王正銀，楊新榮，曾志華，劉四清，祝 睿

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；2.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；3.湖北宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；4.湖北興山縣衛(wèi)生計(jì)生委，湖北 宜昌 443700）

應(yīng)用智能手機(jī)程序干預(yù)2型糖尿病患者自我健康管理的研究

王正銀1，楊新榮2*，曾志華3，劉四清4，祝 睿1

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；2.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；3.湖北宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；4.湖北興山縣衛(wèi)生計(jì)生委，湖北 宜昌 443700）

目的 探討2型糖尿?。═2DM）患者利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端自我管理健康的模式，驗(yàn)證遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的有效性和實(shí)用性。方法 從目標(biāo)醫(yī)院門診就診的T2DM患者中篩選96例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。應(yīng)用焦慮量表、抑郁量表對(duì)患者心理健康狀況進(jìn)行初級(jí)篩查。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用智能手機(jī)程序，在研究小組指導(dǎo)下進(jìn)行藥物、飲食、心理、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥的自我管理。對(duì)照組采取傳統(tǒng)管理方法。結(jié)果 與對(duì)照組相比，應(yīng)用智能手機(jī)程序的實(shí)驗(yàn)組患者低血糖、糖尿病足、重度抑郁發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 T2DM患者通過(guò)應(yīng)用智能手機(jī)程序，治療依從性、心理健康狀況、并發(fā)癥發(fā)生率等均有明顯改善，該方法有效可行。

智能手機(jī)；2型糖尿病患者；自我管理

糖尿病是全世界主要的常見慢性非傳染性疾病之一，其患病率和死亡率逐年上升，已引起了全球關(guān)注。2型糖尿?。═2DM）占糖尿病的85%～95%，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1～3]。

我國(guó)是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，加強(qiáng)糖尿病防治，找到適合我國(guó)的防治方法迫在眉睫。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，空間不再存在，時(shí)間不是障礙，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)的各類健康數(shù)據(jù)的大流動(dòng)，形成了新的生命保健生態(tài)圈。移動(dòng)醫(yī)療因其易得、快速、便利而為患者所接受。據(jù)有關(guān)部門預(yù)測(cè)，2017年我國(guó)將成為移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)的第二大消費(fèi)國(guó)，占全球的11%[3]。項(xiàng)目組嘗試應(yīng)用智能手機(jī)程序提高T2DM患者自我健康管理水平，實(shí)現(xiàn)新常態(tài)下的醫(yī)療服務(wù)方式轉(zhuǎn)變。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年6月1日至2016年5月31日在目標(biāo)醫(yī)院確診為T2DM一年以上的門診患者96例為研究對(duì)象，年齡40～64歲，男51例，女45例。應(yīng)用焦慮量表（GAD-7）和抑郁量表（PHQ-9）對(duì)患者心理健康狀況進(jìn)行初級(jí)篩查。采用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（n=48）。入選病例已剔除T2DM伴嚴(yán)重合并癥患者、胰島素泵治療患者，基本情況見表1。兩組患者基本情況及抑郁、焦慮情況，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者掃描目標(biāo)醫(yī)院二維碼或下載目標(biāo)醫(yī)院相關(guān)應(yīng)用軟件，簽署知情同意書。

1.2 方法

表1 兩組患者基本情況比較（n）

本研究經(jīng)目標(biāo)醫(yī)院倫理審查、備案。參考美國(guó)食品藥品管理局發(fā)布的《移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用最終指南》，研究中使用的智能手機(jī)程序開展的健康教育等非診斷專業(yè)性服務(wù)屬于第Ⅱ類二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，我國(guó)認(rèn)定為低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康類應(yīng)用程序。避免醫(yī)師在醫(yī)院、患者在家里不見面的第一次疾病診斷。小組成員智能手機(jī)擁有率100%，手機(jī)信息在管理中心備案、登記注冊(cè)。

1.2.1 研究小組成員任務(wù) 焦慮、抑郁狀況調(diào)查；藥物治療效果跟蹤；建立專題知識(shí)學(xué)習(xí)文件夾，接收、反饋患者的QQ和微信信息，并在電子版列表上匯總、登記、分類存檔，遇緊急情況以電話或短信回復(fù)。非常見問(wèn)題可留言告知相關(guān)專家，由專家解答后共享。

