李秋成 李荷英 張俊清 劉慧萍

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

消痔靈注射加外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔臨床療效觀察

李秋成 李荷英 張俊清 劉慧萍

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

混合痔；消痔靈注射；外剝內(nèi)扎術(shù)

一般資料

506例混合痔病例來(lái)源于肛腸一、二、三科，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組249例，男89例，女160例；年齡13～66歲，平均37.6歲；環(huán)狀混合痔77例，嵌頓痔31例。對(duì)照組257例，男93例，女164例；年齡14～69歲，平均38.7歲；環(huán)狀混合痔83例，嵌頓痔33例。兩組共得到隨診病例458例，隨診率90.5%。兩組患者性別、年齡、混合痔分期類型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中醫(yī)肛腸科病證診療標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》執(zhí)行。

治療方法

治療組：患者取右側(cè)臥位，摸清骶管裂孔，定位穿刺點(diǎn)，術(shù)野常規(guī)消毒后鋪孔巾，行骶管麻醉，消毒肛門，直腸行指診。直腸鏡伸入肛門，檢查肛管直腸，確定痔核的大小、數(shù)目、分布及與外痔的關(guān)系，再次消毒進(jìn)鏡，鏡下行1∶1消痔靈注射液內(nèi)痔注射，消毒后先注入3、7、11母痔核上及直腸黏膜下(1.5±0.5) cm，按先上后下、先小后大、上下錯(cuò)位(不注入同一橫斷面)原則注射內(nèi)痔，至內(nèi)痔飽滿均勻充盈、推藥有阻力、黏膜色澤變淺為度，伸入示指按壓注藥黏膜，使藥液均勻分布，二次補(bǔ)充注射，指壓后注射結(jié)束。雙手示指伸入肛內(nèi)，交叉擴(kuò)肛至4～5指，肛門松弛，合并肛瘺者無(wú)須擴(kuò)肛，止血鉗鉗夾7點(diǎn)(截石位)母痔內(nèi)痔核向外牽拉，鉗夾相對(duì)應(yīng)的外痔部分，做與肛門呈放射狀V型切口，向上分離至齒線，止血鉗鉗夾內(nèi)痔核及已剝離外痔部分，內(nèi)痔核較大者行7號(hào)絲線“8”字鉗下結(jié)扎，小者可直接結(jié)扎，距結(jié)扎線1～1.5 cm剪除痔組織，殘端送入肛內(nèi)，同法處理剩余混合痔。如合并肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大一次性處置，注意要點(diǎn)：①內(nèi)痔切除2/3即可，不需徹底，充血形成潰瘍則必須切除。②齒線處切口寬度<1.5 cm為宜。③外痔間曲張靜脈叢及纖維性外痔行皮瓣下潛行分離切除，較大切除困難者可在距齒狀線下0.5 cm處，施行橫行切開皮膚剝離切除，修剪皮瓣，對(duì)端縫合，4～5 d拆線。④肛管直腸環(huán)肥厚者可于肛門后位，松解外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，以防肛門狹窄及水腫。⑤外痔V型切口要夠長(zhǎng)，以達(dá)到充分引流及防止收口過(guò)早形成“鑰匙孔”。⑥修剪皮緣使V型切口齊整，痔組織剝離徹底，以減少或防止術(shù)后形成肉芽水腫，再次修剪，延長(zhǎng)愈合時(shí)間。

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)體位、麻醉、合并癥處理、術(shù)后治療、注意要點(diǎn)均同治療組。方法：伸入肛鏡，檢查內(nèi)痔數(shù)目、大小、分布及與外痔關(guān)系，決定切除數(shù)目，先行擴(kuò)肛。7點(diǎn)(截石位)混合痔，提外痔V型切開向上剝離至齒線，止血鉗夾提內(nèi)痔，彎止血鉗鉗夾外痔游離體及內(nèi)痔基底，較大內(nèi)痔用7號(hào)絲線“8”字縫扎，剪除組織距結(jié)扎線1～1.5 cm，同法處理混合痔。單純內(nèi)痔可行齒狀線上內(nèi)痔結(jié)扎，注意平面應(yīng)錯(cuò)位，留皮橋>0.5 cm，殘余外痔處理同治療組。

