于“準(zhǔn)分離”狀態(tài)，嚴(yán)重影響教學(xué)成效?；蛘咴趯?shí)習(xí)過(guò)程中，如果只采用給予學(xué)生問(wèn)題式引導(dǎo)的教學(xué)形式，由于學(xué)生學(xué)習(xí)或理解臨床相關(guān)知識(shí)的程度不同，所以必然存在部分學(xué)生跟不上教學(xué)進(jìn)度現(xiàn)象。對(duì)于以上可能存在的問(wèn)題或假設(shè)，可在翻轉(zhuǎn)課堂推廣之前，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行小范圍的問(wèn)卷調(diào)查，初步了解學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的看法和期望，根據(jù)調(diào)查結(jié)果有的放矢，適當(dāng)調(diào)整教學(xué)模式，使得翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用更有目的性，更能讓學(xué)生接受。同時(shí)加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)重要性的宣教，使得學(xué)生明白臨床實(shí)習(xí)是為更長(zhǎng)遠(yuǎn)的臨床工作打基礎(chǔ)，提高對(duì)臨床實(shí)習(xí)的認(rèn)可。

7 結(jié)語(yǔ)

我們都知道翻轉(zhuǎn)課堂是通過(guò)制作教學(xué)視頻，讓學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)，課上與教師交流互動(dòng)，最終激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)對(duì)知識(shí)的吸收內(nèi)化。對(duì)于臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)而言，翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型的基于問(wèn)題和興趣的教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生更好地掌握臨床知識(shí)、拓展臨床知識(shí)面、提高臨床技能起著推動(dòng)和促進(jìn)作用。但是因其模式不成熟，在現(xiàn)階段的實(shí)施過(guò)程中可能存在一些不足，需要教學(xué)工作人員繼續(xù)努力，完善該教學(xué)模式，達(dá)到最佳教學(xué)效果，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

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（*通訊作者：徐茂錦）

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1671-1246（2017）09-0095-04

注：本文系上海長(zhǎng)海醫(yī)院教學(xué)改革研究基金資助項(xiàng)目（CHJG2016010）；上海長(zhǎng)海醫(yī)院青年啟動(dòng)基金資助項(xiàng)目（CH201514）