1.2.2 兩組干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組：示范并教會(huì)患者及家屬使用智能手機(jī)掃描、搜索關(guān)鍵詞以及發(fā)送和接收信息。糖尿病藥物治療模式：口服降糖藥（OAD）、胰島素（INS），OAD+INS治療?；颊叩谝恢苊刻焐蟼餮?、飲食、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、睡眠等信息，第二周的周一、周四上傳，以后每周一上傳。發(fā)生低血糖、足部損傷和重度抑郁則隨時(shí)報(bào)告。照片、影像采用JPEG格式上傳并壓縮保存[4]?；颊呒尤隥Q群或微信群等。對(duì)照組：維持傳統(tǒng)病友交流會(huì)模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)交叉核對(duì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 克服心理問(wèn)題，提高治療依從性

實(shí)驗(yàn)組重度抑郁發(fā)生率由研究前的27%（13例）降為4%（2例），組內(nèi)、組間比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。武漢大學(xué)人民醫(yī)院王高華教授指出[5]，精神應(yīng)激可促進(jìn)糖尿病的發(fā)生及惡化。因此，醫(yī)務(wù)人員的心理指導(dǎo)和家人的幫助有利于患者克服心理問(wèn)題，提高治療依從性。谷歌CEOEricSchmidt曾表示[6]，探索人工智能應(yīng)該遵循開放、負(fù)責(zé)、讓社會(huì)參與、讓多數(shù)人受益、防止意外發(fā)生的原則。讓互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單易用是信息處理領(lǐng)域和各行業(yè)的共同需求，醫(yī)療行業(yè)更為迫切。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及鍛煉時(shí)間比較（n）

2.2 發(fā)生低血糖后，能夠得到及時(shí)指導(dǎo)

實(shí)驗(yàn)組低血糖發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。藥物警戒提示75%的潛在藥品不良反應(yīng)事件（AdverseDrugEvents，ADEs）是由治療重復(fù)和藥品重復(fù)引起的[7]。二甲雙胍等指南推薦的降糖藥物對(duì)心血管有保護(hù)作用，考慮到患者病情不同且有發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，在低血糖發(fā)生初期更需要得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療過(guò)程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括患者基本數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、電子病歷、臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)等，是醫(yī)療信息的主要來(lái)源。在任何地點(diǎn)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)迅速獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)，爭(zhēng)取時(shí)間救治T2DM患者已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。

2.3 減少足部損傷

實(shí)驗(yàn)組有8例患者拍下足局部皮膚受損圖片由智能設(shè)備（手機(jī)或其他終端）傳送，醫(yī)務(wù)人員給出初步治療建議，患者在24h內(nèi)到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查；對(duì)照組僅有3例得到及時(shí)治療，有1例35天后才就診。糖尿病足患者就診延遲的危害不容忽視[8]。徐倩等[9]發(fā)現(xiàn)，利用移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行個(gè)人健康管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)糖尿病相關(guān)檢驗(yàn)離群數(shù)據(jù)，并將異常信息及時(shí)傳給患者及主治醫(yī)師，可提高患者及時(shí)就醫(yī)率（12%）。如糖尿病足患者合并貧血和低蛋白血癥，合理的飲食也是控制血糖的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。

2.4 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕

利用智能手機(jī)預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)、獲得病情信息、接受健康教育、反饋治療效果等，節(jié)約了患者及其家屬的時(shí)間，降低了交通和陪護(hù)成本，便利的同時(shí)增加了醫(yī)患信任。潘功安[11]發(fā)現(xiàn)，門診、社區(qū)管理2型糖尿病與綜合醫(yī)院效果相當(dāng)，但費(fèi)用更低。T2DM患者基本衛(wèi)生保健服務(wù)有生命體征、血糖水平、降糖藥效果監(jiān)測(cè)。另外，綜合評(píng)價(jià)健康、壽命的傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）指標(biāo)顯示，糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)呈全球加重趨勢(shì)。我國(guó)糖尿病患者的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)是其主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院的劉新建等[13]根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出從2002年的5.67%上升到2013年的9.27%，說(shuō)明居民醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)逐漸加重。實(shí)驗(yàn)組77%的患者認(rèn)為醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕了。樊代明[1]研究發(fā)現(xiàn)，2011年，我國(guó)百姓個(gè)人衛(wèi)生現(xiàn)金支出占年支出的34%。于廣軍等認(rèn)為[7]，醫(yī)聯(lián)工程實(shí)施以來(lái)，患者就醫(yī)更方便，網(wǎng)上預(yù)約人均節(jié)約就診時(shí)間60min、排隊(duì)時(shí)間45min，使醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理成為現(xiàn)實(shí)。因此，移動(dòng)醫(yī)療可幫助患者節(jié)省一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