本研究中術(shù)者均由高年資醫(yī)師(主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名)擔(dān)任。

結(jié)果

1.觀察指標(biāo)：①平均住院時(shí)間。②出血(術(shù)后需要止血處理的出血)。③創(chuàng)緣水腫(術(shù)后住院期間需修剪處理的創(chuàng)緣)。④復(fù)發(fā)(術(shù)后1年痔核脫出，便血，肛周皮贅，肛門狹窄，大便變細(xì)，排便困難，肛門失禁，無(wú)感覺性排便)。

2.療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)變化。

3.結(jié)果

(1)平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及療效比較：兩組患者平均住院時(shí)間、創(chuàng)緣水腫、出血例數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組患者的治愈率分別為治療組97.6%，對(duì)照組97.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

(2)隨訪1年結(jié)果比較：從1年隨訪結(jié)果看，治療組術(shù)后脫出、便血、肛門、皮贅、肛門狹窄等均少于對(duì)照組(P<0.05)，提示治療組術(shù)后療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者隨訪1年結(jié)果比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討論

痔是肛門直腸疾患的多發(fā)病、常見病，在治療方法上有枯痔療法、內(nèi)痔注射療法、外剝內(nèi)扎手術(shù)療法、器械套扎法等多種療法，且均有確切療效、治愈率高的臨床效果。近年來(lái)逐漸形成外剝內(nèi)扎術(shù)[1]、外剝內(nèi)扎術(shù)加硬化劑注射等療法，外剝內(nèi)扎術(shù)加硬化劑注射又有痔基底注射或殘端注射等療法[2-5]，內(nèi)痔切除有全切除和部分切除。其理論依據(jù)主要有：①治療的目的是消除癥狀和體征。②肛墊學(xué)說(shuō)。肛墊，是指齒線上方1.5 cm的直腸區(qū)，呈環(huán)狀增厚，是人體的正常結(jié)構(gòu)，痔是正常肛墊的病理性肥大和(或)下移[6]。③內(nèi)痔血管為動(dòng)靜脈直接交通支說(shuō)。④盡可能保留齒線及肛墊，保留肛門的正常功能。⑤肛管上皮自身修復(fù)功能很強(qiáng)[7]。⑥硬化劑消痔靈注射液具有固脫收斂、內(nèi)痔硬化萎縮、肛墊上提之功效。

本研究中，治療組采用1∶1消痔靈內(nèi)痔注射后，再行部分切除，一方面利用消痔靈具有上提肛墊的作用，但其幅度有限，較大脫出的內(nèi)痔加行部分切除即可達(dá)到治療目的，相對(duì)減少肛管和齒線的切除量，達(dá)到消除出血和脫出的癥狀，盡可能保留齒線和肛墊；另一方面利用消痔靈注射后局部形成無(wú)菌性炎纖維化血管網(wǎng)，降低了術(shù)后出血的發(fā)生率。通過(guò)擴(kuò)肛，降低肛管內(nèi)壓，改善血循環(huán)和肛墊上提，使部分早期齒線下曲張靜脈免于剝除，使肛緣切口創(chuàng)傷減少，愈合時(shí)間縮短。對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，為了達(dá)到治療目的，則內(nèi)外痔切除必須徹底，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)出血和形成皮贅，這樣肛管黏膜切除范圍和肛緣切口創(chuàng)傷均較治療組加大，使愈合時(shí)間延長(zhǎng)，特別是術(shù)后大出血潛在危險(xiǎn)加大。本研究中，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生5例大出血，均經(jīng)再次手術(shù)止血，其中1例因出血量較大，經(jīng)輸注濃縮紅細(xì)胞糾正了休克和貧血。因此，消痔靈注射加外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔是一種安全有效且易掌握的術(shù)式。

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2016-06-14)