不正確操作移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序會(huì)帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)，急需完善相關(guān)法律法規(guī)。Wee等[14～16]報(bào)告顯示，老年患者學(xué)習(xí)利用互聯(lián)網(wǎng)的能力普遍不強(qiáng)，程序簡(jiǎn)潔、大號(hào)的圖標(biāo)和字體、觸屏等直接影響患者主動(dòng)上傳日記的積極性。

醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)反饋也會(huì)影響患者管理效果。Sanders等[17，18]采取多學(xué)科協(xié)作方式，干預(yù)效果好。本研究中，兩例患者誤傳血糖監(jiān)測(cè)信息到其他群導(dǎo)致隱私泄露。歐美國(guó)家關(guān)于健康數(shù)據(jù)隱私保護(hù)的法律法規(guī)相對(duì)完善[19～21]，我國(guó)《網(wǎng)絡(luò)安全法（草案）》正在進(jìn)行二審[22]，患者、醫(yī)療部門的信息安全將得到法律保障。

3 討論

《世界人權(quán)宣言》《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》《歐洲社會(huì)憲章》等對(duì)“健康”和“醫(yī)療保障”做出規(guī)定，承認(rèn)人人有權(quán)享有可達(dá)到的最好的健康及身心標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)特別提出在健康問(wèn)題上對(duì)個(gè)人責(zé)任的鼓勵(lì)[23]。《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》[24]《中國(guó)制造（2025）》北京行動(dòng)綱要、《國(guó)家智能制造標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》明確提出，實(shí)施新一代健康診療與服務(wù)?！爸悄芊?wù)、急用先行”是我國(guó)醫(yī)療智能發(fā)展方向。2005年，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院IstepanianRobert認(rèn)為移動(dòng)醫(yī)療（mobilehealth）是指通過(guò)使用移動(dòng)通信技術(shù)，如移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信等提供的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療信息。移動(dòng)醫(yī)療延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”的以患者為中心，醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、電子設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的多方互動(dòng)，改變了傳統(tǒng)的在醫(yī)院里基于醫(yī)生和患者之間直接看病的醫(yī)療模式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部門通過(guò)信息整合來(lái)協(xié)助患者管理個(gè)人健康。

醫(yī)院、社區(qū)、家庭通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端共享衛(wèi)生信息，這種方式正被多種慢性病患者利用[25～27]。住院期間就啟動(dòng)患者參與健康自我管理的方法值得我們借鑒?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”、3D、基因治療等[28～31]引導(dǎo)的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)是生態(tài)健康的發(fā)展方向，而學(xué)科融合是人類科學(xué)的突破口。 2016年8月29日，中國(guó)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟成立，它將促進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)利用與應(yīng)用創(chuàng)新。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，使患者從“被治療”的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤白晕抑委煛背蔀榭赡?，是?shí)現(xiàn)個(gè)人健康管理的可行方法。

第38次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2016年6月，我國(guó)網(wǎng)民已達(dá)7.10億、互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)51.7%。網(wǎng)絡(luò)社交日漸普及或常態(tài)化給人們生活帶來(lái)了諸多便利，但患者仍渴求人際交往，特別是親人的日常問(wèn)候。子女成長(zhǎng)讓我國(guó)40歲以上人群的居住方式發(fā)生變化，而“群居”是他們喜歡的方式，如何滿足其心理需求有待進(jìn)一步研究。

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（*通訊作者：楊新榮）

R587.1

B

1671-1246（2017）09-0113-04

注：本文系湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院科研項(xiàng)目（2015SZ03）